姚成成

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科,浙江杭州 320000

膿毒癥是一種以全身炎癥反應(yīng)為特征的嚴(yán)重疾病,患者病情加重會(huì)引起多器官功能衰竭。急性腎損傷(AKI)是重癥監(jiān)護(hù)病房中膿毒癥患者最常見的并發(fā)癥[1]。既往研究表明,膿毒癥是重癥患者發(fā)生AKI的主要原因,占50%以上,與重癥患者高病死率密切相關(guān)[2]。膿毒癥引起AKI的臨床病理機(jī)制復(fù)雜,包括腎內(nèi)血液動(dòng)力學(xué)變化、內(nèi)皮功能障礙、炎癥細(xì)胞浸潤腎實(shí)質(zhì)、腎小球內(nèi)形成血栓,以及壞死細(xì)胞或碎片阻塞腎小管等[3]。持續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)可以清除膿毒癥并發(fā)AKI患者的炎癥介質(zhì)[4]。持續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過(CVVHDF)的清除方式包括彌散和對(duì)流,而持續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)的清除方式只有對(duì)流。與彌散模式相比,對(duì)流模式對(duì)中等分子量溶質(zhì)具有更好的清除能力[5]。因此,本研究探討了CVVH和CVVHDF對(duì)膿毒癥并發(fā)AKI患者不同溶質(zhì)清除能力的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2021年4月至2022年4月本院重癥監(jiān)護(hù)室收治的69例進(jìn)行CRRT的膿毒癥并發(fā)AKI患者的臨床資料。根據(jù)不同濾過方式分為CVVH組(35例)和CVVHDF組(34例)。CVVH組男14例,女21例;平均年齡為(63.5±10.5)歲;高血壓7例,糖尿病6例。CVVHDF組男18例,女16例;平均年齡為(62.7±12.5)歲;高血壓9例,糖尿病5例。兩組性別、年齡等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)有明確的感染部位及感染癥狀,全身多臟器功能的序貫器官衰竭估計(jì)(SOFA)評(píng)分≥2分并結(jié)合臨床表現(xiàn)及病史確診為膿毒癥;(2)符合文獻(xiàn)[6]中AKI的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);(3)不伴隨其他嚴(yán)重危及生命的多發(fā)傷;(4)需要進(jìn)行CRRT;(5)有完整的臨床隨訪資料。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴有終末期腎病;(2)既往有腎切除、腎移植手術(shù)史或接受過透析治療;(3)在搶救監(jiān)護(hù)室中的停留時(shí)間<48 h。本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(2024-0044)。

1.2方法 所有患者均進(jìn)行CRRT,在超聲引導(dǎo)下將11.5 F三腔靜脈導(dǎo)管(生產(chǎn)廠家:美國箭牌國際公司,型號(hào):CS-27702-E)插入頸內(nèi)靜脈(優(yōu)選在右側(cè))或股靜脈中獲得血管通路。CVVH組使用床旁血液凈化系統(tǒng)(生產(chǎn)廠家:法國Gambro公司,型號(hào):Prisafler;),采用M100和AN69血液濾膜進(jìn)行濾過。置換液速度為1 000 mL/h,血液流量保持在100 mL/min,治療4～6 h。CVVHDF組所選用的儀器、血流速度、血管通路均與CVVH組相同,僅將透析的方式更改為CVVHDF,選用的置換液流速與透析液的流速設(shè)置為4 000 mL/h。應(yīng)用4%檸檬酸三鈉溶液進(jìn)行局部檸檬酸鹽抗凝。規(guī)定的透析劑量為40 mL/(kg·h)。根據(jù)患者情況進(jìn)行抗凝,無論是使用低分子量肝素抗凝還是無肝素抗凝,72 h后均更換血液濾過器和體外循環(huán)[7]。

