仇彩霞,王祥雨,丁紅忠△

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院:1.全科醫(yī)學(xué)科;2.口腔科,安徽巢湖 238000

2型糖尿病(T2DM)是糖尿病最常見的類型。我國20～79歲人群中的糖尿病患者比例最高,該疾病不僅會降低個人生活質(zhì)量,而且會對公共醫(yī)療系統(tǒng)造成極大的負(fù)擔(dān)[1]。慢性牙周炎(CP)與內(nèi)分泌、心血管等系統(tǒng)的全身疾病有關(guān),是最常見的口腔慢性感染性疾病[2]。T2DM與CP均為臨床常見疾病,且相互促進(jìn)、相互影響,目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為炎癥免疫機(jī)制在T2DM合并CP的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用[3]。雌二醇(E2)是雌激素中最重要的成分,是胰島素的拮抗劑,可維持細(xì)胞能量內(nèi)穩(wěn)態(tài),改善體脂分布,減少炎癥反應(yīng),促進(jìn)牙槽骨形成[4-5]。E2水平異常與T2DM、CP病情進(jìn)展相關(guān),但具體作用機(jī)制仍不明確。多項研究表明血清E2水平與唾液E2水平具有極強(qiáng)的相關(guān)性[6-7],而唾液采集較血液采集具有簡便無創(chuàng)、可操作性強(qiáng)的特點。鑒于此,本研究擬探討T2DM患者唾液E2水平及相關(guān)指標(biāo)與CP嚴(yán)重程度的相關(guān)性,分析其評估T2DM患者發(fā)生CP風(fēng)險的可能性,為臨床診療提供新參考,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

表1 3組患者一般資料比較[n(%)或

1.2儀器與試劑 RT-6100酶標(biāo)分析儀(生產(chǎn)廠家:深圳雷杜生命科學(xué)股份有限公司)、自動平衡離心機(jī)(生產(chǎn)廠家:南京昕儀生物科技有限公司)、DW-86L416G醫(yī)用超低溫保存冰箱(生產(chǎn)廠家:青島海爾生物醫(yī)療股份有限公司)。主要試劑為E2檢測試劑盒(生產(chǎn)廠家:上海江萊生物科技有限公司,貨號:JL10669)。

1.3方法

1.3.1口腔衛(wèi)生習(xí)慣資料及口腔健康影響程度量表(OHIP-14)收集 使用自制簡易記錄表,詢問所有患者姓名、年齡、吸煙情況、口腔衛(wèi)生習(xí)慣(日?？谇磺鍧嵱镁呤褂们闆r、每天的刷牙次數(shù)、每年的洗牙頻率),記錄、整理相關(guān)數(shù)據(jù),讓所有患者填寫OHIP-14。OHIP-14共14個條目,總分為56分,得分越高代表口腔健康對日常生活的影響程度越大[11]。

1.3.2牙周指標(biāo)檢測 使用牙周探針檢查3組患者指數(shù)牙16、11、26、36、31、46的探診深度(PD)、附著喪失(AL)、出血指數(shù)(BI)。以上牙周檢查均由同1名牙周病學(xué)副主任醫(yī)師完成。BI、CP嚴(yán)重程度分級參考第4版《牙周病學(xué)》[9]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.3唾液E2水平檢測 本研究參考文獻(xiàn)[12]中唾液類固醇激素的收集方法:禁食9 h后,在清晨采集所有患者唾液標(biāo)本,采集前患者需在清水漱口后等待5 min,然后舌下含棉卷5 min以刺激唾液分泌,使用唾液收集器收集唾液2 mL,以3 000 r/min離心15 min,取上清液2 mL置于凍藏管中,再置于-80 ℃醫(yī)用冰箱中保存?zhèn)錂z。檢測前在室溫條件下解凍標(biāo)本1 h,再以3 000 r/min離心15 min,取上清液,使用酶聯(lián)免疫吸附試驗試劑盒測定唾液E2水平。

1.3.4血清學(xué)指標(biāo)檢測 所有患者入院時的血清學(xué)指標(biāo)結(jié)果均由本院檢驗科統(tǒng)一設(shè)備檢測得出。包括空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、白細(xì)胞計數(shù)(WBC)。

