任統(tǒng)，白秋磊，蔣紹博，李傳波，林瑞，徐建平，郭懷遠(yuǎn)，孫偉，田建海

1 臨沂市腫瘤醫(yī)院泌尿外科，山東臨沂 273400；2 山東省立醫(yī)院微創(chuàng)泌尿外科

膀胱癌是泌尿生殖系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，2020年全球流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告顯示，全世界約57.3 萬例膀胱癌，我國約6.6萬例患者［1］。臨床膀胱癌分為非肌層浸潤和肌層浸潤兩種，其中肌層浸潤性膀胱癌約占30%［2］。對于肌層浸潤性膀胱癌和部分高危性非肌層浸潤膀胱癌，多采用膀胱根治性切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，但術(shù)中尿流改道術(shù)式無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)方案，多采取回腸膀胱術(shù)、原位回腸新膀胱術(shù)及輸尿管皮膚造口術(shù)等方式［3］?；啬c膀胱術(shù)對腎功能影響相對較小，遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率較低，臨床常用［4］，但由于需要造口，出現(xiàn)的各種并發(fā)癥將直接影響患者生活［5］，因此尋找并發(fā)癥少的造口方法尤其重要。造口旁疝作為常見的手術(shù)并發(fā)癥，總體發(fā)生率在30%～50%［6］，多繼發(fā)于普外科中的結(jié)腸或回腸造口術(shù)和泌尿外科中的回腸-膀胱術(shù)。預(yù)置人工補(bǔ)片植入是臨床應(yīng)用較多的預(yù)防造口旁疝的方法［7］。2020年6 月—2022 年12 月，我們采用管型吻合器改良腹壁通道法用于29例腹腔鏡膀胱全切-回腸膀胱術(shù)患者，取得較好效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 膀胱惡性腫瘤患者29 例，均經(jīng)病理明確診斷，其中8 例經(jīng)膀胱鏡檢查+活檢，證實(shí)為膀胱多發(fā)高級別浸潤性尿路上皮腫癌；12 例行CT或MRI 影像學(xué)診斷考慮為膀胱肌層浸潤，并行膀胱鏡檢查+活檢，病理檢查證實(shí)為單發(fā)或多發(fā)的高級別浸潤性尿路上皮腫癌；5 例行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，術(shù)后病理檢查證實(shí)為單發(fā)或多發(fā)的肌層浸潤性高級別尿路上皮癌；4例既往證實(shí)為高級別浸潤性尿路上皮腫癌電切術(shù)后復(fù)發(fā)，且影像學(xué)診斷為膀胱肌層侵犯。29 例患者均符合腹腔鏡膀胱全切-回腸膀胱術(shù)的手術(shù)指征，男16 例、女13 例，年齡40～75歲，平均52 歲。體質(zhì)量指數(shù)18.6～34.3 kg/m2，平均23.5 kg/m2。肥胖（體質(zhì)量指數(shù)大于28 kg/m2）8 例，其中3例合并糖尿病。高血壓9例，非肥胖患者伴糖尿病3 例，心腦血管疾病3 例，慢性呼吸系統(tǒng)疾病并長期咳嗽3 例。本研究患者均知情并簽署同意書，通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 29 例患者均于全麻下行腹腔鏡下膀胱根治性切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)，患者平臥位，按常規(guī)腹腔鏡膀胱全切術(shù)式要求，行四孔法分別置入腹腔鏡穿刺套管，臍上-觀察孔10 mm，右側(cè)腹直肌外側(cè)緣-操作孔12 mm（此穿刺口外側(cè)緣要位于右側(cè)腹直肌外側(cè)緣內(nèi)側(cè)），左側(cè)反麥?zhǔn)宵c(diǎn)-左側(cè)操作孔5 mm，右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)-右側(cè)輔助孔5 mm。完成腹腔鏡下膀胱全切+淋巴結(jié)清掃術(shù)。按照Bricker 術(shù)式完成回腸段截取和吻合，并還納腹腔。雙側(cè)輸尿管留置兩根單J管，端側(cè)吻合于回腸輸入端側(cè)面并輸入端封閉。從輸出端引出兩根單J管，進(jìn)入腹壁通道步驟。

使用管型吻合器改良腹壁通道法：①直接選擇右側(cè)12 mm 穿刺器孔為通道位置，沿穿刺套管邊緣2 mm 環(huán)形垂直切割皮膚及皮下組織至腹直肌鞘前層，創(chuàng)建出皮膚通道（見OSID 碼圖1）。②穿刺套管引導(dǎo)下，將29F 管型吻合器抵釘座桿套入穿刺套管內(nèi)，抵住并拔出套管，引導(dǎo)抵釘座桿直接沿穿刺孔由內(nèi)向外穿出腹壁各層到達(dá)皮膚通道處，與吻合器連接固定（見OSID 碼圖2、3）。緩慢旋緊吻合器至擊發(fā)位置，左手在腹腔內(nèi)輔助確保穿刺孔周圍腹壁后層組織（腹橫筋膜及腹膜）被抵釘座環(huán)形內(nèi)嵌固定，擊發(fā)完成切割吻合（見OSID 碼圖4），完成創(chuàng)建腹壁通道步驟。3-0 可吸收帶針縫線，間隔60°環(huán)形縫合腹壁前后層加固后預(yù)留備用（見OSID碼圖5、6）。

