肖喜風(fēng),夏琴琴,丁 斌△

江西省九江市第一人民醫(yī)院:1.消化內(nèi)科;2.中醫(yī)科門診,江西九江 332000

粘連性腸梗阻是常見的腸梗阻類型之一,多見于腹部手術(shù)或腹腔炎癥疾病,主要由手術(shù)損傷或炎癥刺激后腸組織相互粘連形成,屬于機(jī)械性梗阻,梗阻后可導(dǎo)致腸道內(nèi)容物無法排出,進(jìn)而引發(fā)一系列病癥[1-2]。目前臨床治療粘連性腸梗阻的方法包括保守治療與手術(shù)治療,手術(shù)治療可有效解除梗阻癥狀,但會增加腸組織損傷,導(dǎo)致再次發(fā)生粘連梗阻的風(fēng)險升高,形成惡性循環(huán)。同時,手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥和部分患者手術(shù)耐受性差等因素限制了手術(shù)治療的臨床應(yīng)用。西醫(yī)保守治療可通過灌腸通便、胃腸減壓等方法在一定程度上讓患者獲益,但整體療效不甚滿意[3-4]。中醫(yī)在治療腸梗阻方面有其獨(dú)特的見解,其將粘連性腸梗阻歸于“腸結(jié)”“積聚”等范疇,認(rèn)為主要病理機(jī)制為多因素體虧虛或手術(shù)損傷導(dǎo)致腸腑氣機(jī)受阻、氣滯血瘀,臨床以通里攻下、行氣散瘀為主要治療原則[5]?；诖?本研究采用紅藤湯加減灌腸治療粘連性腸梗阻,并觀察臨床療效,以期為臨床診斷和治療粘連性腸梗阻提供參考依據(jù),現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2022年9月至2023年4月本院收治的86例粘連性腸梗阻患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合文獻(xiàn)[6]中的中西醫(yī)腸梗阻診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)年齡14～80歲;(3)無手術(shù)指征,無研究藥物過敏史或禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往有粘連性腸梗阻病史,合并嚴(yán)重并發(fā)癥,如存在腸壞死、腸扭轉(zhuǎn)需要外科手術(shù)治療者;(2)合并有消化道或其他系統(tǒng)惡性腫瘤者,或有惡性腫瘤手術(shù)史者;(3)存在肝腎功能嚴(yán)重異常者;(4)有精神異?；蛘咝袆赢惓?不能配合灌腸者;(5)合并有其他重要器官(心臟、肺、肝臟、腦、腎臟等)嚴(yán)重原發(fā)性疾病;(6)妊娠期或哺乳期女性;(7)不同意參與本研究者。中途停止和退出臨床試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn):(1)納入后發(fā)現(xiàn)有不符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)者;(2)依從性差或因個人原因無法繼續(xù)隨訪或死亡的患者;(3)不愿意繼續(xù)參加試驗(yàn),中途停止試驗(yàn)者;(4)資料缺乏影響結(jié)果判斷者。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)診斷學(xué)》[7]進(jìn)行辨證:(1)主癥為腹痛、腹脹怕按,腹痛游竄不定,痛至下腹;(2)次癥為胸悶不適,偶有嘔吐,大便干結(jié)或便溏不爽,煩渴喜飲,出汗,小便短小,舌青紫,舌苔濕黃,脈濡數(shù)或脈弦澀。主癥必備,具備2項(xiàng)及2項(xiàng)以上次癥及舌脈象可確診。將符合以上標(biāo)準(zhǔn)的86例粘連性腸梗阻患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組與對照組,每組43例。試驗(yàn)組男29例,女14例;年齡34～66歲,平均(46.53±7.83)歲;粘連性腸梗阻部位:小腸34例,結(jié)腸9例;病程:5～27 d,平均(15.84±5.41)d;均為單純性粘連梗阻。對照組男27例,女16例;年齡35～67歲,平均(46.72±8.31)歲;粘連性腸梗阻部位:小腸35例,結(jié)腸8例;病程:7～28 d,平均(15.74±5.52)d;均為單純性粘連梗阻。兩組患者性別、年齡、腸梗阻部位等基線資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。所有患者均知情同意并簽署知情同意書,且本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)(JJSDYRMYY-YXLL-2022-035)。

1.2方法 兩組均給予常規(guī)西藥治療,包括禁食、胃腸減壓、抑酸劑(奧美拉唑針劑,國藥準(zhǔn)字H20033394,40 mg,靜脈滴注,2次/天)、減少消化液分泌(注射用生長抑素,國藥準(zhǔn)字H20046108,3 mg,微量泵入,每12小時給藥1次)及開塞露灌腸、補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)與電解質(zhì)等治療,必要時給予抗感染(注射用頭孢替安,國藥準(zhǔn)字H20153079,2.0 g,靜脈滴注,每12小時1次)治療。試驗(yàn)組:在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上加用紅藤湯加減灌腸治療,配方為:大血藤30 g,紅花10 g,丹參15 g,赤芍10 g,紫花地丁10 g,蒲公英20 g,魚腥草30 g,皂角刺20 g,路路通30 g,王不留行30 g,大黃10 g,芒硝10 g,厚樸10 g,正確配比后,水煎取汁100 mL,保留灌腸,灌腸后至少保留30 min,每天1次,連用7 d。

