宋云紅 劉亞楠 張宗麗

濟(jì)南市婦幼保健院社區(qū)科，濟(jì)南 250002

在我國(guó)，高血壓逐漸成為老年群體的主要心血管健康問(wèn)題［1］。值得注意的是，大部分高血壓患者未能獲得規(guī)范和有效的治療，從而導(dǎo)致了血管內(nèi)皮功能損傷，進(jìn)而誘發(fā)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及斑塊的形成，增加了并發(fā)冠心病的風(fēng)險(xiǎn)［2］。隨著我國(guó)人口老齡化的加速，老年高血壓患者合并冠心病的現(xiàn)象日益增多，這為我國(guó)的公共衛(wèi)生政策帶來(lái)了重大挑戰(zhàn)。最新的流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，心血管疾病已上升為我國(guó)公民的首位死因［3］。盡管多數(shù)研究都已指出了高血壓與冠心病之間的關(guān)聯(lián)［4］，但針對(duì)老年人群的特定風(fēng)險(xiǎn)因素及其潛在機(jī)制仍不完全明確，血小板參數(shù)、血脂和血液流變學(xué)等指標(biāo)都可能影響其冠心病的發(fā)生情況［5-6］。還有研究指出，血壓變異越大，對(duì)人體靶器官造成的損害越嚴(yán)重，高血壓患者血壓水平的節(jié)律異常也會(huì)增加心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［7］。因此，本研究旨在分析與評(píng)估老年高血壓患者合并冠心病的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為臨床決策提供更為精確的參考，同時(shí)為疾病的預(yù)防與治療提供有力指導(dǎo)。

資料與方法

1.一般資料

選取2019年1月至2023年1月濟(jì)南市婦幼保健院全科門(mén)診收治的老年高血壓患者228 例為研究對(duì)象，根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影顯示是否合并冠心病分為冠心病組和非冠心病組。其中冠心病組125 例，男64 例，女61 例，年齡67～80（75.16±1.38）歲；非冠心病組103 例，男52 例，女51 例，年齡60～71（64.53±1.26）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞60歲的老年患者；（2）符合《腦血管疾病診斷與治療臨床指南》［8］中高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；（3）能接受冠脈造影檢查，對(duì)造影劑無(wú)過(guò)敏史的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤、惡性心律失?；蚣毙阅X血管疾病的患者；（2）嚴(yán)重的肝、腎、心臟等內(nèi)臟功能異常，或有凝血功能障礙的患者；（3）近期服用可能影響機(jī)體免疫功能的藥物，如糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑的患者。

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（編號(hào)：2021-1-060），患者及家屬知情同意本研究。

2.方法

2.1.診斷方法 （1）高血壓病的確診標(biāo)準(zhǔn)：在患者未經(jīng)抗高血壓藥物治療的前提下，非連續(xù)3 次的血壓測(cè)量結(jié)果顯示，收縮壓（SBP）值達(dá)到或超過(guò)140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），和（或）舒張壓（DBP）值達(dá)到或超過(guò)90 mmHg，或患者有既往的高血壓病史并目前正在接受抗高血壓藥物治療。（2）冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影的檢查結(jié)果，造影顯示左主干、前降支、回旋支或右冠狀動(dòng)脈中至少有一支血管的狹窄程度達(dá)到或超過(guò)50%，即可確診為冠心病。

2.2.Gensini 評(píng)分方法 根據(jù)冠狀動(dòng)脈的狹窄程度和位置評(píng)估冠心病嚴(yán)重性，其評(píng)分計(jì)算基于兩個(gè)主要因素：病變的狹窄程度和病變所在的冠狀動(dòng)脈分支位置。狹窄程度按照＜10%、10%～25%、＜25%～50%、＜50%～75%、＜75%～90%及＞90%進(jìn)行劃分，對(duì)應(yīng)的基礎(chǔ)分?jǐn)?shù)分別為1、2、4、8、16 及32 分。根據(jù)病變所在的冠狀動(dòng)脈部位，基礎(chǔ)分?jǐn)?shù)乘以特定的系數(shù)：左主干乘以5.0；前降支的近、中、遠(yuǎn)段分別乘以2.5、1.5、1.0；第一和第二對(duì)角支分別乘以1.0、0.5；回旋支的近、中、遠(yuǎn)段分別乘以2.5、1.5、1.0；右冠狀動(dòng)脈的近段、中段、遠(yuǎn)段、后降支及左心室后支均乘以1.0。

