孫明浩，姚愛明，張 寰，仲 冬，劉 筱

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，江蘇 徐州 221002）

肱骨近端骨折是臨床常見骨折之一，尤其在老年群體中最易發(fā)生。對(duì)于3、4 部分的肱骨近端骨折，臨床多采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，但該手術(shù)創(chuàng)傷較大，時(shí)間較長，且手術(shù)切口位于肱骨近端，無法使用止血帶，因此往往造成術(shù)中出血較多。如何減少肱骨近端骨折圍手術(shù)期出血量是目前臨床研究的焦點(diǎn)。氨甲環(huán)酸（Tranexamic Acid，TXA）是一種抗纖維蛋白溶解藥物，可阻止纖溶酶原轉(zhuǎn)換為纖溶酶與纖維蛋白結(jié)合，防止纖維蛋白分裂，從而降低出血風(fēng)險(xiǎn)[1]。如今，TXA 已被證明可應(yīng)用于預(yù)防嚴(yán)重創(chuàng)傷患者失血性休克、減少關(guān)節(jié)置換及脊柱手術(shù)術(shù)中術(shù)后失血等方面[1-5]，但關(guān)于TXA 在肱骨骨折圍手術(shù)期止血作用的研究較少。本研究旨在通過回顧性分析2019 年5 月至2021 年11 月在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院急診外科開展切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的單純肱骨近端骨折患者35 例，探究TXA 在減少肱骨近端骨折圍手術(shù)期出血中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年5 月至2021 年11 月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院急診外科收治的35 例單純肱骨近端骨折并行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療患者的臨床資料，按照是否使用TXA 分為TXA 組（18 例）和對(duì)照組（17 例）。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。本研究獲得所在醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18 ～80 歲；（2）單純肱骨近端骨折，Neer 分型為3 部分或4 部分骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）凝血功能異?；蛘谑褂每鼓幬镏委熣?；（2）有周圍血管疾病病史者；（3）惡性腫瘤患者；（4）開放性骨折患者；（5）有血栓性疾病病史者；（6）多發(fā)傷需長期臥床者；（7）合并骨腫瘤、骨結(jié)核等基礎(chǔ)疾病者。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

兩組患者均于受傷后3 ～9 天腫脹消退后行手術(shù)治療，手術(shù)由同一組醫(yī)師完成。術(shù)前30 min 預(yù)防性使用二代頭孢菌素類抗生素，全身麻醉后取前外側(cè)入路，直視下復(fù)位骨折斷端、固定，術(shù)中透視證實(shí)骨折復(fù)位及內(nèi)固定在位，創(chuàng)腔止血后置硅膠管持續(xù)負(fù)壓吸引。TXA 組在術(shù)前10 min 予TXA 1.0 g 靜脈滴注，對(duì)照組在術(shù)前10 min 予生理鹽水200 mL 靜脈滴注。術(shù)后預(yù)防性使用二代頭孢菌素類抗生素1 ～2 天，不常規(guī)使用止血、抗凝藥物。術(shù)后第2 天、第4 天復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)和凝血功能，血紅蛋白（Hemoglobin，Hb）＜70 g/L 者予輸血治療，對(duì)于Hb 為70 ～90 g/L 的患者，結(jié)合臨床病情決定是否予輸血治療。鼓勵(lì)患者術(shù)后早期下床活動(dòng)，預(yù)防臥床并發(fā)癥，術(shù)后第2 天適當(dāng)行上肢功能鍛煉，負(fù)壓引流管于術(shù)后第2 天拔除。

1.3 觀察指標(biāo)

比兩組患者的手術(shù)與受傷時(shí)間間隔、手術(shù)時(shí)長、切口長度、出血相關(guān)指標(biāo)（術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、輸血情況）及術(shù)前、術(shù)后第2 天的Hb、血細(xì)胞比容（Haematocrit，HCT）和D-二聚體，根據(jù)術(shù)前及術(shù)后第2 天HCT，通過Nadler 方程式[6]計(jì)算術(shù)前血容量，用Gross 方程式[7]計(jì)算總失血量。其中術(shù)中出血量=吸引器液體總量-術(shù)中沖洗水總量+紗布增加重量，1 塊紗布浸滿計(jì)25 mL。隨訪記錄患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生及骨折愈合情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用Fisher 確切概率法檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組手術(shù)與受傷時(shí)間間隔、手術(shù)時(shí)長、切口長度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

