張小航 全麗娟

我國(guó)甲狀腺結(jié)節(jié)患病率逐年增高，雖然常規(guī)超聲檢查在甲狀腺結(jié)節(jié)的篩查中有一定應(yīng)用價(jià)值，但對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)評(píng)估準(zhǔn)確度不高，仍是臨床需要進(jìn)一步研究與亟需解決的問(wèn)題[1]。中國(guó)超聲甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Chinese-thyroid imaging reporting and data system，C-TIRADS）分類標(biāo)準(zhǔn)由我國(guó)專家委員會(huì)根據(jù)國(guó)內(nèi)甲狀腺超聲特點(diǎn)制定，C-TIRADS 4B、4C及5 類視為惡性結(jié)節(jié)，對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)評(píng)估有一定作用[2]。甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)Bethesda 報(bào)告系統(tǒng)（the Bethesda system for reporting thyroid cytopathology，TBSRTC）由美國(guó)國(guó)家癌癥研究所在2007 年首次提出，為甲狀腺結(jié)節(jié)的細(xì)胞學(xué)診斷提供了統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[3]。超聲彈性成像能反映病灶組織的硬度變化，從而有助于對(duì)組織性質(zhì)進(jìn)行判定，彈性評(píng)分越高提示病灶硬度越大，惡變風(fēng)險(xiǎn)越高[4]。既往關(guān)于C-TIRADS、彈性評(píng)分、TBSRTC 3 者聯(lián)用的報(bào)道較少，臨床應(yīng)用價(jià)值有待深究，因此本研究納入122 例甲狀腺結(jié)節(jié)患者，探討上述3 者聯(lián)用的診斷價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 方法 納入2020 年12 月至2022 年12 月嘉興市第一醫(yī)院手術(shù)治療的甲狀腺結(jié)節(jié)患者122 例，男49例，女73 例，年齡20～75（43.78±9.52）歲；結(jié)節(jié)最大徑5～14（9.55±3.63）mm；所有患者均行術(shù)后病理檢查，術(shù)前根據(jù)常規(guī)超聲篩檢出甲狀腺結(jié)節(jié)134 個(gè)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）于本院門診行常規(guī)超聲檢查，結(jié)果提示存在甲狀腺結(jié)節(jié)；（2）年齡≥18 歲；（3）術(shù)前接受超聲彈性評(píng)分與甲狀腺細(xì)針穿刺活檢（fine needle aspiration biopsy，F(xiàn)NAB），并進(jìn)行C-TIRADS 分類、TBSRTC 分級(jí)；（4）甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)后行病理檢查確診；（5）患者臨床資料齊全；（6）對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有甲狀腺手術(shù)史；（2）因甲狀腺腫瘤復(fù)發(fā)就診；（3）超聲成像質(zhì)量欠佳；（4）因甲亢、甲狀腺炎等導(dǎo)致甲狀腺?gòu)浡曰芈?；?）有放療、化療、免疫治療史；（6）樣本不滿足檢測(cè)要求。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)（批號(hào)文號(hào)：2023-LY-143）。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查 采用美國(guó)GE 公司的超聲診斷儀（型號(hào)：LOGIQ E11），探頭頻率8～18 MHz。首先行常規(guī)超聲探查，頭稍后仰，將頸部充分暴露，于局部涂抹潤(rùn)滑劑，將探頭置于頸雙側(cè)及頸前甲狀腺處，分別進(jìn)行橫切面、縱切面、斜切面探查，觀察甲狀腺結(jié)節(jié)的形態(tài)、數(shù)量、邊界、大小、鈣化、內(nèi)部回聲、局部血流等情況。將設(shè)備調(diào)成彈性成像模式，受檢前告知患者屏氣，選取感興趣區(qū)，至少為病灶體積2 倍，包括甲狀腺結(jié)節(jié)與周圍部分正常組織，該區(qū)域需避開(kāi)頸部大血管、氣管。將探頭與受檢者體表垂直，稍用力探壓結(jié)節(jié)部位，加壓震動(dòng)，震動(dòng)頻率每秒2 次，施壓深度1～2 mm，獲取并存儲(chǔ)彈性圖像。由2 位超聲科醫(yī)生（工作時(shí)間≥5 年）進(jìn)行操作，并判定檢查結(jié)果；當(dāng)意見(jiàn)不一致時(shí)，通過(guò)共同商討確定最終結(jié)果。評(píng)分方法[5]：病灶區(qū)域以及周圍組織呈均勻分布的綠色計(jì)1 分；病灶中心區(qū)域呈藍(lán)色，周邊組織呈綠色計(jì)2 分；病灶區(qū)域內(nèi)藍(lán)色與綠色占比接近計(jì)3 分；病灶區(qū)域內(nèi)整體呈藍(lán)色，伴有少量綠色計(jì)4 分；病灶區(qū)域及周邊組織呈藍(lán)色計(jì)5分。其中1～3 分提示良性結(jié)節(jié)，4～5 分提示惡性結(jié)節(jié)。

