朱首倫，何志鵬，阮名琪

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院（廣東省中醫(yī)院），廣東 廣州 510120；2.廣州華商學(xué)院，廣東 廣州 511300

慢性前列腺炎是男性泌尿生殖系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病，多見于20～50 歲中青年男性，全球男性發(fā)病率10%～14%[1]。由于血-前列腺屏障的存在，一方面外界藥物難以進(jìn)入前列腺內(nèi)部，另一方面炎癥因子也難以排出，導(dǎo)致慢性前列腺炎的治療效果差、遷延難愈，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無特異性治療方法。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，慢性前列腺炎屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，外感六淫、內(nèi)傷七情等原因?qū)е聺駸岫攫鲂熬巯陆?，以辨證論治為核心的中醫(yī)治法可針對疾病不同階段的主要矛盾采取個體化的治療，顯示中醫(yī)藥辨證論治治療慢性前列腺炎有獨(dú)特療效[2-3]。陳志強(qiáng)教授是廣東省名中醫(yī)，全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承指導(dǎo)老師，廣東省中醫(yī)院外科學(xué)術(shù)帶頭人，從事中醫(yī)外科臨床、教學(xué)、科研近40 年，擅長運(yùn)用中醫(yī)藥診治疑難雜病，療效顯著，尤其對慢性前列腺炎有豐富的治療經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸隨陳志強(qiáng)教授臨診多年，受益匪淺，現(xiàn)將其從虛瘀論治慢性前列腺炎的經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗讀者。

1 病因病機(jī)

慢性前列腺炎歸屬于中醫(yī)學(xué)精濁范疇?！夺t(yī)學(xué)心悟》指出其病因病機(jī)：“濁之因有二種，一由腎虛敗精流注，一由濕熱滲入膀胱?！薄蹲C治準(zhǔn)繩·雜病》有言：“淋病之因……大綱有二，曰濕，曰熱。”《諸病源候論·飲酒后諸病候》云：“酒性有毒，而復(fù)大熱，飲之過多，故毒熱氣滲溢經(jīng)絡(luò)，浸溢臟腑，而生諸病也。”清·何夢瑤認(rèn)為，房勞忍精不射，濕熱蘊(yùn)結(jié)精室是本病的主要病因病機(jī)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，慢性前列腺炎主要病因有外感六淫、穢濁毒邪、內(nèi)傷飲食、房勞過度、忍精不射、情志失調(diào)等[4]。李海松認(rèn)為，瘀血是引起慢性前列腺炎的主要致病因素，也是慢性前列腺炎反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈的主要原因[5]。前列腺在人體內(nèi)的解剖位置比較特殊，前列腺導(dǎo)管呈直角或斜行進(jìn)入后尿道，不利于前列腺液的排泄，但可使尿道病原微生物及尿液從前列腺導(dǎo)管返流進(jìn)入腺體，從而引發(fā)前列腺的一系列炎癥反應(yīng)[6]。進(jìn)入前列腺的動脈相對較粗大，流出前列腺靜脈叢的靜脈相對細(xì)小、迂曲，容易導(dǎo)致血流緩慢，甚至淤血，并且在發(fā)生炎癥反應(yīng)時炎癥因子難以順利排出[7]。炎癥因子持續(xù)刺激前列腺導(dǎo)管，使導(dǎo)管發(fā)生纖維變性，管腔狹窄、梗阻，前列腺液引流不暢，甚至瘀積，則見因病致瘀、由瘀致病，這里的“瘀”既有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)前列腺導(dǎo)管內(nèi)前列腺液淤積不暢的含義，又有中醫(yī)學(xué)氣血瘀滯不通的含義[8]。

陳志強(qiáng)教授認(rèn)為，導(dǎo)致慢性前列腺炎的病因很多，除特異性和非特異性感染等外感邪氣之外，大部分病因是由不良生活方式所致。如夫妻長期兩地分居、情志抑郁、房事過度、忍精不射、逆行射精、嗜食辛辣、酗酒、長途騎車擠壓、憋尿、熬夜、久坐、寒冷刺激等，導(dǎo)致氣血瘀滯、痰濁內(nèi)蘊(yùn)，諸邪結(jié)于精室而致瘀，出現(xiàn)氣瘀、血瘀、濕瘀、痰瘀、濁瘀、毒瘀等六瘀。本病發(fā)病以中青年男性為主，初起正氣不虛，邪實(shí)為主，因病致瘀，又以六瘀為主，六瘀可單獨(dú)或夾雜出現(xiàn)，貫穿疾病始終。由于瘀阻下焦，容易出現(xiàn)病情反復(fù)，纏綿難愈?！毒霸廊珪酚醒裕骸拔迮K之傷，窮必及腎?！本貌∪虢j(luò)，久病必虛，損耗腎氣，導(dǎo)致腎虛。陳志強(qiáng)教授基于病癥與病證結(jié)合，新病與久病結(jié)合，整體辨證、局部辨證與微觀辨證結(jié)合的原則，認(rèn)為本病病程較長，或反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致遷延難愈，病因是瘀阻下焦，為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證，又以本虛為主，六瘀夾雜膠結(jié)致病。