指標(biāo) TXA 組（n=18） 對(duì)照組（n=17） t 值 P 值手術(shù)與受傷時(shí)間間隔（d） 5.11±1.28 5.18±1.63 0.132 0.895手術(shù)時(shí)長（min） 131.11±36.33 125.53±44.43 0.406 0.686切口長度（cm） 13.94±2.38 13.76±2.17 0.740 0.465

2.2 兩組失血情況比較

術(shù)前，兩組Hb、HCT、D-二聚體差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后第2 天，TXA 組Hb、HCT 均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組D-二聚體差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。TXA 組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、總失血量均低于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組輸血例數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表3。

表3 兩組失血情況比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生及骨折愈合情況

通過電話及門診復(fù)診等方式進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間5 ～17 個(gè)月，中位隨訪時(shí)間7.7 個(gè)月，未發(fā)生失訪。兩組術(shù)后均未發(fā)生過敏、切口并發(fā)癥、血栓栓塞等情況，均于術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)獲得骨折愈合。

3 討論

肱骨近端骨折約占全身骨折的5%[8]，多見于老年骨質(zhì)疏松患者及發(fā)生車禍、高處墜落等高能量損傷患者。Neer 分型是目前肱骨近端骨折最常用的分型方法?，F(xiàn)階段，臨床對(duì)于3、4 部分的肱骨近端骨折多采取手術(shù)治療，切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)是最常用的手術(shù)方法。在手術(shù)過程中，盡管可采取填塞、結(jié)扎、電凝等止血方法，但由于無法使用止血帶，因此圍手術(shù)期出血量仍較多，一些復(fù)雜的手術(shù)甚至需要進(jìn)行輸血治療。

TXA 是一種賴氨酸合成衍生物，可以競爭性抑制纖溶酶原與纖維蛋白的結(jié)合，降低纖溶酶活性，從而起到止血的作用。近年來，TXA 已被廣泛研究證實(shí)能有效減少脊柱手術(shù)及髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期的失血量，降低輸血率[3-5,9]。也有研究證實(shí)了靜脈應(yīng)用TXA 在股骨骨折、脛骨平臺(tái)骨折等創(chuàng)傷骨科手術(shù)中的止血作用[10-11]，但TXA 在肱骨骨折圍手術(shù)期應(yīng)用的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少。王陶然等[12]分析了70 名肱骨骨折患者圍術(shù)期資料，認(rèn)為TXA 可減少圍術(shù)期失血，效果顯著且安全。本研究采用靜脈應(yīng)用TXA 的方法，研究結(jié)果顯示，兩組一般資料及術(shù)前Hb、HCT 無差異的條件下，TXA 組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及圍手術(shù)期總失血量均明顯降低，且術(shù)后第2 天、第4 天復(fù)查Hb 及HCT 均明顯高于對(duì)照組，證明TXA 在減少圍手術(shù)期出血方面具有明顯的作用。由于此手術(shù)為常規(guī)手術(shù)，手術(shù)流程相對(duì)固定，醫(yī)生手術(shù)熟練程度較高，術(shù)中出血較少，輸血病人不多，因而導(dǎo)致兩組患者術(shù)中、術(shù)后的出血量雖然有差異，但輸血率并無差異。

在安全性方面，Astedt 等[13]研究表明，TXA 只作用于血栓形成活躍的部位，理論上并不會(huì)增加患者血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。研究也證實(shí)TXA 不會(huì)增加術(shù)后靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10,14]。本研究中，兩組患者術(shù)前、術(shù)后D- 二聚體差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，患者術(shù)后隨訪均無過敏、切口并發(fā)癥及血栓栓塞發(fā)生。這一方面是因?yàn)檠芯繉?duì)象為肱骨骨折患者，不需要長期臥床，術(shù)后鼓勵(lì)患者及早下床活動(dòng)，因此深靜脈血栓發(fā)生較脊柱、骨盆、下肢手術(shù)患者明顯減少，另一方面也印證了TXA 在肱骨骨折患者圍手術(shù)期應(yīng)用的安全性。

綜上，靜脈應(yīng)用TXA 可顯著降低肱骨近端骨折患者圍手術(shù)期失血量，且不增加術(shù)后靜脈血栓栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，效果顯著且安全。但本研究也存在樣本量較小、缺乏長期隨訪觀察等不足，結(jié)果仍需后續(xù)研究進(jìn)行驗(yàn)證。