1.3療效評價標(biāo)準(zhǔn) (1)治愈:發(fā)病1周內(nèi),因腸梗阻引起的腹痛、腹脹消失,胃管已拔除,肛門已排氣、排便,腸鳴音正常,腹部X線片檢查結(jié)果提示氣液平面消失,白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常,已恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。(2)顯效:發(fā)病1周內(nèi),腹痛、腹脹基本消失,肛門已排氣、排便,腸鳴音基本恢復(fù),進(jìn)食后癥狀無加重,腹部X線片檢查結(jié)果提示氣液平面消失,腸腔內(nèi)少量積氣,白細(xì)胞計(jì)數(shù)接近正常。(3)有效:發(fā)病1周內(nèi)癥狀體征明顯減輕,胃管已拔除,肛門已排氣,進(jìn)食后偶有腹脹,腹部X線片檢查結(jié)果提示腹腔腸管內(nèi)少量氣液平面,白細(xì)胞計(jì)數(shù)較治療前明顯下降。(4)無效:發(fā)病1周內(nèi),腸梗阻癥狀未能緩解甚至加重,出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,需轉(zhuǎn)為手術(shù)治療,腹部X線片檢查結(jié)果提示氣液平面仍無改善或變大增寬,白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高?？傆行?(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4觀察指標(biāo) (1)兩組治療前及治療3、7 d后中醫(yī)證候積分的重復(fù)測量方差分析。參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]制訂證候量化積分規(guī)則,主癥腹痛、腹脹按無、輕、中、重分別計(jì)0、2、4、6分,次癥腹痛、腹脹按無、輕、中、重分別計(jì)0、1、2、3分,舌脈象描述不計(jì)分。(2)兩組恢復(fù)時間及研究周期內(nèi)因腸梗阻總住院次數(shù)。兩組均于入院后第1天開始治療,治療期間復(fù)查血常規(guī)及腹部立臥位X線片,觀察并比較兩組恢復(fù)時間(胃管留置時間、腹痛緩解時間、腹脹緩解時間、首次排氣時間、自行排便時間、氣液平面消失時間、住院時間)及研究周期內(nèi)因腸梗阻總住院次數(shù)。(3)兩組治療前及治療3、7 d后血液標(biāo)本中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞(NLR)的重復(fù)測量方差分析。(4)兩組不良反應(yīng)發(fā)生率。療程結(jié)束后復(fù)查肝功能、腎功能,比較兩組血肌酐升高、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)升高、臉紅等不良反應(yīng)發(fā)生率;(5)兩組臨床療效。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效比較 試驗(yàn)組治療總有效率(93.02%)明顯高于對照組(76.74%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.440,P=0.035)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2兩組治療前及治療3、7 d后中醫(yī)證候積分的重復(fù)測量方差分析 重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示,兩組治療前及治療3、7 d后的中醫(yī)證候積分存在時間效應(yīng)、組間效應(yīng)、組間與時間的交互效應(yīng)(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前及治療3、7 d后中醫(yī)證候積分的重復(fù)測量方差分析分)

2.3兩組恢復(fù)時間及研究周期內(nèi)因腸梗阻總住院次數(shù)比較 試驗(yàn)組胃管留置時間、腹痛緩解時間、腹脹緩解時間、首次排氣時間、自行排便時間、氣液平面消失時間、住院時間均短于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);試驗(yàn)組研究周期內(nèi)因腸梗阻總住院次數(shù)少于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組恢復(fù)時間及研究周期內(nèi)因腸梗阻總住院次數(shù)比較

2.4兩組治療前及治療3、7 d后NLR的重復(fù)測量方差分析 重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示,兩組治療前及治療3、7 d后的NLR存在時間效應(yīng)、組間效應(yīng)、組間與時間的交互效應(yīng)(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前及治療3、7 d后NLR的重復(fù)測量方差分析

2.5兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.387,P=0.534)。見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

