潘瑞肖,季思維,金艷,孫濱,于洪洋（.北京市朝陽區(qū)東湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,北京 0002;2.北京市朝陽區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,北京 00020;.中國中醫(yī)科學(xué)院中藥資源中心,北京 00070;.北京市朝陽區(qū)高碑店社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,北京 002;.北京市朝陽區(qū)勁松社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,北京 0002）

中醫(yī)藥獨(dú)特的優(yōu)勢促進(jìn)了中藥飲片的廣泛應(yīng)用，中藥飲片在某中心的使用量呈逐年增加的趨勢，中藥飲片處方質(zhì)量的安全性越來越得到臨床醫(yī)師及患者的關(guān)注。提高社區(qū)處方質(zhì)量，保證居民合理用藥迫在眉睫。加強(qiáng)中藥飲片處方前置審核與處方回顧性點(diǎn)評是提高中藥飲片處方質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，規(guī)范飲片處方的臨床應(yīng)用，降低不合理處方，對社區(qū)居民的安全用藥有著重要的意義。

1 資料與方法

1.1資料來源 選取某中心2023年1月-12月所有中藥飲片處方，每個(gè)月隨機(jī)抽樣100張，共計(jì)1200張。所抽取的中藥飲片處方覆蓋某中心中醫(yī)科及針灸科各級中醫(yī)師，因此樣本具有代表性。

1.2點(diǎn)評方法 根據(jù)《處方管理辦法》[1]《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》[2]《中藥處方格式及書寫規(guī)范》[3]和《北京市中醫(yī)藥“改善服務(wù)、提升質(zhì)量、控制費(fèi)用”三聯(lián)動行動方案》（京中醫(yī)政字〔2019〕180號）等有關(guān)中藥飲片處方的相關(guān)法律法規(guī)要求，參照朝陽區(qū)質(zhì)量責(zé)任師團(tuán)隊(duì)經(jīng)前期文獻(xiàn)回顧分析及收集相關(guān)專家意見、建議的基礎(chǔ)上，建立中藥飲片點(diǎn)評內(nèi)容，將不合理處方分為不規(guī)范、不適宜及超常處方三類，共21項(xiàng)點(diǎn)評內(nèi)容，并制定了相應(yīng)的點(diǎn)評細(xì)則[4]。（1）不規(guī)范處方包括：①處方的前記、正文和后記內(nèi)容不全，處方書寫不規(guī)范或字跡不清；②新生兒及嬰幼兒處方未寫明日齡、月齡；③醫(yī)師的簽名、簽章不規(guī)范或與留樣不一致；④處方?jīng)]有使用中藥飲片規(guī)范名稱（包含生品及炮制品種）；⑤中藥飲片的劑量、劑數(shù)、規(guī)格和單位等書寫不規(guī)范或不清楚；⑥用法或用量有使用“遵醫(yī)囑”和“自用”等含糊不清字句；⑦修改處方?jīng)]有再次簽名且未注明修改日期；⑧開具處方無中醫(yī)證型或中醫(yī)證型書寫不規(guī)范、不全面；⑨未按有關(guān)要求注明藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求且無再次簽字、蓋章（包含腳注遺漏、標(biāo)注錯(cuò)誤）；⑩無特殊情況下，門診處方超過七日用量，急診處方超過三日用量（慢性病、老年病或特殊情況下需適當(dāng)延長處方用量未注明原因）；?按照毒麻藥品管理的中藥飲片，使用時(shí)未嚴(yán)格遵守相關(guān)法律、法規(guī)等規(guī)定；?中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或者排列不整齊；?其他不規(guī)范情況。（2）不適宜處方包括：①處方功能主治與診斷證型不符；②開具的藥品不適宜；③用法不適宜且沒有再次簽名、蓋章；④用量不適宜且沒有再次簽名、蓋章；⑤聯(lián)合用藥不適宜且沒有再次簽名、蓋章；⑥重復(fù)給藥。（3）超常處方包括：①無辨證用藥；②無正當(dāng)合理理由開具高價(jià)處方[5]。

