劉 訸，李月明，張 陽，徐寶華

（中日友好醫(yī)院 口腔醫(yī)學中心，北京 100029）

患者男，26歲，主訴上門牙間隙、下前牙“黑三角”。患者全身狀況良好，6 年吸煙史，每日約1 包煙，無家族遺傳史，無外傷史，無手術史。臨床檢查：顏面左右不對稱，側貌稍凸，上下頜骨位置基本正常，頦部稍顯發(fā)育不足（見圖1）?？谇恍l(wèi)生一般，牙齦齦緣稍紅腫，牙石（+），恒牙列，上下頜第三磨牙阻生。上下牙列中線基本一致，雙側磨牙關系中性，雙側尖牙關系中性，前牙覆牙合、覆蓋稍淺，11、21牙間有1mm 間隙，上唇系帶附著位置未見異常；下前牙輕度擁擠，牙齦較薄，根形明顯，齦乳頭退縮，鄰接點根方外展隙形成黑色三角形間隙。Bolton 比前牙比81.33%偏大，全牙比93.37%偏大。雙側顳下頜關節(jié)無明顯壓痛，開口度及開口型正常。X 線檢查：曲面斷層片示雙側髁狀突形狀未見異常，骨皮質連續(xù)，下頜骨體未見異常，11、21 牙間未見多生牙，18、28、38、48 牙阻生（見圖2）。頭顱側位片頭影測量示∠ANB 3.5°，SN-MP 37.6°，S-Go/N-Me 62.0，U1-NA 7.6mm，FMIA 60.0。診斷：安氏Ⅰ類錯牙合，骨性Ⅰ類，高角，垂直生長型，Bolton 比不調；18、28、38、48 牙阻生。矯治目標：（1）協(xié)調Bolton 比改善前牙關系，關閉上前牙間隙，排齊下前牙，減小下前牙三角間隙。（2）維持上下牙列中線不變，維持磨牙和尖牙關系不變。治療設計：使用無托槽隱形矯治器來實現矯治目標。（1）42 牙遠中至32牙遠中各鄰面間隙各行0.5mm 鄰面去釉，協(xié)調上下牙列Bolton 比，同時通過鄰面去釉修整鄰面外形齦向移動下前牙鄰接點，關閉下前牙去釉間隙過程中減小下前牙三角間隙；上前牙通過減小唇傾度的方式關閉間隙。（2）終末位咬合接觸設計成后牙重接觸、前牙無接觸來對抗無托槽隱形矯治器的后牙牙合墊效應防止后牙開牙合。（3）治療全程牙周隨診，同時建議患者戒煙。

圖1 患者治療前后面相對比

圖2 患者治療前后曲面斷層片對比

治療步驟：治療全程囑患者戒煙，牙周潔治后采集患者曲面斷層片、頭顱側位片、面相照、口內照及口內掃描模型后連同矯治設計提交給隱適美（Invisalign，美國Align Technology 公司）進行排牙和分步設計，共20 副矯治器。治療開始前拔除患者18、28、38、48 牙。臨床收到生產加工好的矯治器后，利用附件模板粘接附件，在開始戴第1副矯治器之前行下前牙全部鄰面去釉，修整鄰面外形，打磨拋光鄰面并涂氟。隨后發(fā)給患者第1、2 副矯治器，14d更換1 次矯治器，4 周后復診檢查附件脫落情況、矯治器摘戴動作以及矯治器貼合情況。確認患者能夠按要求佩戴矯治器后，發(fā)給患者后續(xù)全部矯治器，繼續(xù)每14d更換1次矯治器，期間每2～3 個月復診1 次，檢查牙周狀況、牙齒移動情況以及矯治器貼合情況。佩戴完全部20 副矯治器后，經檢查已達到預定的矯治目標，磨除附件，拋光牙面，采集曲面斷層片，頭顱側位片以及面相照、口內照，取口內模型制作保持器。治療全程的資料采集、矯治方案、以及治療開始和結束均經過患者知情同意。

矯治結果：上下牙列排齊，上前牙間隙已關閉，下前牙鄰面三角間隙消失，前牙覆牙合覆蓋關系正常，上下牙列中線齊，雙側磨牙關系中性，尖牙關系中性，后牙咬合密實。側貌無明顯變化，頦部與治療前相比稍顯突出（圖1）。治療前后曲面斷層片見圖2。治療前后口內對比見圖3、4（封底），頭側對比見圖5（封底）。