觀察并記錄兩組患者治療后的臨床指標(biāo),包括SOFA評(píng)分、每小時(shí)尿量、每次透析持續(xù)時(shí)間和總透析時(shí)間、超濾速度、輸注泵流速、血泵流速等。使用全自動(dòng)生化分析儀(生產(chǎn)廠家:邁瑞醫(yī)療國際有限公司,型號(hào):CL-8000i)檢測(cè)兩組治療前后的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)、預(yù)估腎小球?yàn)V過率(eGFR)、肌酐、血尿素氮(BUN)、C反應(yīng)蛋白水平。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)兩組治療前后的小分子溶質(zhì)(肌酐)的水平和大分子溶質(zhì)[白細(xì)胞介素(IL)-8和IL-6]水平[8],計(jì)算肌酐、IL-8和IL-6清除率[9]。肌酐清除率=(初始肌酐水平-末期肌酐水平)/(清除時(shí)間×濾過液流速)×100.00%;IL-8清除率=(初始IL-8水平-末期IL-8水平)/(清除時(shí)間×濾過液流速)×100.00%;IL-6清除率=(初始IL-6水平-末期IL-6水平)/(清除時(shí)間×濾過液流速)×100.00%。

隨訪住院病例并記錄患者30 d后的預(yù)后情況。將患者腎功能恢復(fù)或患者死亡時(shí)間作為CRRT終止時(shí)間?？偼肝鰰r(shí)間指從CRRT啟動(dòng)到終止的時(shí)間。其中腎功能完全恢復(fù)指肌酐較基礎(chǔ)值升高≤44 μmol/L,腎功能部分恢復(fù)指肌酐較基礎(chǔ)值升高>44 μmol/L,且均無需進(jìn)行CRRT[10]。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者預(yù)后情況比較 治療30 d后,CVVH組7例患者死于膿毒癥引起的多器官功能衰竭,2例患者死于心力衰竭,4例患者需繼續(xù)進(jìn)行CRRT,3例患者腎功能部分恢復(fù)。CVVHDF組6例患者死于膿毒癥引起的多器官功能衰竭,3例患者死于心力衰竭,3例患者需繼續(xù)進(jìn)行CRRT,4例患者腎功能部分恢復(fù)。其余患者腎功能完全恢復(fù)并轉(zhuǎn)回普通病房。

2.2兩組患者臨床指標(biāo)比較 CVVH組超濾速度、輸注泵流速均快于CVVHDF組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較或n(%)]

2.3兩組患者治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 兩組患者治療前后白細(xì)胞計(jì)數(shù)、eGFR、C反應(yīng)蛋白、肌酐、BUN水平比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.4兩組患者不同溶質(zhì)清除率比較 CVVH組患者肌酐清除率低于CVVHDF組,IL-8、IL-6清除率均高于CVVHDF組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者不同溶質(zhì)清除率比較

3 討 論

膿毒癥仍然是重癥患者發(fā)生相關(guān)AKI的主要原因,50%的重癥患者發(fā)生AKI是由膿毒癥導(dǎo)致的[1-2],15%～20%的膿毒癥并發(fā)AKI患者需被收治到重癥病房,并且進(jìn)行CRRT。膿毒癥的特征是在循環(huán)系統(tǒng)中釋放過量的促炎性細(xì)胞因子,可以通過CRRT非特異性地去除細(xì)胞因子和下調(diào)其他介質(zhì)[11-12]。CVVH的作用原理是血液通過濾器進(jìn)入濾過液室,借助超濾的方式對(duì)血液進(jìn)行清除并排泄多余的水分和溶質(zhì)。而CVVHDF除進(jìn)行濾過處理外,還進(jìn)行了透析過程[13-14]。本研究結(jié)果顯示,治療30 d后,CVVH組中,7例患者死于膿毒癥引起的多器官功能衰竭,2例患者死于心力衰竭,4例患者需繼續(xù)進(jìn)行CRRT,3例患者腎功能部分恢復(fù)。CVVHDF組中,6例患者死于膿毒癥引起的多器官功能衰竭,3例患者死于心力衰竭,3例患者需繼續(xù)進(jìn)行CRRT,4例患者腎功能部分恢復(fù)。其余患者腎功能完全恢復(fù)并轉(zhuǎn)回普通病房。提示CVVH與CVVHDF對(duì)膿毒癥并發(fā)AKI患者的預(yù)后影響不大,與ALENEZI等[15]研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示,兩組患者治療前后白細(xì)胞計(jì)數(shù)、eGFR、C反應(yīng)蛋白、肌酐、BUN水平比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示兩組患者的膿毒癥嚴(yán)重程度相似。

