王開振,許生甜,唐能源,李琦暉

重慶市中醫(yī)院腎病科,重慶 400013

維持性血液透析(MHD)患者多為高齡,常合并糖尿病、高血壓或心血管疾病等基礎(chǔ)疾病[1],因而MHD患者更容易并發(fā)新型冠狀病毒感染[2],而且其重型發(fā)生率和病死率均較高[3]。本文對1例成功治愈的MHD合并重型新型冠狀病毒感染患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析,總結(jié)診斷和治療經(jīng)驗(yàn),以期為臨床同行提供參考依據(jù)。

1 臨床資料

1.1一般資料 患者,男,59歲,因發(fā)熱、咳痰3 d,加重伴呼吸困難1 d,于2022年12月18日入住本院治療,患者發(fā)熱、咳嗽、咳白色黏痰,伴呼吸困難,自測新型冠狀病毒核酸抗原陽性,反復(fù)檢測指血血氧飽和度<70%。既往史:既往有2型糖尿病、糖尿病腎病、慢性腎臟病5期、血液透析狀態(tài)、冠心病、高血壓3級(極高危)、高血壓心臟病、腦梗死等,長期規(guī)律進(jìn)行降壓、降糖及冠心病二級預(yù)防用藥。未接種新型冠狀病毒疫苗。個人史:有吸煙史30年,30支/天。體格檢查:體溫38.4 ℃,脈搏101次/分鐘,呼吸23次/分鐘,血壓101/50 mmHg,精神萎靡,表情痛苦,精神狀態(tài)較差,皮下無水腫,瞳孔等大等圓,直徑約3 mm,對光反射靈敏,口唇發(fā)紺,頸靜脈無怒張,肝頸靜脈回流征陰性,肋間隙未見異常。雙肺呼吸音粗,聞及濕啰音。心率101次/分鐘,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢無水腫。右前臂內(nèi)瘺捫及震顫,可聞及血管雜音。

1.2輔助檢查 血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示,二氧化碳分壓為49.00 mmHg,氧分壓為54.00 mmHg,標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根為30.2 mmol/L,實(shí)際碳酸氫根為32.0 mmol/L,總二氧化碳為33.4 mmol/L。腎功能檢測結(jié)果顯示,尿素氮為20.26 mmol/L,肌酐為927.68 μmol/L。血常規(guī)檢測結(jié)果顯示,血紅蛋白為95 g/L,紅細(xì)胞壓積為29.0%,中性粒細(xì)胞比例為82.0%,淋巴細(xì)胞比例為7.3%,淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)為0.45×109/L。C反應(yīng)蛋白(CRP)為160.94 mg/L,降鈣素原(PCT)為1.87 ng/mL,白細(xì)胞介素(IL)-6為315.16 mg/mL,D-二聚體(D-D)為1.58 ng/mL。肺部X線片檢查結(jié)果顯示,治療前雙肺大量滲出見圖1A。肺部CT檢查結(jié)果顯示,雙肺支氣管血管束欠清晰,肺內(nèi)廣泛分布大片線網(wǎng)狀/斑片狀密度增高灶及夾雜其間的小囊狀、柱狀低密度影。雙側(cè)胸壁沿后胸壁分布弧形低密度帶,治療前肺部大量滲出,見圖2A。

注:A顯示治療前雙肺大量滲出;B顯示治療后雙肺滲出基本吸收。

注:A顯示治療前肺部大量滲出;B顯示治療后肺部滲出明顯吸收。

1.3診斷 入院診斷:(1)新型冠狀病毒感染(重型)伴Ⅰ型呼吸衰竭;(2)慢性腎臟病5期、腎性貧血,血液透析狀態(tài);(3)冠心病、2型糖尿病、糖尿病腎病5期、高血壓3級(極高危)、高血壓性心臟病。

