萬錦波,錢一言,王羽立,肖 娜,卞一峰,杜一飛

頸淋巴結(jié)清掃術(shù)(neck dissection,ND)是預(yù)防和治療口腔惡性腫瘤頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的有效手段。對早期的口腔惡性腫瘤患者,多數(shù)會同期行選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)(selective neck dissection,SND)[1-2]。SND的常規(guī)入路是下頜下入路,即采用距離下頜下緣2.0 cm,起于頦下、平行于下頜下緣、止于耳后的切口,手術(shù)視野清晰但影響美觀。隨著外科手術(shù)微創(chuàng)美學(xué)的概念深入人心,眾多學(xué)者在內(nèi)鏡或手術(shù)機(jī)器人輔助下,利用較短或隱蔽切口完成SND,但因操作的復(fù)雜性以及頸部窄而深的解剖結(jié)構(gòu),臨床應(yīng)用受到一定限制[3-5]。

頸紋是頸部正常的皮紋結(jié)構(gòu),文獻(xiàn)報道利用頸部正中第二頸紋入路行甲狀腺癌切除術(shù)和中央氣管旁淋巴結(jié)清掃術(shù),瘢痕隱蔽美觀[6]。利用頸紋入路行口腔惡性腫瘤的SND,目前尚未見報道。江蘇省口腔醫(yī)院頜面外科自2020年12月開始探索經(jīng)頸紋入路行SND的安全性和有效性,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科2020年12月至2022年3月收治的22例早期口腔惡性腫瘤患者,納入標(biāo)準(zhǔn):病理診斷為口腔惡性腫瘤,需同期行選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù);臨床及影像學(xué)檢查不支持頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;頸部無手術(shù)病史,無外傷瘢痕。按照頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的手術(shù)入路分為側(cè)方頸紋入路和下頜下入路兩組。該研究通過南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院倫理審查(PJ2020-137-001),入組患者均被告知手術(shù)風(fēng)險并獲得書面同意。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方式 所有患者均在全麻下完成原發(fā)灶的擴(kuò)大切除,確保邊緣病理學(xué)陰性。根據(jù)病理類型行同側(cè)選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù),清掃范圍為Ⅰ～Ⅴ區(qū)部分或全部。側(cè)方頸紋入路選擇同側(cè)頸上部頸紋,切口位置選擇在下頜角前方,長度約5.0 cm,切開皮膚及頸闊肌,沿頸闊肌深層潛行分離,向前至頦下,向后至胸鎖乳突肌后緣,上方至下頜骨下緣,下方至肩胛舌骨肌和頸內(nèi)靜脈交叉處,利用深部拉鉤牽引,逐步清掃Ⅰ～Ⅴ區(qū),保留頸內(nèi)靜脈,避免損傷面神經(jīng)下頜緣支,保留副神經(jīng)和耳大神經(jīng)(圖1)。頸橫紋切口距離Ⅰ區(qū)較遠(yuǎn),尤其是頦下區(qū)(ⅠA區(qū)),術(shù)中需要充分分離,同時借助深部拉鉤及手術(shù)頭燈輔助,可以完成清掃。下頜下入路采用距離下頜下緣2.0 cm,起于頦下、平行于下頜下緣、止于耳后的切口。

A:面神經(jīng)下頜緣支;B:舌神經(jīng)及下頜下腺導(dǎo)管;C:副神經(jīng)和頸內(nèi)靜脈;D:頸部切口及負(fù)壓引流;E:頸淋巴結(jié)清掃物;F:淋巴結(jié)分離。

1.2.2 手術(shù)情況及術(shù)后肩功能及頸部美觀評價 收集兩組患者手術(shù)時間、出血量、淋巴結(jié)數(shù)目、術(shù)后引流量等手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)。術(shù)后6個月,對下唇運(yùn)動、肩部功能等情況進(jìn)行檢查。肩功能評價標(biāo)準(zhǔn)參照溫玉明等研究[7],具體分級標(biāo)準(zhǔn)如下:重度,肩部及上臂嚴(yán)重疼痛,影響睡眠,患側(cè)肩下垂及上肢側(cè)平舉與軀干中線夾角<60°;中度,肩部及上臂有明顯疼痛,但不影響睡眠,患側(cè)上肢側(cè)平舉與軀干中線夾角60°～90°,但彎曲肘關(guān)節(jié)不易觸摸頂枕部;輕度:肩部及上臂無明顯疼痛,患側(cè)上肢側(cè)平舉與軀干中線夾角>90°,但觸摸頂枕部有一定困難。頸部外觀評估采用華盛頓大學(xué)生活質(zhì)量量表(the University of Washington Quality of Life Questionnaire,UW-QOL),評分方法如下:無改變,100分;輕度改變,75分;雖改變,但不影響社交,50分;明顯改變,并影響社交,25分;因?yàn)闅荻鵁o法與他人相處,0分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床資料