腸梗阻是外科常見急腹癥,其中粘連性腸梗阻是最常見的類型,粘連性腸梗阻多并發(fā)于腹部手術(shù)后,且發(fā)生率較高,既往研究表明,即使是腹腔鏡等微創(chuàng)性手術(shù),腹腔手術(shù)后患者腸梗阻發(fā)生率仍為0.7%～10.7%[9]。一直以來,粘連性腸梗阻的患病率居高不下,且最佳治療方案在臨床上存在一定爭議,包括手術(shù)治療、保守治療[10-12]。臨床發(fā)現(xiàn)部分粘連性腸梗阻患者可通過保守治療獲得緩解,尤其是單純性、不完全性腸梗阻可優(yōu)先進(jìn)行保守治療,避免過早手術(shù)帶來的不必要損傷和風(fēng)險[13],但在粘連性腸梗阻保守治療中,常規(guī)西醫(yī)療法的療效仍有所欠缺,因此,需要探尋更為合理的方法以提高臨床療效。中醫(yī)治療是臨床治療粘連性腸梗阻的重要方法之一。有研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)灌腸療法、灸法等能有效改善腹部術(shù)后腸粘連梗阻[14-15]?；诖?本研究通過對經(jīng)典紅藤湯方進(jìn)行加減,采用灌腸療法對患者進(jìn)行治療,觀察該方法的應(yīng)用價值。本研究結(jié)果顯示,兩組治療前及治療3、7 d后的中醫(yī)證候積分存在時間效應(yīng)、組間效應(yīng)、組間與時間的交互效應(yīng)(P<0.05)。

本研究結(jié)果顯示,試驗(yàn)組治療總有效率(93.02%)明顯高于對照組(76.74%),胃管留置時間、腹痛緩解時間、腹脹緩解時間、首次排氣時間、自行排便時間、氣液平面消失時間、住院時間均短于對照組,研究周期內(nèi)因腸梗阻總住院次數(shù)少于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明紅藤湯加減灌腸具有解除腸組織粘連梗阻的作用,這與方劑的功效有關(guān)。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為,人體六腑以通為用,飲食不節(jié)、情志不舒、過度疲勞或金刃損傷均可導(dǎo)致腸腑氣機(jī)通降失常、傳導(dǎo)失司,引起痞滿等癥狀,腹部術(shù)后粘連性腸梗阻即為金刃損傷致機(jī)體術(shù)后腸腑之氣血運(yùn)行不暢,腸腑氣機(jī)受阻,失于通降,則胃腸容物下行受阻、腑氣上逆,最終導(dǎo)致腸道氣血痞結(jié),閉、脹、吐、痛諸癥叢生而形成梗阻之癥。根據(jù)病機(jī),臨床應(yīng)以通里攻下、行氣散瘀為治療要點(diǎn),本研究方劑是在紅藤湯的基礎(chǔ)上加用大黃、芒硝、厚樸三味中藥化裁而成,方中以大黃、芒硝、厚樸通里攻下、行氣除滿,王不留行性走而不守,路路通能通行十二經(jīng)穴,善治水腫脹滿,配伍以增行氣之功,通調(diào)氣機(jī),以大血藤、紅花、丹參活血通絡(luò)、散瘀敗毒,輔以赤芍、紫花地丁、蒲公英、魚腥草、皂角刺清熱解毒、利濕消癰止痛,并以灌腸療法使藥物直達(dá)病灶,發(fā)揮通里攻下、行氣散瘀之效,以改善腸腑梗阻之癥,取得了良好的效果。

中醫(yī)治療粘連性腸梗阻在臨床并不少見,樂音子等[16]的研究指出,人體大腸主司傳導(dǎo),以通降下行為生理特性,一旦腸腑發(fā)生通降障礙,則滯塞不通而發(fā)為本病,該研究以通里攻下、活血化瘀為治療原則,采用胃管注入大黃、桃仁治療,獲得良好的緩解之效。王永禮等[17]的研究中以芒樸通下方灌腸通調(diào)腸腑,明顯提高了治療效果,改善了腸道屏障功能,該研究也認(rèn)為腹部術(shù)后腸組織粘連梗阻為術(shù)后氣血運(yùn)行不暢、腸腑傳導(dǎo)失司所致,采用通腑理氣、活血化瘀之法是治療的主要原則。有研究表明,腹部手術(shù)后腸組織損傷,腸內(nèi)環(huán)境被破壞,中性粒細(xì)胞等在局部聚集、浸潤,活化腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-1β等炎癥因子,加快纖維蛋白原溶解引起腸粘連,影響腸管收縮力,最終導(dǎo)致梗阻[18]。本研究結(jié)果顯示,試驗(yàn)組治療前及治療3、7 d后的NLR存在組間效應(yīng)、時間效應(yīng)、組間與時間的交互效應(yīng)(P<0.05),且兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異,提示紅藤湯加減灌腸能有效減輕粘連性腸梗阻患者機(jī)體炎癥反應(yīng),從而緩解腸道粘連梗阻,表明湯方中的中藥具有明顯的抗炎功效,可能通過抑制局部炎癥反應(yīng)發(fā)揮作用。現(xiàn)代藥理學(xué)也表明,臨床許多中藥均含有復(fù)雜的活性成分,具有抗炎、抗氧化、促進(jìn)胃腸運(yùn)動等多重藥理作用,能抑制人體炎癥反應(yīng),改善胃腸功能,如大黃素、厚樸酚等[19-20]。

綜上所述,紅藤湯加減灌腸治療粘連性腸梗阻能有效緩解梗阻癥狀,抑制機(jī)體局部炎癥反應(yīng),促進(jìn)患者康復(fù),減少因腸梗阻反復(fù)住院次數(shù),有助于提高臨床療效。