1.2.2 C-TIRADS 分類[6]以彗星尾偽像作為良性結(jié)節(jié)特征（賦值-1 分），以極低回聲、邊緣模糊、實(shí)性、邊緣不規(guī)則或者甲狀腺外侵犯、微鈣化、垂直位視為惡性特征（每項(xiàng)賦值1 分）。1 類（不計(jì)分）：無(wú)結(jié)節(jié)；2 類（-1 分）：良性；3 類（0 分）：良性可能；4A 類（1 分）：可疑低度惡性；4B 類（2 分）：可疑中度惡性；4C 類（3～4分）：可疑高度惡性；5 類（5 分）：高度惡性。以4B 類及4B 類以上為惡性結(jié)節(jié)，4B 類以下為良性結(jié)節(jié)。

1.2.3 FNAB 檢測(cè)與TBSRTC 分級(jí)[7]在超聲引導(dǎo)下行FNAB，患者選擇仰臥位，將頸部墊枕頭，使甲狀腺充分暴露，常規(guī)消毒、鋪巾，采用2%利多卡因2 mL 進(jìn)行局麻。經(jīng)超聲引導(dǎo)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行穿刺（采用23G穿刺針操作），若組織較難穿出，則增加負(fù)壓抽吸。獲取標(biāo)本后經(jīng)涂片固定，用于細(xì)胞學(xué)診斷，每個(gè)結(jié)節(jié)需穿刺2 次，待穿刺完畢后，對(duì)患者穿刺部位進(jìn)行壓迫止血，于留觀區(qū)觀察20 min。TBSRTC 分級(jí)：標(biāo)本不滿意，無(wú)法診斷為Ⅰ級(jí)；良性為Ⅱ級(jí)；不明確的非典型病變?yōu)棰蠹?jí)；濾泡性腫瘤為Ⅳ級(jí)；可疑惡性病變?yōu)棰跫?jí)；惡性病變?yōu)棰黾?jí)。本研究已將Ⅰ級(jí)排除，以Ⅴ～Ⅵ級(jí)視為陽(yáng)性，否則為陰性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，不同樣本間比較采用χ2檢驗(yàn)。以病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析不同診斷方法對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的診斷價(jià)值，確定靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理檢查結(jié)果 122 例甲狀腺結(jié)節(jié)患者共有134個(gè)結(jié)節(jié)，病理檢查結(jié)果提示惡性結(jié)節(jié)103 個(gè)，良性結(jié)節(jié)31 個(gè)。在103 個(gè)惡性結(jié)節(jié)中，甲狀腺乳頭狀癌97 個(gè)，濾泡細(xì)胞癌4 個(gè)，未分化癌2 個(gè)。在31 個(gè)良性結(jié)節(jié)中，甲狀腺腫26 個(gè)，炎性改變5 個(gè)。