兩組患者臨床資料見表1。兩組患者在年齡、性別、病灶范圍、頸清掃范圍、病理診斷、BMI和ASA分級無明顯差別。

表1 兩種入路的患者臨床資料比較

2.2 兩組患者手術(shù)情況、肩功能及頸部美觀比較

兩組患者術(shù)后6個月頸部外觀見圖2。側(cè)方頸上部頸紋數(shù)目和部位因人而異,可有1條(圖2A)、2條(圖2B)或3條(圖2C)。兩組手術(shù)情況,肩功能及頸部美觀評分見表2。兩組患者在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、負(fù)壓引流量、淋巴結(jié)數(shù)目、淋巴結(jié)分期和肩功能評分沒有統(tǒng)計學(xué)差異;側(cè)方頸紋入路頸部外觀評分高于下頜下入路,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩種入路的手術(shù)情況比較

A:頸上部1條頸紋;B:頸上部2條頸紋;C:頸上部3條頸紋;D:常規(guī)下頜下入路。

3 討 論

口腔癌患者同期行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)不僅可以預(yù)防頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,而且能夠篩選出隱匿性頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例,提高總體生存率[1,8-9]。對于早期口腔癌患者而言,選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù),如肩胛舌骨上頸淋巴結(jié)清掃術(shù),已基本取代根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù),副神經(jīng)、耳大神經(jīng)都趨于保留,預(yù)防術(shù)后肩綜合征和耳垂區(qū)麻木,即便對于淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移的病例也只需要術(shù)后補(bǔ)充放療即可[7-8,10]。近年來,隨著微創(chuàng)美學(xué)的要求逐步提高,利用隱蔽或頸部小切口完成頸淋巴結(jié)清掃術(shù)成為提升術(shù)后頸部美觀的新思路,但多需要內(nèi)鏡技術(shù)或者手術(shù)機(jī)器人輔助[3-5,11]。文獻(xiàn)報道利用頸部橫向皮膚皺褶隱藏手術(shù)瘢痕可以提高頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的頸部美觀,但手術(shù)切口需延伸接近甚至越過頸部正中[12]。研究表明利用頸部正中第二頸橫紋行甲狀腺切除及中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)清掃術(shù),較傳統(tǒng)低領(lǐng)口組相比,瘢痕小且不適感低[6]。受此啟示,本研究嘗試選擇側(cè)方頸上部的頸紋行選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù),術(shù)后瘢痕隱蔽,頸部美觀評分明顯高于常規(guī)下頜下入路組,頸部的美觀得到提升,有助于減輕患者的心理負(fù)擔(dān),提高生活質(zhì)量[13]。