本研究中選取的大分子溶質(zhì)代表為IL-6、IL-8,相對(duì)分子質(zhì)量分別為21×103～26×103、8.4×103～8.9×103,小分子溶質(zhì)代表為肌酐,相對(duì)分子質(zhì)量為113.1。本研究結(jié)果顯示,CVVH組肌酐清除率低于CVVHDF組,IL-8、IL-6清除率均高于CVVHDF組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示CVVH對(duì)大分子溶質(zhì)中IL-6、IL-8的清除能力優(yōu)于CVVHDF,而對(duì)小分子溶質(zhì)中肌酐的清除能力弱于CVVHDF。這可能是因?yàn)镃VVHDF置換液只占50%,在完全前稀釋(在血液進(jìn)入濾器之前,以濾過液為載體將溶液稀釋后再與血液混合)時(shí)[16],置換液量等于前稀釋量;而CVVH的置換液占100%,因此稀釋程度高于CVVHDF。對(duì)流模式在清除大分子溶質(zhì)的效果優(yōu)于彌散模式;如果在后稀釋(在濾器后向已經(jīng)被濾凈的血液中添加置換液)時(shí),彌散模式和對(duì)流模式對(duì)小分子溶質(zhì)的清除效果幾乎相同[17]。因此,對(duì)流模式和彌散模式的結(jié)合可以更好地促進(jìn)炎癥因子的清除。既往研究認(rèn)為對(duì)流模式的效果更佳[18],與本研究結(jié)果不符。分析原因?yàn)榧韧芯拷Y(jié)果可能在樣本選擇、對(duì)照組設(shè)置及統(tǒng)計(jì)分析等方面存在偏差,從而影響了研究結(jié)果,此外,由于一些炎癥因子的相對(duì)分子質(zhì)量較小,對(duì)流模式可提供快速、高效的清除途徑,對(duì)一些小分子溶質(zhì)的清除也具有顯著優(yōu)勢(shì)。

本研究發(fā)現(xiàn),大分子溶質(zhì)和小分子溶質(zhì)的清除率存在差異。但值得注意的是,在同種模式下IL-8的清除率均高于IL-6,表明溶質(zhì)的相對(duì)分子質(zhì)量并非是影響清除率的唯一因素,溶質(zhì)的性質(zhì)和膜的相容性等因素也會(huì)對(duì)溶質(zhì)的清除率產(chǎn)生影響[19]。此外,濾器膜本身可能引發(fā)炎癥因子釋放,從而影響溶質(zhì)的清除率。雖然CRRT可以清除炎癥介質(zhì),但并不能單方面決定膿毒癥并發(fā)AKI患者的預(yù)后。影響CRRT治療效果的因素包括溶質(zhì)清除機(jī)制、治療方式、時(shí)機(jī)及劑量等。兩種治療的清除方式中均包含對(duì)流模式,可在一定程度上清除大分子溶質(zhì)。另有研究發(fā)現(xiàn),在膿毒癥患者中,除清除炎癥介質(zhì)外,還可能清除抗炎癥因子和如抗菌藥物等關(guān)鍵藥物[20]。因此,CRRT可以改善膿毒癥并發(fā)AKI患者的預(yù)后,并清除炎癥因子,改善腎功能。然而,預(yù)后的改善不僅取決于單一因素,還需要綜合考慮多個(gè)因素的影響。

本研究是在單中心進(jìn)行的回顧性研究,采用非隨機(jī)分析方法,并受相對(duì)較小樣本量的限制,且本研究未測(cè)量炎癥介質(zhì)水平,因此未能直接評(píng)估CVVHDF對(duì)細(xì)胞因子的清除效果。鑒于早期識(shí)別高危患者對(duì)預(yù)測(cè)膿毒癥并發(fā)AKI患者預(yù)后的重要性,這些缺陷可能影響研究結(jié)果。

綜上所述,對(duì)于膿毒癥并發(fā)AKI患者,早期識(shí)別至關(guān)重要。CRRT的盡早應(yīng)用是降低膿毒癥并發(fā)AKI患者病死率的首選方案。CVVH對(duì)肌酐等小分子溶質(zhì)的清除率略低于CVVHDF,但對(duì)IL-6和IL-8等大分子溶質(zhì)的清除率略高于CVVHDF。因此,在臨床實(shí)踐中,可根據(jù)具體治療需求選擇合適的治療方式。