何奕卉 徐嘉 張子笠 付榮湛

山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院甲狀腺外科，山東 濟南 250014

甲狀腺癌是近10年來發(fā)病率增長最快的內(nèi)分泌系統(tǒng)腫瘤之一。對于超聲懷疑或穿刺證實的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)中應(yīng)常規(guī)行淋巴結(jié)清掃［1-2］。乳糜漏是一種罕見但較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，與頸淋巴結(jié)清掃術(shù)術(shù)中淋巴管縫扎、結(jié)扎不確切及淋巴管變異有關(guān)。漏出的乳糜液引流不充分，皮下積聚，易引起組織感染和壞死。大量乳糜漏則會導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)的丟失，增加患者住院費用甚至死亡［3-4］。本文報道頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后出現(xiàn)大量乳糜漏2例，探討大量乳糜漏的愈合機制與治療策略。

1 臨床資料

回顧性分析2017年1月—2020年12月收治的甲狀腺癌頸淋巴結(jié)清掃患者443例。其中術(shù)后出現(xiàn)大量乳糜漏患者2例。

病例1資料 患者，女，59歲，因查體發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)1年余于2017年11月18日入住我院。術(shù)前超聲示：甲狀腺左側(cè)葉結(jié)節(jié)伴鈣化［甲狀腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（thyroid imaging reporting and data system， TI-RADS） 5級］，左側(cè)頸部Ⅲ淋巴結(jié)腫大，轉(zhuǎn)移不除外。于2017年11月20日在全身麻醉下行甲狀腺全切+左中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)+左頸部側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)中清掃頸內(nèi)靜脈周圍脂肪、結(jié)締組織及淋巴結(jié)（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)），上至二腹肌，下至鎖骨下靜脈入口處，再向后分離，清除頸后三角脂肪及淋巴結(jié)（Ⅴ區(qū)），分離時注意辨認(rèn)胸導(dǎo)管及主要淋巴管，頸內(nèi)靜脈與鎖骨夾角處予以縫扎3針，觀察無明顯液體滲出，結(jié)束手術(shù)。

術(shù)后第1天引流量較大，右側(cè)頸部引流出120 mL紅色液體，左側(cè)頸部引流出415 mL淡紅色液體。考慮乳糜漏可能。第2天引流液逐漸變?yōu)槿榘咨o予禁食、卡文靜脈營養(yǎng)、持續(xù)負(fù)壓吸引，每日引流量600 ～ 1 000 mL浮動。于2017年11月30日（術(shù)后第10天）經(jīng)頸部原刀口行頸段胸導(dǎo)管結(jié)扎，術(shù)后每日引流仍超過1 000 mL。術(shù)后低脂飲食，持續(xù)中心負(fù)壓引流，未加壓包扎。2017年12月31日拔除引流管后加壓包扎3天，未出現(xiàn)頸部腫脹及滲液，復(fù)查超聲無明顯積液，提示乳糜漏臨床治愈。

病例2資料 患者，男，38歲，因查體發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)2年余于2020年11月2日入院。術(shù)前超聲示：甲狀腺左側(cè)葉中部結(jié)節(jié)伴鈣化，符合TI-RADS 4c甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)（右側(cè)葉3處，左側(cè)葉1處）。CT示左側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大，呈明顯強化。于2020年11月4日行甲狀腺全部切除 + 雙中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃 + 左側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃+甲狀旁腺自體回植術(shù)。術(shù)中清掃Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)及周圍脂肪和結(jié)締組織，觀察無明顯乳糜漏。術(shù)后第2天進食后引流出大量乳白色液體，約1 000 mL。此后每日引流量1 000 ～ 2 000 mL，僅予以負(fù)壓閉式引流，治療期間持續(xù)低脂低蛋白飲食，未加壓包扎。術(shù)后13 d拔除引流管同時縫扎引流管口，拔除前引流量1 790 mL，拔管后無明顯滲出，頸部未腫脹。

2 討論

乳糜漏是淋巴結(jié)清掃術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，文獻報道發(fā)生率可達1% ～ 3%［5-6］，胸導(dǎo)管和淋巴導(dǎo)管管壁透明、壁薄、細(xì)小，最大管徑僅約3 mm和2 mm［7］，術(shù)中不易辨認(rèn)。胸導(dǎo)管末端大部分位于左側(cè)頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈角，常發(fā)生解剖變異，可注入頸外靜脈、無名靜脈，甚至變異至右靜脈角［8］。右淋巴導(dǎo)管為一短干，長約1.0 ～ 1.5 cm，主要收納右頸干、右鎖骨下干以及右支氣管縱隔干的淋巴液，注入右頸靜脈角［9］。清掃側(cè)頸Ⅳ區(qū)的淋巴結(jié)時，可能損傷胸導(dǎo)管或右淋巴導(dǎo)管，引發(fā)乳糜漏。