2 證候分型

前列腺乃奇恒之腑，具有臟和腑的雙重功能，精室藏精、液似臟，泄精泌液似腑，只有前列腺中的精、液排泄通暢，新生之精、液才得以固藏，反之則病[9]。前列腺炎初起以濕熱蘊(yùn)結(jié)、氣滯血瘀、寒凝肝脈為主，瘀阻精室和下焦，出現(xiàn)下腹、少腹、會陰、骶尾部刺痛、脹痛，以及尿頻、尿急甚至尿痛、尿不盡等癥狀，多遷延難愈，反復(fù)發(fā)作，常進(jìn)展為慢性前列腺炎[10]。慢性前列腺炎久病及腎，久病致虛，久病必瘀，導(dǎo)致腎氣不足、膀胱氣化失司、瘀血阻絡(luò)，則水道不通、下焦不利，出現(xiàn)以腎虛血瘀為主的證候，患者常見腰膝酸軟，乏力，少腹、睪丸、陰囊、恥骨、肛周等處脹痛或隱痛，以及尿頻、尿急、尿線變細(xì)、尿分叉、尿無力、尿不盡、夜尿增多，甚至陽痿、早泄等性功能障礙癥狀[11]。陳志強(qiáng)教授將辨病與辨證相結(jié)合，運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的檢驗(yàn)、檢查方法確診慢性前列腺炎及其分型，同時運(yùn)用中醫(yī)四診辨析病因病機(jī)，歸納出本病的中醫(yī)證候特點(diǎn)。其認(rèn)為慢性前列腺炎是由外感或內(nèi)傷病邪阻滯精室引起，氣、血、濕、濁、毒、痰、瘀互相夾雜，瘀阻下焦，出現(xiàn)氣滯血瘀、濕熱瘀阻、痰濁瘀阻、濕毒瘀阻、寒凝血瘀等邪實(shí)證候，久病入絡(luò)，久病加重瘀阻，久病致虛，出現(xiàn)氣虛血瘀、腎虛濕熱、腎虛血瘀等虛瘀夾雜證候。

3 治則治法與遣方用藥

瘀既是慢性前列腺炎的病理產(chǎn)物，又是引起慢性前列腺炎的致病因素，還是導(dǎo)致慢性前列腺炎反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈、久病腎虛的主要原因，瘀貫穿疾病始終。研究表明，本病實(shí)證以瘀為主，氣血濕熱、痰濕毒邪均合并瘀，瘀包括氣瘀、血瘀、痰瘀、濕瘀、毒瘀及虛瘀[12]。陳志強(qiáng)教授認(rèn)為，本病的發(fā)生、演變、進(jìn)展和轉(zhuǎn)歸無不與瘀和腎虛密切相關(guān)。發(fā)病早期以六瘀為主，久病致虛，因瘀加重虛，故虛瘀夾雜。針對慢性前列腺炎的發(fā)病特點(diǎn)，陳志強(qiáng)教授治療慢性前列腺炎強(qiáng)調(diào)先辨病后辨證，先辨新病和久病，辨病時結(jié)合局部辨證和微觀辨證的重要性，了解病位、病性、病變程度和范圍，以及對前列腺功能的影響，治療以溫補(bǔ)下焦、化瘀通絡(luò)為主，靈活運(yùn)用“清、行、通、補(bǔ)”四法，即清熱化瘀通絡(luò)、行氣化瘀通絡(luò)、活血化瘀通絡(luò)、補(bǔ)以化瘀通絡(luò)，分別采用不同的處方加減辨證投藥，同時運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對癥治療患者的不適癥狀。

