許歡歡 徐玲佳

腦小血管病是導(dǎo)致老年人血管性認(rèn)知功能障礙、癡呆、生活能力下降的主要原因[1]。隨著人口老齡化，腦小血管病的發(fā)病率逐年升高，臨床表現(xiàn)多種多樣，如頭暈、頭痛、行走不穩(wěn)、認(rèn)知功能下降等?，F(xiàn)有研究表明，糖尿病與腦小血管病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[2-3]，但有關(guān)糖尿病前期或糖調(diào)節(jié)受損與腦小血管病關(guān)系的研究較少。本研究分析不同糖代謝狀態(tài)與腦小血管病負(fù)荷的關(guān)系，以及腦小血管病負(fù)荷的影響因素，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2017 年1 月至2021 年6 月紹興第二醫(yī)院醫(yī)共體總院神經(jīng)內(nèi)科收治的腦小血管病患者281例，男140 例，女141 例，年齡45～85（67.56±15.93）歲。根據(jù)FPG、餐后2 h 血糖（2 hour post-meal glucose，2 hPG）將患者分為3 組，其中血糖正常（normal glucose regulation，NGR）組113 例，F(xiàn)PG＜6.1 mmol/L 且2 hPG＜7.8 mmol/L；糖調(diào)節(jié)受損（impaired glucose regulation，IGR）組96 例，包括空腹血糖受損，F(xiàn)PG 6.1～＜7.0 mmol/L 及糖耐量減低，2 hPG 7.8～＜11.1 mmol/L；2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）初診組72 例，F(xiàn)PG≥7.0 mmol/L 和（或）2hPG≥11.1 mmol/L[4]。另根據(jù)腦小血管病負(fù)荷將患者分為低負(fù)荷組203 例及高負(fù)荷組78例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18 歲；病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往確診糖尿?。徽谑褂锰瞧べ|(zhì)激素等影響血糖的藥物；有卒中病史；惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病或其他嚴(yán)重內(nèi)外科疾患。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)（批準(zhǔn)文號(hào)：2022043），患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 一般資料及生化指標(biāo)的收集 收集患者的性別、年齡，高血壓、冠心病、糖尿病家族史、吸煙史及飲酒史等一般資料，計(jì)算BMI，24 kg/m2為正常，24～28 kg/m2為超重，≥28 kg/m2為肥胖[5]。檢驗(yàn)并記錄患者FPG、2hPG、糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin A1C，HbA1C）、TC、TG、LDL-C、肌酐、尿素、尿酸。

1.2.2 腦小血管病負(fù)荷評(píng)價(jià)方法 結(jié)合患者頭顱MRI影像檢查結(jié)果，至少2 名神經(jīng)科醫(yī)師共同進(jìn)行腦小血管病負(fù)荷評(píng)價(jià)，有以下情況各賦1 分：腔隙性腦梗死；Fazekas 分級(jí)側(cè)腦室旁白質(zhì)高信號(hào)3 分或腦深部白質(zhì)高信號(hào)≥2 分[6]；10 個(gè)以上的血管周?chē)g隙擴(kuò)大；腦微出血。4 項(xiàng)評(píng)分相加記為腦小血管病負(fù)荷[7]，0～3 分為低負(fù)荷組，4 分為高負(fù)荷組。典型患者腦小血管病負(fù)荷評(píng)價(jià)方法的MRI 見(jiàn)圖1。

圖1 典型患者腦小血管病負(fù)荷評(píng)價(jià)方法的MRI（A：患者女，56 歲，左側(cè)腔隙性腦梗死，腦小血管病負(fù)荷評(píng)分1 分；B、C、D：患者女，66 歲，側(cè)腦室旁白質(zhì)病變Fazekas 2 分，基底節(jié)區(qū)擴(kuò)大的血管周?chē)g隙，腦小血管病負(fù)荷評(píng)分1 分；E：患者男，77 歲，小腦微出血，腦小血管病負(fù)荷評(píng)分1 分）

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素logistic 回歸分析影響腦小血管病負(fù)荷的相關(guān)因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NGR 組、IGR 組及T2DM 初診組的一般資料及腦小血管病負(fù)荷比較 3 組患者的BMI、腦小血管病負(fù)荷比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。IGR 組、T2DM 初診組BMI 高于NGR 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），T2DM 初診組腦小血管病負(fù)荷高于NGR組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 NGR 組、IGR 組及T2DM 初診組的一般資料及腦小血管病負(fù)荷比較