1.4干預(yù)措施 (1)氧氣治療:根據(jù)患者病情依次給予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸,清醒俯臥位通氣,面罩或鼻導(dǎo)管吸氧。(2)抗病毒治療:2022年12月20日給予奈瑪特韋片150 mg/利托那韋片100 mg口服,1次/天,連用5 d。(3)抗炎治療:2022年12月22日給予巴瑞替尼片2 mg口服,1次/天,療程14 d。(4)血液凈化治療:連續(xù)性腎臟替代治療+血液透析濾過治療(每周二、四、六各1次),必要時根據(jù)患者喘累癥狀及肺部超聲檢查結(jié)果和下腔靜脈吸氣相管壁塌陷率及時增加透析次數(shù),不僅可以充分保持干肺,還可以清除毒素、炎癥介質(zhì),控制炎癥反應(yīng)進(jìn)展?；颊呋顒雍蟠勖黠@,血壓升高,胸腔積液、心包積液、B型尿鈉肽(BNP)均升高,彩超檢查結(jié)果提示下腔靜脈吸氣相管壁塌陷率<50%,肺部超聲檢查結(jié)果提示雙肺B線較多,考慮仍有較多水鈉潴留,臨時增加透析次數(shù)。(5)抗感染治療:2022年12月18日給予哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5 g靜脈滴注,每8小時1次,連用14 d。(6)抗凝治療:入院后給予依諾肝素鈉注射液0.4 mL靜脈注射(每周二、四、六各1次)。(7)其他治療:輔助給予常規(guī)乙酰半胱氨酸止咳祛痰,降血壓、降血糖等治療。

1.5療效評價 患者痊愈出院,日?；顒游丛V喘累、氣促,口干苦緩解,大便通暢,食欲和睡眠可。出院體格檢查:體溫36.5 ℃,血壓146/73 mmHg,血氧飽和度100%(未吸氧),神志清楚,精神可。頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音稍粗,未聞及明顯干濕啰音。心率79次/分鐘,律齊,未聞及血管雜音。雙下肢無水腫。IL-6、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP、PCT、紅細(xì)胞沉降率、D-D、血紅蛋白、肝功能均正常;治療20 d后新型冠狀病毒核酸抗原檢測陰性,床旁肺臟超聲檢查提示雙肺未見明顯B線;肺部X線片檢查結(jié)果提示肺部滲出基本吸收(圖1B),肺部CT檢查結(jié)果提示肺部滲出明顯吸收(圖2B)。出院后持續(xù)隨訪3個月,目前可正常步行前往血液透析室進(jìn)行血液透析治療。

2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

分別以“新型冠狀病毒肺炎”“血液透析”“肺部超聲檢查”“COVID-19”“dialysis”“l(fā)ung ultrasound”為關(guān)鍵詞對中國知網(wǎng)、PubMed數(shù)據(jù)庫2020-2023年發(fā)表的文獻(xiàn)進(jìn)行檢索,共檢索到中文文獻(xiàn)12篇,英文文獻(xiàn)23篇,排除16篇,最終保留可用文獻(xiàn)19篇,現(xiàn)總結(jié)分析如下。

近年來,腎臟病學(xué)領(lǐng)域?qū)Υ才猿暀z查和肺部超聲檢查的興趣與日俱增[4]。由于肺部超聲檢查操作簡便、可靠且不含電離輻射,比X線片檢查更能確定干重和肺充血情況[5-6],還能評估下腔靜脈的直徑和塌陷度[7-8]。因此,越來越多地用于透析病房,在識別和分層新型冠狀病毒感染重型患者方面非常有效[9]。

肺部超聲檢查影像學(xué)表現(xiàn)為A線消失、B線增多、白肺、肺實(shí)變、支氣管充氣征及胸腔積液,其原理是利用胸膜層外肺內(nèi)氣體與液體產(chǎn)生的界面使超聲波產(chǎn)生反射和混響識別圖像,將特征性圖像與病理對照后定義超聲的具體圖像。B線增多且間距>7 mm 時,稱B7線,提示小葉間隔增厚,肺間質(zhì)水腫征象;間距≤3 mm時,稱B3線,提示肺泡內(nèi)液體聚集,為肺泡內(nèi)肺水腫征象;與放射影像學(xué)所見磨玻璃樣變的病理基礎(chǔ)相似,稱為肺泡間質(zhì)綜合征。在實(shí)變的肺組織內(nèi)可見等號樣的強(qiáng)回聲,為支氣管充氣征,分為動態(tài)和靜態(tài)兩種表現(xiàn)。動態(tài)支氣管充氣征表現(xiàn)為氣管內(nèi)潴留的氣泡隨呼吸閃爍移動;靜態(tài)支氣管充氣征表現(xiàn)為支氣管內(nèi)的氣體由于阻塞而靜止,不隨呼吸而運(yùn)動,二者可鑒別阻塞性肺實(shí)變或肺不張。為了使掃查能夠覆蓋全肺,將單側(cè)肺分為前、側(cè)、后3個區(qū)域,將各區(qū)域再分為上、下2個部分(兩側(cè)共12個區(qū)域),將每個區(qū)域最糟糕的超聲模式定為此區(qū)域的代表。

