陳少偉 楊小杰 石杰 李文波 楊偉鐸 王扶卉 高秋明

1 病例資料

患者，女性，37歲，已婚，因“發(fā)現(xiàn)右足跟部包塊10余年”于2022年8月22日入院，患者10余年前無(wú)明顯誘因發(fā)現(xiàn)右足跟部綠豆樣大小的包塊，邊界清楚，無(wú)明顯疼痛，患者未予重視。7年前患者就診我院，彩超提示：右側(cè)足跟腱末端皮下探及0.5 cm×0.2 cm的無(wú)回聲區(qū)，壁薄，后壁回聲增強(qiáng)，考慮右足跟皮下囊腫。門(mén)診建議繼續(xù)觀察。患者自覺(jué)右足跟部包塊逐漸增大，觸之有明顯痛感，患者仍未重視?，F(xiàn)患者自覺(jué)右足跟腱部穿鞋時(shí)疼痛明顯，為求進(jìn)一步診治再次來(lái)我院就診，門(mén)診以“右足跟腱末端包塊性質(zhì)待定”收住我科。入院查體：體溫 36.5℃，心率75次/分， 呼吸頻率20次/分， 血壓125/80 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），NRS疼痛評(píng)分4分，全身淺表淋巴結(jié)未見(jiàn)腫大，近期體重未見(jiàn)明顯變化，心肺腹查體未見(jiàn)明顯異常。右足跟腱末端外側(cè)皮下可觸及大小約1.2 cm×1.2 cm×0.3 cm的包塊，質(zhì)軟，與周?chē)M織界限清楚，壓痛陽(yáng)性，右足踝主被動(dòng)活動(dòng)無(wú)受限，Thompson實(shí)驗(yàn)陰性，右下肢皮膚感覺(jué)未見(jiàn)明顯異常，足趾末梢血運(yùn)存在，足背動(dòng)脈可捫及。入院診斷：右足跟腱末端包塊性質(zhì)待定。完善輔助檢查，血常規(guī)：白細(xì)胞 4.3×109/L， 紅細(xì)胞 3.88×1012/L，血紅蛋白118g/L，血小板125×109/L；生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶27 IU/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶 20 IU/L，總蛋白 51.6 g/L，膽堿酯酶3735 U/L；血沉6 mm/h；尿常規(guī)、便常規(guī)未見(jiàn)明顯異常。淺表超聲：右足跟腱淺層皮下實(shí)性腫物，考慮平滑肌瘤，黃色素瘤不排除。MR踝關(guān)節(jié)平掃：右側(cè)跟腱下端后緣皮下軟組織內(nèi)異常信號(hào)影，考慮良性病變。心電圖、胸片、踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片及腹部彩超未見(jiàn)明顯異常。完善術(shù)前檢驗(yàn)檢查后，患者于8月24日在腰麻下行右足跟腱末端軟組織包塊切除術(shù)，術(shù)中以右足跟腱末端包塊為中心縱行切開(kāi)長(zhǎng)約2 cm手術(shù)切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織，見(jiàn)大小約1.2 cm×1.2 cm×0.3 cm的白色實(shí)性包塊，質(zhì)軟，有包膜將其與周?chē)M織分隔，與跟腱末端纖維組織連接緊密（圖1A）。使用紋氏鉗將包塊與周?chē)M織仔細(xì)剝離，檢查剝離徹底后將包塊完全取出送病檢（圖1B），傷口用生理鹽水沖洗，清點(diǎn)紗布、器械無(wú)誤后逐層縫合傷口，無(wú)菌輔料包扎，手術(shù)過(guò)程順利，出血量大約5 mL，術(shù)后常規(guī)給予消腫、止痛等對(duì)癥治療，患者傷口常規(guī)換藥。病理結(jié)果：（右足跟）血管平滑肌瘤（圖2）?；颊哂诓±頇z查次日順利出院，術(shù)后2周拆除縫線，術(shù)后2個(gè)月患者傷口已完全愈合，完全恢復(fù)正常生活（圖3A）。隨訪9個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移（圖3B）。