2 結(jié) 果

2.13組患者唾液E2水平及血清學(xué)指標(biāo)比較 3組患者唾液E2水平及血清WBC、HbA1c、FBG、TC、LDL-C水平比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。T2DM組唾液E2水平高于DMCP組和CP組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。CP組HbA1c水平低于T2DM組和DMCP組,且T2DM組低于DMCP組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。CP組FBG、TC、LDL-C水平均低于T2DM組和DMCP組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);CP組WBC高于T2DM組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者唾液E2水平及血清學(xué)指標(biāo)比較

2.23組患者口腔衛(wèi)生習(xí)慣、牙周指標(biāo)、OHIP-14得分比較 3組患者洗牙頻率、PD、AL、BI、OHIP-14得分比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。T2DM組洗牙頻率≥2次/年患者比例高于CP組和DMCP組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。CP組PD、AL、BI、OHIP-14得分均高于T2DM組,且T2DM組低于DMCP組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組患者口腔衛(wèi)生習(xí)慣、牙周指標(biāo)、OHIP-14得分比較[n(%)或或M(P25,P75)]

2.3DMCP組不同嚴(yán)重程度的CP患者唾液E2水平、OHIP-14得分比較 DMCP組中,輕度CP患者有21例,中度CP患者有49例,重度CP患者有28例。DMCP組中不同嚴(yán)重程度的CP患者唾液E2水平及OHIP-14得分比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。DMCP組中,輕度CP患者唾液E2水平高于中度和重度CP患者,且中度CP患者高于重度CP患者,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。DMCP組輕度CP患者OHIP-14得分低于中度和重度CP患者,且中度CP患者低于重度CP患者,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 DMCP組不同嚴(yán)重程度CP患者唾液E2水平、 OHIP-14得分比較或M(P25,P75)]

2.4T2DM患者唾液E2水平及OHIP-14得分與CP嚴(yán)重程度的相關(guān)性分析 Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示,T2DM患者的CP嚴(yán)重程度與唾液E2水平呈負(fù)相關(guān)(r=-0.268,P<0.05),與OHIP-14得分呈正相關(guān)(r=0.526,P<0.05)。

2.5T2DM患者發(fā)生CP的多因素Logistic回歸分析 以是否發(fā)生CP為因變量(是=1,否=0),以表2、表3中T2DM組與DMCP組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)(賦值:E2、HbA1c、AL、PD、BI、OHIP-14得分均以原值輸入;洗牙頻率≥2次/年=1,洗牙頻率<2次/年=0)作為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示,唾液E2水平降低、OHIP-14得分升高、HbA1c水平升高、AL升高是T2DM患者發(fā)生CP的危險因素(P<0.05)。見表5。

表5 T2DM患者發(fā)生CP的多因素Logistic回歸分析

2.6唾液E2對T2DM患者發(fā)生CP的診斷價值 以T2DM組為對照,對DMCP組數(shù)據(jù)進(jìn)行ROC曲線分析,結(jié)果顯示,唾液E2診斷T2DM患者發(fā)生CP的最佳截斷值為38.04 pg/mL,曲線下面積為0.875(95%CI:0.827～0.923,P<0.001),特異度為86.7%,靈敏度為77.0%,約登指數(shù)為0.637。見圖1。

圖1 唾液E2診斷T2DM患者發(fā)生CP的ROC曲線

3 討 論

T2DM和CP均是常見的慢性非傳染性疾病,二者之間雙向影響。糖尿病是導(dǎo)致CP發(fā)病率升高的第3大危險因素[13]。CP是糖尿病除大血管、微血管、神經(jīng)系統(tǒng)等病變之外的第6大慢性并發(fā)癥[9,14]。牙周微生物群在高血糖狀態(tài)下會發(fā)生炎癥反應(yīng)并延緩炎癥的消退,導(dǎo)致牙周損壞加速。隨著糖尿病的進(jìn)展,CP的發(fā)病率也隨之上升。唾液為血漿的“超濾液”,存儲著血液中20.0%的蛋白質(zhì)。唾液采集簡便無創(chuàng)、易儲存、易處理,無血源性感染風(fēng)險,且可作為口腔微生物、生理、生化及臨床等相關(guān)交叉學(xué)科研究的基礎(chǔ),具有重要價值。過去的幾年中,唾液分析已成為激素分析的一種有效的方法[6,12]。目前關(guān)于唾液E2與CP及T2DM之間關(guān)系的研究較少見,本研究以唾液E2為切入點,分析二者之間的相關(guān)性。本研究結(jié)果顯示,唾液E2水平降低、OHIP-14得分升高、HbA1c水平升高、AL升高是T2DM患者發(fā)生CP的危險因素(P<0.05)。