3.1 清熱化瘀通絡(luò)法清熱化瘀通絡(luò)法可用于治療前列腺炎初起階段，此期臨床出現(xiàn)濕熱蘊(yùn)結(jié)證，濕熱瘀結(jié)下焦，出現(xiàn)濕瘀、毒瘀。臨床癥見：小便頻急，尿道灼熱痛，尿道癢，尿道口分泌物，下腹、少腹、會陰部脹痛，口干，尿黃，舌紅、苔薄黃微膩，脈滑數(shù)等。肛診：前列腺稍大、無明顯壓痛。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，濕熱阻滯下焦，不通則痛，不通則小便不利。治以清熱祛濕，同時加用活血化瘀通絡(luò)藥物。方用龍膽瀉肝湯加減。常用藥物：龍膽草、木通、澤瀉、柴胡、車前草、黃芩、生地黃、黨參、白芍、烏藥等。上焦有熱、心火下移者可加導(dǎo)赤散；尿道澀痛明顯，甚至有膿性分泌物者加用四妙散；諸癥減輕后則減少使用清熱祛濕藥物（澤瀉、車前草、黃芩、生地黃），加用護(hù)胃藥物（炒白術(shù)、陳皮、木香），防止清熱太過反傷胃氣。

3.2 行氣化瘀通絡(luò)法行氣化瘀通絡(luò)法可用于治療外感六淫、內(nèi)傷七情等內(nèi)、外因?qū)е碌臍鈾C(jī)不暢，或久病致虛而推動無力導(dǎo)致的下焦氣機(jī)瘀滯證。臨床癥見：情緒不暢，情緒波動大，長嘆息，焦慮，小腹、少腹、會陰、陰囊部脹痛，夜寐差，尿頻，尿急，舌質(zhì)淡暗、苔薄白，脈弦緊或沉澀。治以行氣導(dǎo)滯、活血化瘀為法，標(biāo)本兼治。方用金鈴子散、失笑散、四妙丸等加減。常用藥物：川楝子、延胡索、荔枝核、絲瓜絡(luò)、乳香、沒藥、烏藥、白芍、香附、澤蘭、丹參、菟絲子等。在治療過程中可酌情加用溫通藥物以助藥性，助氣血運(yùn)行，如小茴香、覆盆子、高良姜、肉桂等。

3.3 活血化瘀通絡(luò)法活血化瘀通絡(luò)法可用于治療新病或久病所致的瘀血阻滯精室。臨床癥見：會陰、下腹、少腹刺痛明顯，久坐后加重，小便淋漓澀痛，或見肉眼血尿，舌紫暗或有瘀斑，脈細(xì)澀。方用桃核承氣湯、血府逐瘀湯等加減。本病初期瘀血初凝，病情較輕，治宜選用性味平和的活血化瘀藥，如赤芍、丹參、當(dāng)歸等；早期未愈，瘀血日久，遷延難愈，宜選用活血化瘀作用稍強(qiáng)的藥物，如桃仁、紅花、川芎等；瘀血合并氣滯，加用行氣藥物川楝子、延胡索；久病瘀血夾痰濕，加用破血逐瘀祛濕藥，如水蛭、土鱉蟲、蒼術(shù)、石菖蒲等；血瘀疼痛明顯者，加用行氣活血化瘀類止痛藥，如乳香、沒藥、三棱、莪術(shù)、五靈脂、三七等。

3.4 補(bǔ)虛化瘀通絡(luò)法慢性前列腺炎久治不愈，或者反復(fù)發(fā)作、遷延難愈，則久病致虛。其中又以腎虛、氣虛為主，腎虛致膀胱氣化無力，氣虛則氣血推動無力，不通則致瘀、致痛。臨床癥見：小腹、會陰、陰囊部墜脹反復(fù)隱痛，尿不盡，尿頻，尿急，夜尿增多，乏力，少氣懶言，下肢酸重，夜寐差，舌淡、苔白，脈細(xì)。治以補(bǔ)虛益氣、行氣活血化瘀為法。方用腎氣丸、桃核承氣湯等加減。常用藥物：黨參、白術(shù)、菟絲子、覆盆子、杜仲、懷牛膝、茯苓、薏苡仁、當(dāng)歸、王不留行、絲瓜絡(luò)、荔枝核、桂枝、烏藥、白芍、丹參等。腎陰虛為主加用滋陰補(bǔ)腎類藥物，如知母、黃柏、生地黃、山藥、牡丹皮等。腎陽虛為主加用補(bǔ)腎壯陽類藥物，如肉桂、山萸肉、熟地黃、金櫻子、淫羊藿、巴戟天等。脾胃虛弱加用健脾益胃類藥物，如陳皮、黃芪、木香、干姜、炒神曲、砂仁等。