2.3. 血壓監(jiān)測(cè) 住院期間，所有患者均經(jīng)由邁瑞MC-6800動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)血壓測(cè)定。測(cè)量區(qū)間為8：00 至次日8：00，測(cè)量時(shí)袖帶固定于受試者左上臂，對(duì)其右肱動(dòng)脈進(jìn)行血壓測(cè)量。為保證數(shù)據(jù)質(zhì)量，動(dòng)態(tài)血壓的有效讀數(shù)須達(dá)到監(jiān)測(cè)次數(shù)的80%以上，依據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南2010》［9］推薦的血壓界限，計(jì)算全天血壓負(fù)荷值（全天DBP 負(fù)荷和全天SBP 負(fù)荷），即血壓超出推薦值的次數(shù)占所有測(cè)量次數(shù)的百分比。例如，進(jìn)行24 次測(cè)量，其中12次超過(guò)135/85 mmHg，則血壓負(fù)荷值為50%。

2.4.心肌灌注儲(chǔ)備（MPR） 使用心臟磁共振測(cè)定MPR值，確保患者不穿含有金屬的衣物或飾品，并進(jìn)行必要的前期教育。使用四腔心定位圖像確保患者位于正確的位置。在靜息狀態(tài)下獲取基線(xiàn)心肌灌注圖像即為靜息成像；使用雷貝洛爾誘導(dǎo)最大心肌灌注，此時(shí)再次獲取心肌灌注圖像為應(yīng)激成像。使用軟件分析靜息和應(yīng)激下的心肌灌注圖像，通過(guò)比較兩種狀態(tài)下的圖像，計(jì)算MPR 值，MPR 是應(yīng)激下的灌注速率與靜息下的灌注速率之比。專(zhuān)門(mén)的放射科醫(yī)生對(duì)心臟磁共振結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，須特別注意任何心肌灌注缺陷或異常，計(jì)算并報(bào)告MPR值。

2.5.實(shí)驗(yàn)室檢查 所有患者均在入院后24 h 內(nèi)空腹采集靜脈血，血小板參數(shù)包括：血小板計(jì)數(shù)、血小板壓積、血小板分布寬度（PDW）和平均血小板體積（mean platelet volume，MPV）；通過(guò)酶學(xué)方法檢測(cè)血脂四項(xiàng)，包括總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）；通過(guò)丹麥Innovision 公司生產(chǎn)的Innocor 無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)儀測(cè)定患者血漿比黏度和纖維蛋白原。

2.6.超聲檢查 （1）斑塊指數(shù)：所有患者均接受頸部血管彩色多普勒超聲檢查（深圳開(kāi)立生物醫(yī)療科技股份有限公司，探頭頻率8.0～14.0 MHz）。在患者仰臥、頸部充分仰伸的位置，檢查頸總動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈的長(zhǎng)軸和短軸切面，評(píng)估內(nèi)中膜厚度、斑塊存在情況、大小、數(shù)目和形態(tài)。測(cè)量3 次舒張末期的內(nèi)中膜最厚處并取平均值，厚度≥1.3 mm定義為斑塊。斑塊指數(shù)代表雙側(cè)頸動(dòng)脈系統(tǒng)的斑塊總數(shù)。（2）冠狀動(dòng)脈鈣化積分（CACS）：使用聯(lián)影640層CT機(jī)（uCT960+），將參數(shù)設(shè)置為管電壓120 kV、管電流80 mA，螺距根據(jù)心率自動(dòng)調(diào)節(jié)。通過(guò)前臂肘正中靜脈以4～5 ml/s的速度注入300 mg/L 的非離子型對(duì)比劑50～80 ml。掃描范圍覆蓋了從心底部至心尖部，患者在一次屏氣中完成掃描。隨后在R-R 間期中選擇最佳時(shí)間進(jìn)行圖像重建，重建的層面厚度為0.25 mm。經(jīng)重建后的數(shù)據(jù)傳至后處理工作站，由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)生對(duì)CACS進(jìn)行測(cè)量。CACS的計(jì)算采用Agaston 及其修正方法，綜合考慮鈣化的面積、體積和血管分布因素，此計(jì)算過(guò)程由Smartscore 軟件輔助完成。根據(jù)鈣化積分與心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性，CACS 被分為：無(wú)鈣化（CACS=0）、輕度鈣化（0＜CACS＜100 分）、中度鈣化（100 分≤CACS＜400 分）和重度鈣化（CACS≥400 分）4 個(gè)級(jí)別。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料首先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)；連續(xù)變量間的相關(guān)程度通過(guò)Pearson 相關(guān)系數(shù)r來(lái)評(píng)估；多因素分析采用logistic 回歸分析；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組患者一般資料和各項(xiàng)檢查指標(biāo)比較