診斷甲狀腺癌頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后乳糜漏較為容易，一般是術(shù)后頸部引流量逐漸增多，由最初的淡黃色液體繼而變成乳白色液體，且進食后加重［9］。一旦發(fā)現(xiàn)術(shù)后乳糜漏，首先應(yīng)改變體位，限制患者活動并使其床頭抬高，給予飲食管理和營養(yǎng)支持，同時積極行保守治療如應(yīng)用生長抑素類藥物、局部加壓包扎、持續(xù)負(fù)壓吸引、局部注射藥物等［10］。低脂飲食或禁食水、靜脈營養(yǎng)、應(yīng)用生長抑素類藥物等主要是促使引流量減少；而局部加壓包扎、持續(xù)負(fù)壓吸引則是防止漏液蓄積，及時吸出，并通過加壓或負(fù)壓的方式使皮瓣與周圍組織緊貼。局部注射藥物的原理是在局部形成無菌炎癥，刺激肉芽組織增生并產(chǎn)生粘連，消滅腔隙，從而達到封閉漏口的目的。過往文獻曾報道局部注射50%葡萄糖溶液［11］、四環(huán)素及碘仿［12］等硬化劑以及銅綠假單胞菌注射液［13-14］用于頸部淋巴漏的治療，但因病例數(shù)有限，其安全性和可靠性尚未形成廣泛共識。

一般認(rèn)為輕中度淋巴漏可經(jīng)保守治療治愈，治愈率為58% ～ 100%［15］，而當(dāng)引流量超過500 ～1 000 mL∕d多數(shù)主張手術(shù)治療［16-17］。本文2例術(shù)后引流量均超過1 000 mL∕d，且經(jīng)過積極地保守治療后好轉(zhuǎn)出院。在病例1中采取手術(shù)結(jié)扎胸導(dǎo)管分支，術(shù)中于胃管內(nèi)注入牛奶找到漏口，并進行縫扎，再次注入牛奶確認(rèn)漏口已扎閉。術(shù)后引流量未明顯減少，可能是由于手術(shù)操作造成淋巴管再次撕裂或原有的其余漏口因組織水腫粘連嚴(yán)重未被發(fā)現(xiàn)。本團隊總結(jié)經(jīng)驗：由于再次手術(shù)治療風(fēng)險較大，過早進行干預(yù)性的手術(shù)治療可能無法達到預(yù)期的效果。有些學(xué)者認(rèn)為，對于二次頸部結(jié)扎失敗的難治性病例，可嘗試胸腔鏡下胸內(nèi)胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)［18-21］。但考慮到患者是否耐受以及相關(guān)手術(shù)費用等諸多問題，最終未行三次手術(shù)。乳糜漏有自愈傾向，不應(yīng)該以每日最大引流量作為是否手術(shù)的決定性因素，在密切關(guān)注患者一般狀況，定期行超聲或胸部CT監(jiān)測，保持水電解質(zhì)穩(wěn)定的前提下，可適當(dāng)延長保守治療的時間，盡可能避免再次有創(chuàng)治療［22］。

最為關(guān)鍵且常用的保守治療方式是局部加壓和負(fù)壓引流［23］。既往研究及國內(nèi)專家主張局部加壓與負(fù)壓引流同時進行，但加壓包扎首先需要保證頸部清掃手術(shù)腔隙皮瓣貼合良好，無明顯炎癥，否則淋巴液積蓄在腔隙內(nèi)可增加局部感染的概率，甚至導(dǎo)致乳糜胸［24］。此外，由于個體差異，統(tǒng)一的加壓方法不一定適用于每個人，加壓的部位或方式錯誤可能影響患者組織供血，造成皮瓣壞死。

在此2例病例報道中，本團隊前期僅采用充分負(fù)壓引流，未進行加壓包扎。病例1中患者禁食，進行腸外營養(yǎng)支持，再次手術(shù)后閉式引流1個月拔除引流管。病例2給予低脂低蛋白飲食并進行負(fù)壓閉式引流。此2例患者治療術(shù)后大量乳糜漏方案均成功，關(guān)鍵在于引流管放置于肩甲舌骨肌下方，引流管側(cè)孔緊貼頸靜脈角，保證引流充分無積液。持續(xù)負(fù)壓吸引的壓力一般設(shè)置在50 mmHg（1 mmHg =0.133Kpa）左右，或維持負(fù)壓使引流管管壁稍向下塌陷［25］。待10 ～ 14 d天，淋巴管的漏口被增生的肉芽組織包裹，腔隙閉合或縮小，此時可直接拔管或每天退管1 ～ 2 cm直至拔除，再視情況給予加壓包扎1 ～ 3 d，觀察有無頸部皮膚的隆起及腫脹。如因拔管時間過早而形成乳糜囊腫，則直接穿刺吸出乳糜液，再行加壓包扎，壓閉瘺管，無需手術(shù)處理。由于加壓包扎限制患者頸部運動，降低患者生活質(zhì)量，不利于患者身體和心理上的康復(fù)，我們不建議長期行此療法，僅考慮用于拔管后的鞏固治療。

總之，頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后大量乳糜漏在大多數(shù)情況下是可以通過保守治療治愈的，對于有治愈傾向的高流量乳糜漏（1 000 ～ 2 000 mL）仍可以保守處理，不建議過早手術(shù)干預(yù)。治療的關(guān)鍵在于充分負(fù)壓引流，早期無需加壓包扎和長期的禁食，可給與患者低脂低蛋白飲食，適當(dāng)補充膳食纖維、電解質(zhì)以及維生素，最大程度的保證其營養(yǎng)供應(yīng)，促進局部組織粘連，閉合周圍腔隙。

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