2.2 低、高負(fù)荷組的一般資料及生化指標(biāo)比較 低負(fù)荷組患者的年齡、BMI、FPG、HbA1C、肌酐水平均低于高負(fù)荷組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組患者其他一般資料及生化指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 腦小血管病低、高負(fù)荷組的一般資料及生化指標(biāo)比較

2.3 腦小血管病負(fù)荷的影響因素分析 將年齡、BMI、FPG、HbA1C、肌酐納入多因素logistic 回歸分析，結(jié)果顯示BMI、FPG 和HbA1C是腦小血管病負(fù)荷的影響因素，見(jiàn)表3。

表3 腦小血管病負(fù)荷的影響因素分析

3 討論

腦小血管病為一系列累及腦內(nèi)微小血管的病變總稱(chēng)[8]，包括腦白質(zhì)病變、血管周?chē)g隙擴(kuò)大、腔隙性腦梗死、腦微出血及腦萎縮[9]，發(fā)病率隨年齡增加而升高，被認(rèn)為與血管性認(rèn)知功能障礙、情緒障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、視網(wǎng)膜微血管病變等多種疾病相關(guān)[10-11]，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，危險(xiǎn)因素眾多[12]，目前缺乏早期診斷的有效手段，也無(wú)特效藥物治療[13]，嚴(yán)重影響老年人群的身心健康。

本研究利用基于MRI 的腦小血管病負(fù)荷評(píng)價(jià)方法，探討了不同糖代謝狀態(tài)下的腦小血管病負(fù)荷情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)T2DM 初診組的腦小血管病負(fù)荷高于NGR組，提示隨著血糖調(diào)節(jié)功能的受損，患者的腦小血管病負(fù)荷可能會(huì)隨之增加。在臨床工作中，對(duì)于那些并未診斷為T(mén)2DM 的患者，也應(yīng)注意預(yù)防腦小血管病變。此外，本研究進(jìn)一步分析了影響腦小血管病負(fù)荷的影響因素后發(fā)現(xiàn)，低負(fù)荷組患者的年齡、BMI、FPG、HbA1C、肌酐水平均低于高負(fù)荷組，BMI、FPG 和HbA1C是腦小血管病負(fù)荷的影響因素，提示了肥胖、高血糖、腎功能均可影響腦小血管病負(fù)荷[14]，這些可能是早期診斷及治療腦小血管病的潛在靶點(diǎn)，控制好相關(guān)指標(biāo)可幫助改善腦小血管病[15-17]。Liu 等[18]的研究提示糖尿病是腦小血管病的危險(xiǎn)因素，其遺傳易感性與腔隙性腦梗死具有相關(guān)性；也有研究證實(shí)年齡、高血壓、糖尿病病史與腦小血管病相關(guān)[19]，與本研究結(jié)果具有一致性。

血糖升高與腦小血管病變的機(jī)制可能為：高血糖通過(guò)神經(jīng)系統(tǒng)的退化及衰老機(jī)制作用于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞及神經(jīng)元導(dǎo)致腦血流受損，高胰島素血癥、胰島素抵抗產(chǎn)生的腦代謝紊亂，可引起血管內(nèi)皮功能障礙[20]，此外，糖基化代謝產(chǎn)物所誘發(fā)的氧化應(yīng)激反應(yīng)會(huì)刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞增生及血管基底膜增厚，從而引起一系列腦小血管病變[21-23]。近來(lái)發(fā)現(xiàn)，胰島素抵抗在腦小血管病的診斷中具有預(yù)測(cè)價(jià)值，且參與了腦小血管病的發(fā)生、發(fā)展[24]。糖尿病，尤其合并糖尿病周?chē)窠?jīng)病的患者，其腦小血管病的總負(fù)荷升高[25]。也有研究通過(guò)功能MRI 發(fā)現(xiàn)糖尿病患者在未發(fā)生腦小血管病前已出現(xiàn)腦損傷相關(guān)的異常腦功能連接[26]，進(jìn)一步提示了兩者的相關(guān)性。

綜上所述，不同糖代謝狀態(tài)與腦小血管病負(fù)荷相關(guān)，但本研究也存在局限性，如樣本量較少，僅為回顧性分析，未進(jìn)行隨訪評(píng)價(jià)等。今后還需對(duì)兩者行進(jìn)一步的研究，為腦小血管病的早期預(yù)防和治療提供依據(jù)。