根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影的檢查結(jié)果將228 例老年高血壓患者分為冠心病組（125 例）和非冠心病組（103 例），冠心病組患者的Gensini 評(píng)分顯著高于非冠心病組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。各項(xiàng)指標(biāo)檢查結(jié)果顯示，冠心病組患者年齡、全天DBP 負(fù)荷值、全天SBP 負(fù)荷、PDW、MPV、纖維蛋白原、血漿比黏度、斑塊檢出率、斑塊指數(shù)和CACS 均高于非冠心病組，而MPR 和HDL-C 低于非冠心病組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組老年高血壓患者一般資料和各項(xiàng)指標(biāo)比較

2.老年高血壓患者合并冠心病的多因素logistic 回歸分析

患者是否合并冠心病作為因變量（合并=1，未合并=0），將表1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）的指標(biāo)作為自變量，納入多因素logistic回歸分析，賦值情況見(jiàn)表2。多因素logistic回歸分析顯示，年齡、血壓負(fù)荷情況、MPR、HDL-C、PDW、MPV、血液流變學(xué)指標(biāo)、斑塊檢出率、斑塊指數(shù)、CACS 均是老年高血壓患者合并冠心病的影響因素（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表2 多因素logistic回歸分析賦值表

表3 228例老年高血壓患者合并冠心病影響因素的logistic回歸分析

3.老年高血壓患者合并冠心病風(fēng)險(xiǎn)因素列線(xiàn)圖

根據(jù)列線(xiàn)圖結(jié)果顯示，高齡以及全天血壓負(fù)荷值、PDW、MPV、血液流變學(xué)、斑塊檢出率、斑塊指數(shù)、CACS等指標(biāo)升高的患者并發(fā)冠心病的風(fēng)險(xiǎn)更高，說(shuō)明了這些檢測(cè)指標(biāo)對(duì)評(píng)估冠心病有重要價(jià)值，見(jiàn)圖1。

圖1 228例老年高血壓患者合并冠心病風(fēng)險(xiǎn)因素列線(xiàn)圖

4.患者各項(xiàng)指標(biāo)與Gensini評(píng)分的相關(guān)性分析

根據(jù)Pearson 相關(guān)分析結(jié)果顯示，Gensini評(píng)分與患者年齡、全天血壓負(fù)荷值、PDW、MPV、血液流變學(xué)、斑塊檢出率、斑塊指數(shù)、CACS 均呈正相關(guān)，與MPR 及HDL-C 呈負(fù)相關(guān)（均P＜0.05），見(jiàn)表4，各指標(biāo)的相關(guān)性熱圖分析見(jiàn)圖1。

圖1 228例老年高血壓患者各指標(biāo)間的相關(guān)性熱圖分析

表4 228例老年高血壓患者各項(xiàng)指標(biāo)與Gensini評(píng)分的相關(guān)性分析

討論

高血壓，亦被稱(chēng)為“動(dòng)脈高血壓”，是指持續(xù)升高的動(dòng)脈血壓，具體為SBP（即高壓）≥140 mmHg和/或DBP（即低壓）≥90 mmHg［10］。長(zhǎng)期未受控制的高血壓可能導(dǎo)致心、腦、腎和其他器官的損傷，進(jìn)而增加心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)［11］。隨著年齡的增長(zhǎng)，血管逐漸硬化，彈性減少［12］，所以老年高血壓患者的病情發(fā)展可能會(huì)更加迅速。當(dāng)老年患者合并冠心病時(shí)，腦卒中、心肌梗死、腎臟功能下降以及視網(wǎng)膜病變等風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)進(jìn)一步增加，因?yàn)閮烧叨紩?huì)影響心臟的供血情況，可能導(dǎo)致心肌缺血、缺氧，從而增加致命性心律失常、心力衰竭等并發(fā)癥發(fā)生率。近年來(lái)的研究進(jìn)展已經(jīng)揭示了炎癥反應(yīng)、內(nèi)皮功能障礙、脂質(zhì)代謝紊亂等在高血壓合并冠心病的病理生理機(jī)制中的關(guān)鍵作用［13-14］，但老年高血壓合并冠心病的多種風(fēng)險(xiǎn)因素仍需進(jìn)一步探討。