頸淋巴結(jié)清掃的手術(shù)入路與原發(fā)病灶的部位密切相關(guān)。對于咽部和舌根部的惡性腫瘤,頸淋巴結(jié)清掃的重點(diǎn)在Ⅱ～Ⅴ區(qū),切口設(shè)計偏頸后部,如改良面部除皺切口入路(耳后切口)。2012年開始,Koh等首次報道在手術(shù)機(jī)器人的輔助下,通過該入路完成舌癌(Ⅰ～Ⅲ區(qū))和喉癌(Ⅱ～Ⅴ區(qū))的頸淋巴結(jié)清掃[4],目前該手術(shù)入路已成為手術(shù)機(jī)器人輔助頸淋巴結(jié)清掃的常用入路。對于多數(shù)口腔癌而言,傳統(tǒng)的切口設(shè)計需延伸接近甚至越過頸部正中,其目的是更好地暴露Ⅰ區(qū)和Ⅱ區(qū)。在內(nèi)鏡輔助下,利用下頜下小切口(長度為3～5 cm)可以完成早期口腔癌(Ⅰ～Ⅲ區(qū))和甲狀腺癌(Ⅱ～Ⅵ區(qū))的同期選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù),術(shù)后頸部美觀效果出色[14-16]。無論是內(nèi)鏡還是手術(shù)機(jī)器人技術(shù),都需要額外的培訓(xùn)和練習(xí),且設(shè)備價格昂貴[17-18]。本研究選擇側(cè)方頸紋入路進(jìn)行頸淋巴結(jié)清掃術(shù),切口長度在5.0 cm左右,手術(shù)切口選擇在頸動脈三角區(qū)域,僅頦下和Ⅴ區(qū)需要深部拉鉤的輔助,對于早期口腔癌的患者而言,具有一定的臨床推廣價值。文獻(xiàn)報道頸部皮膚在頸闊肌深面分離后具有一定的活動度,Ⅰ～Ⅴ區(qū)均可在直視下完成清掃,無需內(nèi)鏡輔助[19],但由于手術(shù)空間的限制,需要手術(shù)醫(yī)師熟悉頸深部解剖,對頸淋巴結(jié)清掃操作具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),同時應(yīng)避免選擇肥胖患者。

淋巴結(jié)清掃數(shù)目是評價頸淋巴結(jié)清掃安全性的重要指標(biāo)之一[20]。Liang等[14]在內(nèi)鏡輔助下完成早期頭頸腫瘤的同期選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù),清掃范圍Ⅰ～Ⅲ區(qū)(口腔癌)、Ⅱ～Ⅵ區(qū)(口咽、下咽和喉癌),淋巴結(jié)清掃數(shù)目為(19.1±4.1)個。Fan等[15]選擇相同的手術(shù)入路對早期口腔癌患者行選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù),清掃范圍Ⅰ～Ⅲ區(qū),淋巴結(jié)清掃數(shù)目(20.09±3.54)個。本研究經(jīng)側(cè)方頸紋入路組,清掃范圍Ⅰ～Ⅴ區(qū),淋巴結(jié)清掃數(shù)目(17.88±6.45)個,與常規(guī)下頜下入路無明顯差異,手術(shù)數(shù)據(jù)與內(nèi)鏡輔助頸淋巴結(jié)清掃相似,效果可靠。

頸橫紋是甲狀腺手術(shù)及中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)清掃的常規(guī)入路,利用側(cè)方頸紋入路行頸淋巴結(jié)清掃,目前尚未見報道。一側(cè)頸上部的皺紋數(shù)目因人而異,通常有1～3條明顯的頸紋紋理(圖2A～C)。除只有1條頸紋外,多數(shù)情況下我們選擇第二條頸紋,主要是鑒于以下考慮:第一,避免距離下頜下緣太近,容易損傷面神經(jīng)下頜緣支;第二,雖然多數(shù)口腔癌的頸淋巴轉(zhuǎn)移集中在Ⅰ～Ⅲ區(qū),但考慮到Ⅳ和Ⅴ區(qū)清掃范圍,第二條頸紋更容易暴露至頸內(nèi)靜脈下端和副神經(jīng)區(qū)域,該區(qū)域位于頸側(cè)深面且血管神經(jīng)豐富,操作不當(dāng)容易損傷。本研究經(jīng)側(cè)方頸紋入路組術(shù)中手術(shù)時間、出血量、術(shù)后引流量等指標(biāo),與常規(guī)下頜下入路組無明顯差別;術(shù)后6個月肩功能評估兩組之間無明顯差別。這些結(jié)果表明,經(jīng)側(cè)方頸紋入路進(jìn)行選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)是安全可靠的。

本文為前期臨床研究,存在一些不足。本文入組病例均為早期口腔惡性腫瘤,對于頸部淋巴結(jié)可能轉(zhuǎn)移的病例不建議使用側(cè)方頸紋入路,但即便臨床及影像學(xué)檢查均未提示頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,也仍然存在陽性病例的比例,對于這部分患者應(yīng)密切隨訪[10,21]。其次,本研究入組病例數(shù)較少,且隨訪時間較短,無法比較生存率,但就短期觀察而言,側(cè)方經(jīng)頸紋入路行選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)安全可行且術(shù)后瘢痕隱蔽,具有一定的臨床推廣價值。