基于上述點(diǎn)評細(xì)則，對某中心1200張中藥飲片處方進(jìn)行點(diǎn)評，利用Excel軟件對點(diǎn)評結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析不合理處方問題分布情況、中藥飲片處方的主要證型分布以及中藥飲片總體使用情況（單張?zhí)幏剿幬稊?shù)、單張?zhí)幏絼?shù)）。

2 結(jié)果

1200張中藥飲片處方中不合理處方160張，處方不合理率為13.33%。其中不規(guī)范處方139張（占不合理處方的86.88%）；用藥不適宜處方26張（占不合理處方的16.25%）。

2.1處方點(diǎn)評基本情況 抽取的1200張中藥飲片處方，不合理處方160張（占13.33%），共189條不合理問題（包含同一張?zhí)幏酱嬖?條及以上不合理問題的情況），見表1。

表1 某中心1200張中藥飲片處方點(diǎn)評結(jié)果

2.2不合理處方問題類型分布情況 189條中藥飲片處方不合理問題中，不規(guī)范處方問題163條（占86.24%）、不適宜處方問題26條（占13.76%），見表2。

表2 不合理處方問題類型分布情況

2.3中藥飲片總體使用情況

2.3.1單張?zhí)幏剿幬稊?shù) 12個(gè)月1200張中藥飲片處方中，單張?zhí)幏街兴幬稊?shù)最小為2味，最大為28味，平均14.33味，平均藥味數(shù)符合《北京中醫(yī)藥“改善服務(wù)、提升質(zhì)量、控制費(fèi)用”三聯(lián)動行動方案》中提出的標(biāo)準(zhǔn)，即原則上單劑藥味數(shù)不超過16味，單張?zhí)幏剿幬稊?shù)分布見表3。

表3 某中心1200張中藥飲片處方中單張?zhí)幏剿幬稊?shù)分布

2.3.2單張?zhí)幏絼?shù) 1200張中藥飲片處方中，平均劑數(shù)7.71，單張?zhí)幏阶钚?shù)為1劑，最大劑數(shù)為14劑，單張?zhí)幏絼?shù)分布見表4。

表4 某中心1200張中藥飲片處方中單張?zhí)幏絼?shù)分布

2.3.3處方中單劑金額分布 抽取的1200張中藥飲片處方，劑均金額最低為34.59元/劑，劑均金額最高為73.36元/劑，其中1月、2月和3月劑均費(fèi)用符合《北京市中醫(yī)藥“改善服務(wù)、提升質(zhì)量、控制費(fèi)用”三聯(lián)動行動方案》（京中醫(yī)政字〔2019〕180號）的要求，同比增長小于等于10%，處方單劑金額分布見表5。

表5 某中心2022年和2023年處方單劑金額對比分布

2.4中藥飲片處方的主要中醫(yī)證型分布 根據(jù)臨床診斷的中醫(yī)辨證處方數(shù)進(jìn)行排序，1200張中藥飲片處方數(shù)中，處方數(shù)排序居前十位的證型包括氣虛血瘀證、肝郁脾虛證、肝胃不和證、脾胃不和證等，其中臨床診斷為心脾兩虛證的不合理處方率最高，為20.69%，診斷為肝胃不和證不合理處方數(shù)占總不合理處方的比例最高，為6.25%，見表6。

表6 某中心1200張中藥飲片處方的主要中醫(yī)證型分布

2.5常用有小毒及有毒中藥超劑量使用情況 依據(jù)《中華人民共和國藥典：一部》（2020年版）（以下簡稱《藥典》），本次隨機(jī)抽取處方中有毒中藥飲片共涉及10種，其中使用頻次最高的為炒苦杏仁，占不合理處方數(shù)的比例為3.75%，常用有小毒及有毒中藥超劑量使用情況見表7。