牙菌斑和牙石都是CP的始動因子,同時也是CP發(fā)病的重要危險因素,齦上潔治術(shù)是最有效的消除局部刺激因子的手段[9]。本研究結(jié)果顯示,T2DM組洗牙頻率≥2次/年患者的比例高于CP組和DMCP組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),提示保持良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣對于預(yù)防CP十分重要。

口腔健康在滿足人類生存、社會化和自我實現(xiàn)等需求方面必不可少,是整體健康的一部分[15]。OHIP-14由SLADE[16]開發(fā),且有研究已證實該量表的信效度高、可行性強(qiáng),得分越高表明口腔健康對個人生存質(zhì)量負(fù)面影響越大[11]。本研究結(jié)果顯示,CP組、DMCP組OHIP-14得分均明顯高于T2DM組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),且T2DM患者CP嚴(yán)重程度與OHIP-14得分呈正相關(guān)(r=0.526,P<0.05),即OHIP-14得分越高說明CP越嚴(yán)重,對患者的精神狀態(tài)及日常生活影響也越大。因此,廣大醫(yī)務(wù)工作者需加強(qiáng)口腔健康相關(guān)知識的宣教力度,以通俗易懂的方式向公眾普及口腔保健常識,提高公眾口腔保健意識,改善公眾口腔衛(wèi)生保健行為,減少CP發(fā)病率,提高個人生活質(zhì)量。

HbA1c水平反映了近3個月T2DM患者血糖控制情況。長期處于高血糖及炎癥狀態(tài)時,晚期糖基化終末產(chǎn)物、氧化應(yīng)激、促炎性細(xì)胞因子過度表達(dá)等共同作用于牙周炎癥細(xì)胞,使牙周軟組織炎癥加重,導(dǎo)致牙周支撐組織AL和牙槽骨破壞加劇。慢性高血糖引起巨噬細(xì)胞和牙周組織的成纖維細(xì)胞衰老凋亡,從而加重炎癥反應(yīng),促進(jìn)對牙周組織的損傷[17]。有研究表明,糖尿病患者的CP發(fā)病率高于健康人,而T2DM合并CP患者的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率比單純T2DM患者高3倍[14]。規(guī)范的牙周治療還能減少局部致病菌與炎癥反應(yīng),且可控制糖尿病患者FBG和HbA1c水平。而進(jìn)一步的研究表明,牙周治療法可減輕胰島素抵抗,在遠(yuǎn)期治療方面還可減少糖尿病血管并發(fā)癥[9]。本研究結(jié)果顯示,DMCP組HbA1c水平高于T2DM組和CP組,且T2DM組高于CP組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,HbA1c水平升高是T2DM患者發(fā)生CP的危險因素(P<0.05),提示血糖控制不佳可能會導(dǎo)致T2DM患者發(fā)生CP。