4 病案舉例

彭某，男，20 歲，2022 年9 月8 日因小便不適1 年余就診。手淫史4 年。否認(rèn)性生活史。外院泌尿系彩超檢查示：前列腺鈣化。尿常規(guī)未見異常?？紤]為慢性前列腺炎，多次外院就診，服用多種抗生素、中成藥、中藥湯劑等，癥狀緩解不明顯。癥見尿頻，尿急，尿無力，尿等待，尿淋漓不盡，無明顯尿痛，下腹部間斷隱痛，無血尿、夜尿，尿道口無異常分泌物。舌淡暗、苔薄，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：慢性前列腺炎。中醫(yī)診斷：精濁，辨為脾腎不足、脈絡(luò)瘀阻證。治法：溫補(bǔ)脾腎，化瘀通絡(luò)。處方：菟絲子、覆盆子、絲瓜絡(luò)、荔枝核、金櫻子各20 g，烏藥、白芍、高良姜、桂枝各10 g，甘草5 g。7 劑，水煎服，每天1 劑。囑配合飲食、生活起居調(diào)攝。

2022 年9 月15 日二診：患者自述尿頻、尿急、尿無力減輕，無尿痛，下腹部無隱痛不適。舌淡紅、苔薄，脈細(xì)。處方：菟絲子、覆盆子、金櫻子、絲瓜絡(luò)、荔枝核各20 g，烏藥、白芍各10 g，甘草5 g。7 劑，水煎服，每天1 劑。

2022 年9 月22 日三診：患者自述尿頻、尿急基本緩解，無尿痛，尿無力減輕，無腹痛不適。舌淡紅、苔薄白，脈緩。考慮癥狀基本治愈，效不更方，擬二診原方再進(jìn)7 劑，以收全功。

2022 年9 月29 日四診：患者自述無特殊不適，不予藥物，囑其繼續(xù)飲食、生活起居調(diào)攝，做好自我健康管理。

按：本例患者以小便不適1 年余為主訴就診?；颊邽榍嗄昴行?，血?dú)夥絼?，處于性沖動期，欲望不遂，通過頻繁手淫以慰藉排遣，導(dǎo)致前列腺反復(fù)充血，氣機(jī)滯阻于經(jīng)絡(luò)，氣滯而時時欲行致尿頻、尿急、尿不盡、尿無力、甚至夜尿多等，手淫時間長達(dá)4 年余，反復(fù)局部氣機(jī)阻滯，氣不行則血不通，日久則形成瘀血阻滯下焦精室，而肝經(jīng)過陰器抵小腹，故瘀血則可見小腹間斷隱隱脹痛（下腹部隱痛、間斷左側(cè)或右側(cè)下腹部隱痛）。加之長期熬夜，耗傷腎氣，先天耗傷，殃及后天，脾腎不足，腎虛血瘀，虛實(shí)夾雜，病情反復(fù)，久病后加重。中醫(yī)診斷為精濁，辨為脾腎不足、脈絡(luò)瘀阻證。治以健脾補(bǔ)腎、化瘀通絡(luò)。菟絲子、覆盆子、金櫻子、桂枝合用補(bǔ)腎固精縮尿，荔枝核、絲瓜絡(luò)行氣散結(jié)、通絡(luò)解毒化痰、散寒止痛，高良姜、烏藥行氣止痛、溫腎散寒健脾，白芍平肝養(yǎng)血止痛，甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏健脾補(bǔ)腎、化瘀通絡(luò)之功。二診時患者小便不適及下腹部隱痛等癥狀減輕，腎虛減輕，故去溫補(bǔ)脾腎藥物高良姜、桂枝。三診時患者上述癥狀基本緩解，效不更方，予以二診原方繼續(xù)口服。四診時患者未述特殊不適，建議其注意飲食及改變不良生活習(xí)慣，預(yù)防復(fù)發(fā)。

5 小結(jié)

慢性前列腺炎的治療難點(diǎn)是容易反復(fù)發(fā)作、遷延難愈。陳志強(qiáng)教授認(rèn)為，臨床上習(xí)慣性診療思路是濕熱下注導(dǎo)致發(fā)病，投之以清熱化濕藥物，一味攻伐，導(dǎo)致身體虛寒瘀阻加重，病情反復(fù)。殊不知本病發(fā)病根本原因在于瘀，六瘀為病，抓住根本病因，治以化瘀通絡(luò)為主。夾實(shí)則祛邪化瘀通絡(luò)，夾虛則補(bǔ)虛化瘀通絡(luò)。運(yùn)用清、化、通、補(bǔ)四法，為中醫(yī)藥治療慢性前列腺炎提出了有意義的策略。陳志強(qiáng)教授強(qiáng)調(diào)防治慢性前列腺炎尤其應(yīng)重視飲食及生活起居的調(diào)攝，治療時要注意改變不良生活方式和顧護(hù)胃氣[13]。本研究通過總結(jié)陳志強(qiáng)教授從虛瘀論治慢性前列腺炎的經(jīng)驗(yàn)為臨床提供參考。