2.2 不同診斷方法對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的檢出情況經(jīng)超聲彈性成像檢出惡性結(jié)節(jié)76 個(gè)（彈性評(píng)分4 分43個(gè)，5 分33 個(gè)），良性結(jié)節(jié)58 個(gè)（彈性評(píng)分1 分10 個(gè)，2分31 個(gè)，3 分17 個(gè)）；經(jīng)病理檢查證實(shí)惡性結(jié)節(jié)73 個(gè)，良性結(jié)節(jié)28 個(gè)，共101 個(gè)結(jié)節(jié)評(píng)估準(zhǔn)確。C-TIRADS檢出惡性結(jié)節(jié)83 個(gè)（4B 類30 個(gè)，4C 類34 個(gè)，5 類19個(gè)），良性結(jié)節(jié)51 個(gè)（2 類22 個(gè)，3 類29 個(gè)）；病理檢查證實(shí)惡性結(jié)節(jié)74 個(gè)，良性結(jié)節(jié)22 個(gè)，共96 個(gè)結(jié)節(jié)評(píng)估準(zhǔn)確。TBSRTC 檢出惡性結(jié)節(jié)99 個(gè)（Ⅴ級(jí)69 個(gè)，Ⅵ級(jí)30 個(gè)），良性結(jié)節(jié)35 個(gè)（Ⅱ級(jí)20 個(gè)，Ⅲ級(jí)8 個(gè)，Ⅳ級(jí)7個(gè)）；病理檢查證實(shí)惡性結(jié)節(jié)93 個(gè)，良性結(jié)節(jié)25 個(gè)，共有118 個(gè)結(jié)節(jié)評(píng)估準(zhǔn)確。不同診斷方法對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的檢出結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 不同診斷方法對(duì)134個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的檢出結(jié)果（個(gè)）

2.3 不同診斷方法單獨(dú)診斷惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的效能分析 TBSRTC 單獨(dú)診斷惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的靈敏度、準(zhǔn)確度、陰性預(yù)測(cè)值高于彈性評(píng)分與C-TIRADS（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 不同診斷方法單獨(dú)診斷惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的效能分析

2.4 不同診斷方法聯(lián)合評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的效能分析 不同診斷方法聯(lián)合評(píng)估134 個(gè)惡性甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的結(jié)果見(jiàn)表3，計(jì)算得出的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度及陽(yáng)性、陰性預(yù)測(cè)值見(jiàn)表4。其中彈性評(píng)分、C-TIRADS 聯(lián)合TBSRTC 的靈敏度高于其他聯(lián)合診斷方法，且準(zhǔn)確度、陰性預(yù)測(cè)值均高于彈性評(píng)分聯(lián)合C-TIRADS（P＜0.01、0.001、0.003）。

表3 不同診斷方法聯(lián)合評(píng)估134個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的結(jié)果（個(gè)）

表4 不同診斷方法聯(lián)合診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的效能分析

2.5 彈性評(píng)分、TBSRTC 評(píng)估C-TIRADS 4B 類以上結(jié)節(jié)的效能分析 考慮到C-TIRADS 4B 類以上結(jié)節(jié)性質(zhì)的評(píng)估難度較大，故分析彈性評(píng)分、TBSRTC 對(duì)這類結(jié)節(jié)的評(píng)估價(jià)值。C-TIRADS 4B 類以上結(jié)節(jié)包括4B類30 個(gè)，4C 類34 個(gè)，5 類19 個(gè)，共83 個(gè)，病理檢現(xiàn)發(fā)現(xiàn)惡性74 個(gè)，良性9 個(gè)。彈性評(píng)分聯(lián)合TBSRTC 診斷惡性C-TIRADS 4B 類以上結(jié)節(jié)的靈敏度高于彈性評(píng)分、TBSRTC 單獨(dú)診斷，且準(zhǔn)確度高于彈性評(píng)分單獨(dú)診斷（均P＜0.05），見(jiàn)表5、6。

表5 彈性評(píng)分、TBSRTC評(píng)估C-TIRADS 4B類以上83個(gè)結(jié)節(jié)的檢測(cè)結(jié)果（個(gè)）

表6 彈性評(píng)分、TBSRTC診斷惡性C-TIRADS 4B類以上結(jié)節(jié)的效能

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見(jiàn)病，女性患病率高于男性，可經(jīng)高分辨率超聲檢查發(fā)現(xiàn)。甲狀腺結(jié)節(jié)患病率在20%～76%，而甲狀腺癌患病率約5%～15%[8]。甲狀腺癌發(fā)病隱匿，既往行常規(guī)超聲檢查，發(fā)現(xiàn)良性與惡性病變存在較多重疊特征，誤診率較高[9]。C-TIRADS則能提升常規(guī)超聲的評(píng)估價(jià)值，通過(guò)確定診斷分級(jí)信息，能為臨床診斷提供依據(jù)。超聲彈性成像能彌補(bǔ)常規(guī)超聲檢查的不足，其原理為通過(guò)明確病灶組織的硬度改變，對(duì)腫瘤性質(zhì)予以判斷，通常惡性結(jié)節(jié)硬度更大[10]。TBSRTC 則為FNAB 提供了標(biāo)準(zhǔn)化的診斷報(bào)告系統(tǒng)，對(duì)甲狀腺癌風(fēng)險(xiǎn)具有預(yù)測(cè)價(jià)值[11]。為了提升甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的鑒別效果，本研究將C-TIRADS 與超聲彈性成像、TBSRTC 聯(lián)合應(yīng)用，盡早確診患者病情，及時(shí)進(jìn)行治療，對(duì)改善預(yù)后有益。