圖3 患者治療前口內照

圖4 患者治療后口內照

圖5 患者治療前后的側位片重疊圖

討論

該患者前來就診的主要原因是下前牙的“黑三角”影響美觀?；颊邽槌赡耆耍泄ぷ鞒霾钚枨?，治療意愿強烈配合度好?；颊哌x擇使用無托槽隱形矯治器進行矯治，該矯治器具有外形美觀，舒適不刮嘴的優(yōu)點。所謂“黑三角”，即齦乳頭缺損（gingival papillae defect），又稱開放性齦外展隙（open gingval embrasure），是指兩相鄰牙間的齦方外展隙，無法被齦乳頭填滿的現象。其發(fā)生率較高，影響美觀，造成食物嵌塞菌斑堆積，并影響牙周健康。目前研究發(fā)現，以下原因會影響齦乳頭缺損的程度。（1）牙冠形態(tài)。許多文獻報道了當中切牙牙冠形態(tài)窄長，接觸區(qū)較短甚至點接觸時，通常其牙齦表現為薄型，牙齦表面根形明顯，齦緣呈現扇貝狀，其唇側牙槽骨較薄，而中切牙牙冠較寬，且接觸區(qū)較長，其牙齦表現為厚型，根形相對不明顯，齦緣較平坦，牙槽骨也相應較厚[1]。上頜中切牙牙冠形態(tài)可分為牙冠形態(tài)窄長者三角型、牙冠形態(tài)較短者正方型，卵圓型則介于兩者之間。齦乳頭需要填充鄰牙外展隙，所需平均齦乳頭高度為三角形＞卵圓形＞正方形[2]?？梢?，當中切牙牙冠為三角型時，齦外展隙的高度更大，而牙齦卻更菲薄，更難以填滿該外展隙。牙冠長/寬比越大，形態(tài)越趨于長而狹窄，齦乳頭退縮的發(fā)生率及嚴重程度顯著增加[3，4]。（2）牙齦生物型。牙齦生物型分為厚齦型和薄齦型。有報道菲薄的牙齦更易發(fā)生牙齦退縮[4]。Maroso 等對牙周健康成人（18～35歲）的牙齦厚度與牙齦退縮進行橫斷面研究發(fā)現，牙齦厚度與牙齦退縮呈負相關（P=0.02），意味著牙齦越薄，牙齦退縮的發(fā)生率及嚴重程度越高[5]。厚齦型齦乳頭較短而寬，薄齦型具有細長齦乳頭。厚齦型牙齦有更豐富角化組織，血液供應更為充足，有助于抵抗外界物理創(chuàng)傷及菌斑引起的炎癥反應，齦乳頭退縮的風險相對薄齦型齦乳頭更低[6]。（3）牙齒排列因素。牙根發(fā)散角度影響牙冠方鄰接點或面的位置及長度。Kurth 等發(fā)現天然牙正常的牙根發(fā)散角度為3.65°，每增加1°，齦乳頭退縮的發(fā)生率增加14%～21%[7]。牙根近中傾斜，牙冠即外展，無接觸點，出現牙間散隙。牙根平行度越差，鄰面接觸區(qū)就越短，且越靠近冠方，因此增加了鄰面外展隙齦乳頭充填不足的可能性[8]。（4）鄰接觸點到牙槽嵴頂的距離同樣是影響前牙美學區(qū)齦乳頭缺損的重要因素。研究發(fā)現，當該距離≤5mm時，通常不會出現齦乳頭缺損，而當該距離＞6mm時齦乳頭缺損開始出現[9]。

因此對于主訴減輕前牙齦乳頭缺損，要求改善前牙美觀的正畸患者，我們主要從修整前牙鄰面形態(tài)、向齦方改變鄰面接觸點位置以及調整牙根平行度等方面來改善其“黑三角”。在治療前我們首先應控制菌斑，重視鄰間清潔方式，減少菌斑滯留，去除菌斑引起的炎癥反應。此外，若三角間隙過大，單純正畸方法難以解決，可以配合修復樹脂或貼面修復的方法來改善齦乳頭缺損造成的美觀問題。