于芳 翟曉娜 張連英 劉弘揚(yáng)

老年人群活動(dòng)能力下降，且多伴有骨質(zhì)疏松，發(fā)生跌倒、碰撞等即可造成骨折，髖部損傷是高齡骨折的高發(fā)部位，一旦髖部骨折后將無(wú)法行走、翻身，患者生活質(zhì)量大幅下降，且常規(guī)保守性的治療方案療效不理想［1-2］。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在臨床上被廣泛認(rèn)可，能降低死亡率和致殘率，但老年患者機(jī)體耐受代償功能差，術(shù)后復(fù)雜多樣的因素作用下并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高［3］。故早期識(shí)別高齡患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，有助于掌握病情變化并及時(shí)調(diào)整治療策略。術(shù)后組織修復(fù)需大量消耗機(jī)體內(nèi)脂肪及蛋白質(zhì)，若患者營(yíng)養(yǎng)狀況欠佳則可能誘導(dǎo)并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者康復(fù)進(jìn)程［4-5］。老年人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（geriatric nutritional risk index，GNRI）是采用體質(zhì)量、身高和血清白蛋白水平3個(gè)客觀指標(biāo)準(zhǔn)確評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的簡(jiǎn)單工具［6］。本研究旨在探究GNRI對(duì)高齡患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的預(yù)測(cè)價(jià)值的分析，以期為減少并發(fā)癥的發(fā)生提供臨床研究依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性選取2020年1月至2022年2月在唐山市第二醫(yī)院行高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者271例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)及麻醉指征［7］；（2）初次行置換術(shù)患者；（3）年齡≥75歲；（4）患者知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有關(guān)節(jié)感染的患者；（2）伴有身體其他部位嚴(yán)重骨折需行手術(shù)者；（3）伴惡性腫瘤或長(zhǎng)期使用免疫抑制劑者；（4）中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；（5）需行急診手術(shù)或隨訪(fǎng)資料缺失者。本研究已通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批（審批號(hào)：2019-0165）。

1.2 研究方法

1.2.1 GNRI概念 GNRI=1.489×血清白蛋白（g/L）+41.7×（實(shí)際BMI/22 kg/㎡），以體質(zhì)量、血清白蛋白、身高3個(gè)指標(biāo)共同構(gòu)成，直立困難無(wú)法獲取身高的患者，則采用測(cè)量膝高估算身高；根據(jù)Bouillanne等［8］將患者的營(yíng)養(yǎng)狀況分為4個(gè)等級(jí)，GNRI＜82、82≤GNRI＜92、92≤GNRI≤98、GNRI＞98分別為重度營(yíng)養(yǎng)不良、中度營(yíng)養(yǎng)不良、輕度營(yíng)養(yǎng)不良、無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良。

1.2.2 樣本采集 入院24 h內(nèi)采用標(biāo)準(zhǔn)EDTA抗凝真空管空腹采集患者靜脈血10 mL，3 000轉(zhuǎn)/分離心10 min，分離血清待檢。

1.2.3 數(shù)據(jù)及資料采集 從醫(yī)院電子病例中收集患者的臨床基線(xiàn)資料，主要包括性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、患側(cè)及合并癥（高血壓、糖尿病、冠心病、呼吸系統(tǒng)）等；入院24 h內(nèi)評(píng)估患者骨折類(lèi)型，根據(jù)患者實(shí)際病況確定美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)、麻醉方式、手術(shù)術(shù)式及記錄手術(shù)指標(biāo)（術(shù)中是否輸血、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間）；使用光度法（高敏型ECL，武漢博士德生物有限公司）測(cè)定白蛋白水平；采用全自動(dòng)生化分析儀（山東博科生物產(chǎn)業(yè)有限公司，BK-200）檢測(cè)肌酐水平；自動(dòng)血液分析儀（DxH 800，Beckman，美國(guó)）測(cè)定白細(xì)胞等血液指標(biāo)。

1.2.4 結(jié)局統(tǒng)計(jì) 術(shù)后并發(fā)癥包括感染、脫位、神經(jīng)血管損傷、深部靜脈栓塞及肺栓塞等，以門(mén)診或電話(huà)等方式隨訪(fǎng)，記錄術(shù)后1個(gè)月內(nèi)患者并發(fā)癥發(fā)生情況，并將患者分為發(fā)生組（n=28）和未發(fā)生組（n=243）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 26.0分析數(shù)據(jù)資料，正態(tài)分布計(jì)量資料用x±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素分析采用logistic回歸分析法（逐步后退），矯正混雜因素后輸出結(jié)果描述為OR和95%CI；采用medcalc軟件繪制受試者工作特征曲線(xiàn)（receiver operating characteristic，ROC）以分析GNRI對(duì)高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥情況的預(yù)測(cè)效能，并以曲線(xiàn)下面積（area under the curve，AUC）表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 271例患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.33%（28/271）；發(fā)生組年齡、術(shù)中輸血例數(shù)占比、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及白細(xì)胞、肌酐、中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞均高于未發(fā)生組，GNRI、淋巴細(xì)胞、血紅蛋白水平低于未發(fā)生組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