本研究發(fā)現(xiàn)，3 種不同方法單獨(dú)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)進(jìn)行診斷時(shí)，以TBSRTC 的靈敏度、準(zhǔn)確度和陰性預(yù)測(cè)值最高。郭會(huì)芹等[12]發(fā)現(xiàn)，TBSRTC 評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的靈敏度、準(zhǔn)確度較高，總體效果較理想，也提示該診斷方法可靠。TBSRTC 對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的鑒別診斷基于為細(xì)胞學(xué)診斷提供分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，目前，F(xiàn)NAB 在甲狀腺癌的診斷中具有重要意義，是一種準(zhǔn)確度較高的診斷方法，在FNAB 檢測(cè)后根據(jù)TBSRTC 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病灶進(jìn)行分級(jí)，能明確結(jié)節(jié)的惡變風(fēng)險(xiǎn)[13]。本研究為了進(jìn)一步確保診斷效果，已將樣本不合格者排除，避免了因樣本原因影響診斷效果。本研究顯示，超聲彈性評(píng)分診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的特異度高達(dá)0.903，效果較理想，但可能因本研究納入的結(jié)節(jié)樣本較少，3 種診斷方法的特異度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，之后還需納入更多結(jié)節(jié)樣本進(jìn)行觀察。本研究發(fā)現(xiàn)C-TIRADS 單獨(dú)診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的效果相對(duì)欠佳，推測(cè)可能與部分患者超聲征象特征缺乏特異性有關(guān)。通過(guò)將彈性評(píng)分、CTIRADS 聯(lián)合TBSRTC 對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行診斷，靈敏度進(jìn)一步提升。雖然TBSRTC 分級(jí)精細(xì)，但需要依賴FNAB 進(jìn)行細(xì)胞學(xué)診斷，重復(fù)性差，而超聲的重復(fù)性好，彈性評(píng)分與C-TIRADS 分級(jí)能彌補(bǔ)TBSRTC 重復(fù)性欠佳的缺陷，提升診斷效能。

C-TIRADS 4B 類以上結(jié)節(jié)的診斷存在難度，部分患者的超聲征象缺乏典型性[14-15]。這對(duì)C-TIRADS 分類評(píng)估有較大影響。本研究結(jié)果顯示，彈性評(píng)分聯(lián)合TBSRTC 對(duì)C-TIRADS 4B 類以上結(jié)節(jié)性質(zhì)的評(píng)估存在較高價(jià)值，靈敏度為0.973，準(zhǔn)確度為0.952。彈性成像具有重復(fù)性好、操作簡(jiǎn)單、客觀等特點(diǎn)，操作人員通過(guò)對(duì)病變組織適度施壓，致組織變形、扭曲，從而判定彈性變化，反映組織硬度，惡性組織易導(dǎo)致周圍組織浸潤(rùn)，活動(dòng)度低，故彈性下降，硬度更大[16]。TBSRTC的應(yīng)用則能提升活檢穿刺診斷效果，將彈性評(píng)分與TBSRTC 聯(lián)用，一方面能反映病灶硬度，且彈性成像能重復(fù)操作，另一方面能通過(guò)TBSRTC 分級(jí)進(jìn)一步明確惡變程度，對(duì)C-TIRADS 4B 類以上結(jié)節(jié)的診斷有重要作用。

綜上所述，彈性評(píng)分、C-TIRADS 聯(lián)合TBSRTC 對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的評(píng)估效能良好，且彈性評(píng)分聯(lián)合TBSRTC 在C-TIRADS 4B 類以上結(jié)節(jié)診斷中有較高價(jià)值。但本研究也有不足，如受研究時(shí)間限制，納入樣本有限，尤其良性樣本較少，之后還需增加結(jié)節(jié)樣本進(jìn)行觀察。