圖1 右足跟腱末端軟組織包塊切除術(shù)中及完整包塊

圖2 右足跟腱末端軟組織病理切片（HE×100）

圖3 患者術(shù)后2個(gè)月（A）及術(shù)后9個(gè)月（B）

2 討論

血管平滑肌瘤是一種良性的皮膚下或真皮深部的平滑肌和血管腫瘤［1］，好發(fā)于下肢和足部，約占良性軟組織腫瘤的4.4%，占所有足部和腳踝腫瘤的0.2%，常見(jiàn)于30～50歲的成年女性患者［2］。此病病因尚不清楚，可能與局部創(chuàng)傷、感染、激素失衡和血管畸形等有關(guān)［3］。此病通常表現(xiàn)為位于皮膚、皮下組織或筋膜內(nèi)的小、圓形或卵圓形、生長(zhǎng)緩慢、堅(jiān)硬、疼痛的直徑＜2 cm的軟組織腫瘤［4］。疼痛不是血管平滑肌瘤的主要特征，但約60%的患者有疼痛癥狀，引起疼痛的最常見(jiàn)原因?yàn)檠芗×鰞?nèi)小間質(zhì)神經(jīng)纖維受壓和缺血，疼痛的嚴(yán)重程度可能因環(huán)境溫度或局部神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的壓迫而不同［5］。本例患者為發(fā)生在右足跟腱上的大小為1.2 cm×1.2 cm×0.3 cm卵圓形血管平滑肌瘤，盡管其好發(fā)于下肢及足部，但本例血管平滑肌瘤生長(zhǎng)在跟腱上在國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中報(bào)道的較少，其患者在穿鞋時(shí)疼痛明顯，考慮可能是血管肌瘤內(nèi)小間質(zhì)神經(jīng)纖維受壓和缺血所致。

血管肌瘤是一種起源于血管平滑肌的良性軟組織腫瘤，被認(rèn)為起源于中膜，通常表現(xiàn)為一個(gè)孤立的、皮下疼痛的結(jié)節(jié)［6］。從組織學(xué)角度看，血管肌瘤是一種起源于無(wú)彈性纖維的血管平滑肌壁的良性腫瘤［7］。肉眼可見(jiàn)結(jié)節(jié)堅(jiān)硬，邊界清楚，定位于黏膜組織時(shí)，應(yīng)被正常黏膜覆蓋或表現(xiàn)為紅葡萄酒結(jié)節(jié)。顯微鏡下可見(jiàn)卵圓形和梭形的平滑肌細(xì)胞排列在狹縫狀血管通道之間，呈不同的交叉，無(wú)邊際。血管肌瘤分為3種主要的組織學(xué)亞型：實(shí)質(zhì)型、靜脈型和海綿狀［7］。本例患者的病理顯示裂隙狀的血管通道穿插在束狀的平滑肌之間，其病理類(lèi)型屬于實(shí)質(zhì)型。盡管X線、超聲及MRI可作為診斷血管平滑肌瘤的工具，但血管平滑肌瘤很少能在術(shù)前被臨床醫(yī)師診斷出來(lái)，組織學(xué)和免疫組織化學(xué)檢查是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)［1-2，8］。本例患者在術(shù)前超聲顯示不排除黃色素瘤，MRI考慮良性病變。因此，單純依靠查體和超聲及MRI等輔助檢查并不能準(zhǔn)確診斷血管平滑肌瘤，血管平滑肌瘤與黃色素瘤在超聲診斷上容易混淆，確診要靠術(shù)后的病理結(jié)果。

綜上所述，對(duì)于血管平滑肌瘤，在未作出病理和免疫組化之前，臨床醫(yī)生一般很難確立診斷，組織病理學(xué)依然是確診該疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。因此，在臨床工作中，當(dāng)發(fā)現(xiàn)不明原因的足踝部疼痛的腫塊時(shí)，血管平滑肌瘤不應(yīng)該被排除。