表2 logistic回歸分析患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素

2.2 logistic回歸分析患者并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素以高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后1個(gè)月內(nèi)是否發(fā)生并發(fā)癥作為因變量（是=1，否=0），以發(fā)生組與未發(fā)生組存在差異的因素作為自變量［其中術(shù)中輸血（是=1，否=0）為二分類(lèi)變量，其余為連續(xù)變量（真實(shí)值）］，全部納入logistic回歸分析模型，結(jié)果顯示術(shù)中輸血、術(shù)中出血量高、GNRI低、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)及血紅蛋白水平低均為影響術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 GNRI對(duì)患者術(shù)后并發(fā)癥是否發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值ROC曲線(xiàn)分析，GNRI以95為最佳截?cái)帱c(diǎn)，發(fā)生組低于截?cái)帱c(diǎn)共23例，未發(fā)生組46例，判斷高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后1個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生的靈敏度、特異度和AUC（95%CI：0.824～0.978）分別為82.14%、81.07%和0.892。見(jiàn)圖1。

圖1 GNRI預(yù)測(cè)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的ROC曲線(xiàn)

3 討論

老年人骨骼中鈣質(zhì)流失嚴(yán)重，比青中年群體更常發(fā)生骨折且其恢復(fù)效果更差，其中髖部骨折在老齡骨折中占比達(dá)到7.3%，死亡率、致殘率高。既往研究報(bào)道，年齡是影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素，但是隨著現(xiàn)在手術(shù)技術(shù)手段和圍術(shù)期監(jiān)護(hù)質(zhì)量的提升，多數(shù)老齡患者手術(shù)耐受程度增加，年齡對(duì)手術(shù)預(yù)后的影響風(fēng)險(xiǎn)在逐漸縮小［9］。但是不可否認(rèn)，由于年齡的增長(zhǎng)機(jī)體功能衰減，免疫功能降低且合并基礎(chǔ)病增多，身體儲(chǔ)備功能低下，在骨折疼痛及手術(shù)應(yīng)激作用下，引發(fā)食欲不振、消化不良進(jìn)而免疫力降低，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加［10］。相關(guān)研究［11-12］已證實(shí)，GNRI與多種疾病的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生密切相關(guān)，適當(dāng)?shù)男g(shù)前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查可能有利于減少術(shù)后不良結(jié)局的發(fā)生。故探究GNRI在高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥的評(píng)估價(jià)值及對(duì)降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高術(shù)后轉(zhuǎn)歸具重要臨床意義。

本研究顯示，271例患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.33%。經(jīng)logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，GNRI低是影響患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。GNRI是將血清白蛋白水平作為內(nèi)臟蛋白質(zhì)組分和實(shí)際與理想體質(zhì)量的比值作為測(cè)定人體組分營(yíng)養(yǎng)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)，優(yōu)于單一參數(shù)，已被多數(shù)報(bào)道作為評(píng)定營(yíng)養(yǎng)不良的金標(biāo)準(zhǔn)［13］。此外GNRI還與炎癥反應(yīng)關(guān)系密切，當(dāng)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況較差時(shí)免疫系統(tǒng)的防御能力降低，免疫反應(yīng)受損，導(dǎo)致炎癥因子水平升高，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［14］。邱玥等［15］以老年肝癌患者為研究研究表明，GNRI升高，則患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)則隨之降低，說(shuō)明GNRI與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生關(guān)系緊密。除上述因素外，術(shù)中輸血、術(shù)中出血量高、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)及血紅蛋白水平低也是影響并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。術(shù)前血紅蛋白水平低患者耐受失血、休克的能力降低，抵抗力也下降術(shù)后易發(fā)生并發(fā)癥；術(shù)中失血多可致器官缺氧，影響正常組織功能，增加術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中異體輸血，因受體血液中白細(xì)胞及血小板不同，易產(chǎn)生輸血反應(yīng)，導(dǎo)致白細(xì)胞水平下降，免疫力降低，增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［16］；李軍等［17］研究顯示，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生與患者的年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中是否異體輸血有重要關(guān)系；Kubo等［18］研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)增加了傷口在空氣中的暴露時(shí)間，術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)增加。

本研究中通過(guò)ROC曲線(xiàn)分析，GNRI以95為最佳截?cái)帱c(diǎn)，發(fā)生組低于階段點(diǎn)共23例，未發(fā)生組46例，其靈敏度和特異度分別為82.14%、81.07%，AUC（95%CI）為0.892。說(shuō)明GNRI對(duì)高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后1個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生的有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。與本研究結(jié)果類(lèi)似，栗志磊等［19］進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性分析中顯示，以92為GNRI臨界點(diǎn)，低GNRI患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為26.0%高于高GNRI患者的15.3%；Sasaki等［20］研究證實(shí)，GNRI≥98的老年患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率小于GNRI＜98的患者，上述研究可以看出GNRI對(duì)患者外科術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測(cè)有一定潛力。

綜上所述，早期GNRI、術(shù)中輸血、出血量、術(shù)前血紅蛋白水平及手術(shù)時(shí)間均與高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)，并是其獨(dú)立影響因素，其中GNRI對(duì)高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后1個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生預(yù)測(cè)價(jià)值較高，臨床可通過(guò)GNRI對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估，及時(shí)實(shí)施合理有效的措施改善患者的臨床結(jié)局。