本研究結(jié)果顯示，228 例老年高血壓患者中125 例合并冠心病，其Gensini 評(píng)分顯著高于非冠心病患者，且冠心病組患者年齡、全天DBP 負(fù)荷值、全天SBP 負(fù)荷、PDW、MPV、纖維蛋白原、血漿比黏度、斑塊檢出率、斑塊指數(shù)和CACS均高于非冠心病組，而MPR 和HDL-C 低于非冠心病組（均P＜0.05）。隨著年齡的增長(zhǎng)，冠心病的風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加，這是多種生理、生化和血管結(jié)構(gòu)因素的綜合結(jié)果，血管的自然老化、彈性減退和動(dòng)脈硬化會(huì)使血管變得更加僵硬，降低冠狀動(dòng)脈的舒張能力，從而增加心肌的缺血風(fēng)險(xiǎn)。另外，長(zhǎng)時(shí)間的血脂異常和動(dòng)脈內(nèi)皮受損會(huì)導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，形成斑塊。Dalan 和Boehm［15］研究表明，隨著時(shí)間的推移，持續(xù)的氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)也可能加劇冠狀動(dòng)脈的損傷，促進(jìn)斑塊的形成和破裂。Martinez-Quinones 等［16］的研究結(jié)果也指出，高血壓會(huì)引起動(dòng)脈壁的重塑和硬化，導(dǎo)致血管的彈性降低，使得血壓的波動(dòng)變得更加頻繁。而冠心病常常伴隨血管內(nèi)皮功能受損，這會(huì)降低血管的舒張能力，進(jìn)一步增加血壓。全天負(fù)荷壓的增加意味著患者在日常生活中長(zhǎng)時(shí)間處于超過(guò)正常血壓水平的狀態(tài)，這不僅增加心臟的工作負(fù)荷，還可能導(dǎo)致心肌缺血和增加心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。

同時(shí)，在高血壓狀態(tài)下，血流動(dòng)力學(xué)改變和持續(xù)的動(dòng)脈內(nèi)皮受損會(huì)導(dǎo)致血小板更容易激活。Lordan 等［17］的研究指出，活化的血小板更傾向于與受損的血管內(nèi)皮相互作用，促進(jìn)血栓的形成，進(jìn)一步加重心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。血液流變學(xué)指標(biāo)的升高表示凝血系統(tǒng)的激活，這增加了患者血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈狹窄或閉塞。而HDL-C，作為一種逆轉(zhuǎn)膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)的載脂蛋白，具有保護(hù)性作用，可以促進(jìn)膽固醇從動(dòng)脈壁轉(zhuǎn)運(yùn)到肝臟進(jìn)行代謝。根據(jù)Mavroudeas 等［18］的研究結(jié)果，HDL-C 的降低會(huì)削弱其對(duì)冠狀動(dòng)脈的保護(hù)作用，從而促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成和進(jìn)展。本研究中的多因素分析顯示，年齡、血壓負(fù)荷情況、MPR、HDL-C、血小板參數(shù)、血液流變學(xué)指標(biāo)、斑塊檢出率、斑塊指數(shù)、CACS均是老年高血壓患者合并冠心病的影響因素，這些指標(biāo)共同揭示了高血壓患者合并冠心病時(shí)冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重性和復(fù)雜性，也和研究中的相關(guān)性分析結(jié)果相符合。

綜上所述，隨著年齡的增加，動(dòng)脈硬化、內(nèi)皮功能受損、血流動(dòng)力學(xué)改變及持續(xù)的炎癥和氧化應(yīng)激等多種因素綜合導(dǎo)致高血壓患者冠心病風(fēng)險(xiǎn)增加。而HDL-C 的降低會(huì)進(jìn)一步削弱冠狀動(dòng)脈的保護(hù)機(jī)制，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成。本研究揭示了老年高血壓患者合并冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，為臨床治療和預(yù)防策略提供了重要的參考，強(qiáng)調(diào)了在治療高血壓患者時(shí)對(duì)冠心病風(fēng)險(xiǎn)的全面評(píng)估和管理的重要性。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明宋云紅：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章，對(duì)文章的知識(shí)性?xún)?nèi)容作批評(píng)性審閱，統(tǒng)計(jì)分析，指導(dǎo)，支持性貢獻(xiàn)；劉亞楠：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，對(duì)文章的知識(shí)性?xún)?nèi)容作批評(píng)性審閱，統(tǒng)計(jì)分析，支持性貢獻(xiàn)；張宗麗：統(tǒng)計(jì)分析，支持性貢獻(xiàn)