雌激素可以改善胰島素外周敏感性、減少胰島β細(xì)胞凋亡[18]。當(dāng)暴露于高血糖環(huán)境時,E2可以保護(hù)β細(xì)胞免于凋亡。在切除卵巢的雌性高血糖小鼠和接受E2治療的雄性高血糖小鼠中觀察到胰島素敏感性增強(qiáng)和糖異生減少,β細(xì)胞功能和糖耐量得到改善[4]。E2已被證實可以增加胰島離體小鼠的胰島素水平,與給予E2治療的雄性高血糖小鼠相比,切除卵巢的雌性高血糖小鼠的FBG水平更高,說明給予E2治療可減輕胰島素抵抗。在高血糖機(jī)體中,氧化應(yīng)激被認(rèn)為可能引起β細(xì)胞功能障礙。在血糖升高時,內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激在β細(xì)胞功能障礙中的另一種作用途徑正在被研究。內(nèi)質(zhì)網(wǎng)是細(xì)胞質(zhì)中的細(xì)胞器,其功能是合成、折疊并傳遞蛋白質(zhì)到適當(dāng)?shù)奈恢?。胰腺β?xì)胞有一個復(fù)雜的內(nèi)質(zhì)網(wǎng),若原有的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)穩(wěn)態(tài)被打破,則會觸發(fā)凋亡機(jī)制。有研究發(fā)現(xiàn),E2可以抑制高血糖狀態(tài)下內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激標(biāo)志物的表達(dá)[19]。參與糖代謝的器官和組織對炎癥介質(zhì)都有表達(dá)和反應(yīng),雌激素通過參與免疫細(xì)胞的功能、介導(dǎo)細(xì)胞因子的表達(dá)來調(diào)控機(jī)體炎癥反應(yīng)[9]。胰島素抵抗與低度炎癥狀態(tài)相關(guān),雌激素參與調(diào)節(jié)與能量平衡相關(guān)的代謝過程,促進(jìn)脂質(zhì)代謝,并影響炎癥反應(yīng)中的許多炎癥成分,如巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞通過雌激素受體在這些細(xì)胞中表達(dá)而被雌激素激活。與絕經(jīng)前女性相比,絕經(jīng)后女性促炎性細(xì)胞因子表達(dá)水平上升,淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞及衰老炎癥細(xì)胞增多。綜上所述,雌激素可能通過調(diào)節(jié)參與能量平衡的代謝過程,抑制炎癥反應(yīng)來防止胰島素抵抗。

骨骼是雌激素的重要靶器官,E2作用于骨細(xì)胞上的雌激素β受體,誘導(dǎo)腫瘤壞死因子-α和骨保護(hù)素/核因子κB受體活化因子/核因子κB受體活化因子配體系統(tǒng)等多種調(diào)節(jié)因子,促進(jìn)成骨細(xì)胞活躍,抑制骨吸收,促進(jìn)牙槽骨形成,抑制成骨細(xì)胞凋亡[20]。在雌激素缺乏及血糖控制不佳的情況下,牙齦上皮發(fā)生萎縮,膠原合成減少及牙骨質(zhì)形成減少,骨密度降低,牙槽骨量丟失明顯,加之白細(xì)胞趨化和吞噬功能下降,導(dǎo)致牙周組織防御力降低,牙周炎的嚴(yán)重程度加重。本研究的結(jié)果提示E2水平降低會使T2DM患者患CP的風(fēng)險升高,與既往大多數(shù)研究結(jié)果類似[11,17],但SU等[21]的研究顯示E2水平與CP無關(guān),可能與種族差異、樣本量較少等因素有關(guān)。本研究中,CP組WBC高于T2DM組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),雖然差異有統(tǒng)計學(xué)意義,但其數(shù)值在正常值范圍內(nèi),可能是牙周局部炎癥比全身因素的影響較小所致。而進(jìn)一步的多因素Logistic回歸分析顯示,PD、BI、洗牙頻率并非T2DM患者發(fā)生CP的影響因素,可能是由于本研究為單中心研究,還需大量縱向和介入性的大樣本臨床研究加以驗證。

本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示,唾液E2診斷T2DM患者發(fā)生CP的價值較高,且具有較高的靈敏度,可能成為評估T2DM患者發(fā)生CP的初篩指標(biāo)。早期診斷對于治療CP非常重要,隨著CP嚴(yán)重程度的加重,PD、AL、BI逐漸升高。目前臨床上對于CP的診斷仍主要依靠PD、AL等臨床指標(biāo),但其檢測可帶來一定的創(chuàng)傷,而唾液檢查作為一種新興的檢查方式,較采血等有創(chuàng)檢查,患者的接受度更高,生物風(fēng)險更小,更有利于跨科室、跨地區(qū)間的合作。

綜上所述,T2DM患者的牙周健康較差,唾液E2水平降低會增加T2DM患者發(fā)生CP的風(fēng)險,唾液E2對T2DM患者發(fā)生CP有較高的診斷價值。因此,需關(guān)注血糖控制不佳、唾液E2水平較低的糖尿病患者,若存在異常應(yīng)盡早進(jìn)行干預(yù),以進(jìn)一步改善T2DM患者的牙周健康狀況,降低CP的發(fā)病率。