表7 常用有小毒及有毒中藥超劑量使用情況

3 討論

通過本次1200張中藥飲片處方點(diǎn)評，點(diǎn)評出不合理處方數(shù)160張，處方不合理率為13.33%。其中包含不規(guī)范處方139張（占不合理處方的86.88%）、不適宜處方26張（占不合理處方的16.25%）。主要體現(xiàn)在開具的處方未寫中醫(yī)證型、腳注遺漏、無特殊情況需適當(dāng)延長處方用量未注明原因、有毒飲片超量及聯(lián)合用藥不適宜且未再次簽名蓋章。具體分析如下。

3.1不規(guī)范處方問題分析

3.1.1開具處方未寫中醫(yī)證型：本次點(diǎn)評中，有9張中藥飲片處方存在缺少中醫(yī)證型診斷。例如：1例73歲女性患者，臨床診斷為慢性胃炎、骨質(zhì)疏松和維生素D缺乏，給予醋北柴胡、酒白芍、當(dāng)歸、炮姜、炙甘草、醋香附、鹽杜仲、續(xù)斷片、麩炒白術(shù)、茯苓、薄荷和白茅根處方7劑水煎服。慢性胃炎屬于中醫(yī)“胃痞”“胃脘痛”“呃逆”及“積滯”等范疇。其根本原因是脾虛，脾胃虧虛則運(yùn)化功能失常，便會出現(xiàn)脾不升清、胃不降濁的病理狀態(tài)[6]，中醫(yī)臨床診斷多為脾虛證、脾胃不和證、肝胃不和證等證型。由于一種疾病可能由不同證型引起，其所用治療方劑也不同，醫(yī)師在辨病的同時(shí)更要辨證，以便治療更有針對性。因此，開具中藥飲片處方必須寫明所辨證型，這是中醫(yī)辨證論治治療原則所決定的，也可為藥師審核處方的合理性提供關(guān)鍵依據(jù)，以便于藥師指導(dǎo)患者合理使用中藥，減少不良反應(yīng)的發(fā)生[7]。

3.1.2未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求且未簽字蓋章（包括腳注遺漏和標(biāo)注錯(cuò)誤）：本次點(diǎn)評發(fā)現(xiàn)有88張中藥飲片處方存在腳注不規(guī)范問題，也是造成本次處方點(diǎn)評不合理率偏高的主要原因之一，主要有附片、珍珠母、生石膏和龍骨等未標(biāo)注“先煎”，豆蔻、砂仁和薄荷等未標(biāo)注“后下”，滑石粉和葶藶子未標(biāo)注“包煎”等，三七粉未標(biāo)注“沖服”等。中藥處方腳注，一方面可以使復(fù)方中的單味藥充分發(fā)揮藥效，另一方面可避免不良反應(yīng)的發(fā)生，因此受到歷代醫(yī)家重視，如經(jīng)典醫(yī)籍《傷寒論》中近60%的用藥具有腳注，其所載大承氣湯、小承氣湯和調(diào)胃承氣湯中的大黃“后下”或“同煎”可影響方劑治療陽明病輕重的不同，可見腳注對于臨床治療的重要影響[8]。

3.1.3無特殊情況下，門診處方超過七日用量，急診處方超過三日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由[5]：本次點(diǎn)評中，66張中藥飲片處方存在延長處方用量未注明理由情況。例如，1例67歲女性患者，處方診斷為肺風(fēng)痰喘（肺腎兩虛證），開具黃芪、紅景天、蘆根、炙甘草、黨參片和蜜麻黃等中藥飲片處方14劑水煎服?！短幏焦芾磙k法》規(guī)定，處方一般不得超過七日用量。同時(shí)，中醫(yī)歷來重視中病即止的治療原則，如《傷寒論》桂枝湯中有“汗出病差，不必盡劑”的記載。因此，應(yīng)根據(jù)病情變化靈活調(diào)整處方，無特殊原因不開具長用量處方[9]。

上述中醫(yī)診斷無辨證、處方腳注遺漏以及處方療程問題，可在醫(yī)院信息系統(tǒng)中設(shè)置相應(yīng)規(guī)則或提示信息，缺失相應(yīng)內(nèi)容時(shí)醫(yī)師無法完成處方保存，從而提高處方規(guī)范性[5]。