3 討 論

臨床數(shù)據(jù)表明,重型新型冠狀病毒感染患者IL-2R、IL-6、IL-10和腫瘤壞死因子-α、CRP、D-D水平均明顯高于普通型新型冠狀病毒感染患者[10-12]。有臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表明,IL-6、CD4+T淋巴細(xì)胞比例與新型冠狀病毒感染病情的嚴(yán)重程度密切相關(guān),IL-6≥6.02 ng/L且CD4+T淋巴細(xì)胞<3.55×108/L時,提示預(yù)后不佳[13]。本例患者合并慢性腎臟病、糖尿病、冠心病、高血壓等基礎(chǔ)疾病,入院時IL-6、D-D、CRP水平明顯升高,CD4+T淋巴細(xì)胞比例明顯下降,與上述文獻(xiàn)報(bào)道相符。

有文獻(xiàn)報(bào)道新型冠狀病毒屬于β型冠狀病毒,病毒復(fù)制可直接導(dǎo)致組織損傷,所以感染早期重點(diǎn)是抗病毒治療,越早治療越能有效降低重癥死亡風(fēng)險[14]。新型冠狀病毒感染引發(fā)的人體過度炎癥反應(yīng)即細(xì)胞因子釋放綜合征對組織細(xì)胞造成的損傷才是重癥的真正原因[15-16]。目前《新型冠狀病毒感染診療方案(試行第十版)》[10]建議:針對重型新型冠狀病毒感染應(yīng)盡早給予抗病毒、抗炎、抗凝等治療,以減少病毒載量、抑制炎癥因子風(fēng)暴、改善高凝狀態(tài)等。本例患者發(fā)病后給予奈瑪特韋片/利托那韋片口服、巴瑞替尼治療14 d、依諾肝素鈉抗凝等治療,IL-6、D-D、CRP水平均逐漸降至正常。

重型新型冠狀病毒感染患者肺部X線片和CT檢查的典型特征是雙肺磨玻璃影,類似于肺水腫,所以治療的一個重要因素是如何精準(zhǔn)地進(jìn)行液體管理、保持肺部干燥。有研究表明,肺部超聲檢查靈敏度和特異度與胸部CT檢查相似,并且可以半定量評估急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者肺水量,可作為CT檢查的替代檢查方法用于ARDS的診斷,在識別和分層重型新型冠狀病毒感染患者方面非常有效,可有效預(yù)測患者預(yù)后[17]。對于尿毒癥無尿患者,每次透析超濾量至關(guān)重要,一旦透析不充分,患者就會出現(xiàn)肺水腫,加重發(fā)生ARDS、心力衰竭的風(fēng)險;本院根據(jù)患者喘累癥狀、體質(zhì)量、血壓、漿膜腔積液、肺臟超聲檢查等多種方法共同參考的方式,決定超濾次數(shù)及超濾量?；颊呋顒雍蟠勖黠@,血壓升高,胸腔積液、心包積液、BNP升高,彩超檢查提示下腔靜脈吸氣相管壁塌陷率<50%,肺部超聲檢查提示雙肺B線較多,考慮仍有較多水鈉潴留,臨時增加透析次數(shù)及超濾量。但一旦超濾過多水分,患者就會出現(xiàn)冠狀動脈供血不足,出現(xiàn)心肌缺血甚至引發(fā)急性心肌梗死等胸悶、胸痛的癥狀。本研究發(fā)現(xiàn),床旁肺臟超聲檢查可以實(shí)時、動態(tài)評估透析患者的容量狀態(tài),保證患者透析超濾量的充分性[18-21]。

綜上所述,MHD患者是新型冠狀病毒感染的高危易感人群,感染新型冠狀病毒后重癥率和病死率均較高,床旁肺臟超聲檢查在識別和分層重型新型冠狀病毒感染患者方面非常有效,可以即時、準(zhǔn)確評估患者的容量狀態(tài),保證患者透析超濾量的充分性。