3.2不適宜處方問題分析

3.2.1常用小毒及有毒飲片超量使用情況：本次點(diǎn)評中，有21張中藥飲片處方存在小毒及毒性中藥超劑量使用情況?？嘈尤首鳛槌Ｓ弥兴庯嬈?，其處方用量為12-15g，也超出《藥典》規(guī)定常用量上限（10g）的20%-50%，這無疑增加了毒副作用發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。苦杏仁的主要成分氫氰酸既是有效成分，也是毒性成分，超劑量使用會對中樞神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道造成傷害[10]。有文獻(xiàn)[11]報(bào)道，以苦杏仁為主要成分的復(fù)方制劑可引起過敏反應(yīng)。毒性中藥飲片用量一般根據(jù)大夫用藥習(xí)慣和特點(diǎn)開具，但是超過《藥典》的用量范圍必須由大夫認(rèn)可和簽字，以保證臨床的安全和有效。

3.2.2聯(lián)合用藥不適宜且未再次簽名蓋章：本次點(diǎn)評中審核出5張聯(lián)合用藥不適宜處方，存在配伍禁忌（十八反和十九畏）且醫(yī)師并未簽字確認(rèn)。例如，附片與法半夏開具在同一處方中醫(yī)師并未對其簽字確認(rèn)，又如丁香與郁金開具同一處方中醫(yī)師也未簽字確認(rèn)。十八反、十九畏屬于中藥配伍禁忌范疇，長期作為中藥飲片處方點(diǎn)評合理性的評價(jià)依據(jù)。但是，從歷史源流、內(nèi)容范疇、現(xiàn)代研究、臨床應(yīng)用和古今學(xué)術(shù)觀點(diǎn)來看，爭議不斷[12]。雖然十八反、十九畏配伍禁忌已經(jīng)寫入教材和藥典，但其局限性也十分明顯：例如，存在哲學(xué)演繹和盲目曲解、歷代選藥非絕對禁忌等，尤其是煮水共煎增毒的可能機(jī)理，使得十八反、十九畏配伍禁忌并不完全適用于中成藥之間的聯(lián)用[13]。

3.3中藥飲片使用情況分析 本次點(diǎn)評某中心的1200張中藥飲片處方中，單張?zhí)幏剿幬稊?shù)平均為14.33味，單張?zhí)幏絼?shù)平均為7.71劑，單劑金額平均為59.97元。從表6可以看出中藥飲片處方治療病種多為具有中醫(yī)優(yōu)勢的常見病種，符合國家醫(yī)改三級診療模式的要求。其中，對于診斷為心脾兩虛證的處方，建議在后續(xù)工作中著重關(guān)注[5]。本研究中，基于各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對于處方金額、藥味數(shù)的限制規(guī)定不一，因此未進(jìn)行超常處方點(diǎn)評，可探索建立區(qū)域化中藥飲片處方超常點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用本次統(tǒng)計(jì)分析的結(jié)果并結(jié)合相關(guān)研究成果（如處方劑量）對不同病種的處方劑量、金額和藥味數(shù)做出規(guī)定，減少大處方的出現(xiàn)[14]。

綜上所述，通過本次處方點(diǎn)評研究，某中心處方合格率為86.67%，有待進(jìn)一步提高。對于點(diǎn)評中發(fā)現(xiàn)的問題，結(jié)合朝陽區(qū)已建立的中藥飲片質(zhì)量責(zé)任師工作模式，應(yīng)加強(qiáng)藥師、醫(yī)師的專項(xiàng)培訓(xùn)，以提高專業(yè)技能與重視程度；完善處方系統(tǒng)維護(hù)，增加前置審核功能[5]，藥師認(rèn)真仔細(xì)審方，積極采取有效的措施，降低不合理處方發(fā)生率，指導(dǎo)醫(yī)師和患者合理用藥。