按照Bricker 術(shù)式將處理好的回腸段經(jīng)腹壁通道拖拽通過（避免腸管系膜扭轉(zhuǎn)），回腸通過長度大于5 cm，用預(yù)留的3-0 縫線將拖出的回腸縫合于通道邊緣環(huán)形間斷固定（注意給回腸系膜留取足夠的空間，避免腸袢張力過大影響血供），回腸末端及雙J 管置于皮膚環(huán)形切口下方，進(jìn)行回腸皮膚造口吻合，縫合刀口，完成手術(shù)。

1.3 圍手術(shù)期及術(shù)后隨訪 統(tǒng)計(jì)管型吻合器改良腹壁通道法的圍手術(shù)期手術(shù)時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況。隨訪截至2023 年9 月30 日。輔助化療患者定期返院時(shí)隨訪，化療完成患者或無需化療患者通過?？崎T診或造口門診進(jìn)行隨訪。對無法返院患者，進(jìn)行微信或電話遠(yuǎn)程隨訪。隨訪患者按照泌尿外科疾病診療指南要求，術(shù)后定期行腹部強(qiáng)化CT、彩超及化驗(yàn)檢查等。統(tǒng)計(jì)造口旁疝發(fā)生情況，造口旁疝判定標(biāo)準(zhǔn)：造口周圍出現(xiàn)可復(fù)性或難復(fù)性腫塊，影像學(xué)（彩超、CT或MRI等）發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)容物經(jīng)造口旁脫出至腹腔外或造口旁腹壁缺損。

2 結(jié)果

29 例患者手術(shù)均順利完成，圍手術(shù)期無死亡。手術(shù)時(shí)間3～9 min，平均4 min。出血量2～8 mL，平均5 mL。圍手術(shù)期1例肥胖合并糖尿病患者出現(xiàn)造口周圍皮膚感染，其他無造口出血，無腸管缺血壞死等其他短期并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后由手術(shù)醫(yī)生觀察患者靜息平臥位時(shí)的造口情況，造口周圍皮膚均平整，咳嗽或增加腹壓時(shí)造口周圍無明顯隆起及腫塊，經(jīng)國際造口護(hù)理師行專業(yè)評估，造口滿意。術(shù)后病理回報(bào)均符合膀胱多發(fā)高級別浸潤性尿路上皮癌或高級別肌層浸潤性尿路上皮癌。

出院后患者均采用我院特設(shè)的造口門診隨訪，其中失訪5例，1例到其他地區(qū)診療，2例為腫瘤后期復(fù)發(fā)合并轉(zhuǎn)移導(dǎo)致死亡，2 例因其他疾病導(dǎo)致死亡。堅(jiān)持隨訪24 例，術(shù)后隨訪時(shí)間9～34 個(gè)月，平均17個(gè)月，隨訪過程中，未出現(xiàn)造口脫垂，未出現(xiàn)造口狹窄。2例患者出現(xiàn)造口旁疝，其中1例為圍手術(shù)期肥胖伴糖尿病合并術(shù)后感染患者，術(shù)后11個(gè)月出現(xiàn)造口旁疝，經(jīng)評估后聯(lián)合普外科進(jìn)行手術(shù)治療。另1例為高齡并長期咳嗽患者，術(shù)后14 個(gè)月復(fù)查CT 時(shí)提示造口旁疝，普外科會診后建議觀察，暫不需手術(shù)治療。

3 討論

回腸膀胱術(shù)是泌尿外科領(lǐng)域膀胱全切術(shù)中最常用的術(shù)式之一，造口旁疝則是永久腸造口手術(shù)最常見的手術(shù)并發(fā)癥。既往研究顯示，在施行膀胱全切-回腸膀胱術(shù)患者中，造口旁疝發(fā)生率為5%～65%［8］，統(tǒng)計(jì)結(jié)果出現(xiàn)迥異的原因主要是術(shù)后隨訪時(shí)間長短不一［9］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，術(shù)后隨訪時(shí)間在12 個(gè)月以上的患者中，造口旁疝發(fā)生幾率約30%，隨訪時(shí)間2 年則發(fā)生率上升至40%左右，隨訪時(shí)間進(jìn)一步延長，則發(fā)生率可進(jìn)一步攀升至50%左右。因此有學(xué)者提出，術(shù)后隨訪建議至少12 個(gè)月，才是準(zhǔn)確評價(jià)是否出現(xiàn)造口旁疝的可靠期限［10］。本研究結(jié)果顯示，隨訪時(shí)間最長至術(shù)后3年，獲得的造口旁疝的累積發(fā)生率8.03%，相較于文獻(xiàn)報(bào)道的造口旁疝的發(fā)生率（20%～23%）明顯降低［10-11］。分析原因可能是參考文獻(xiàn)多來自于北美洲地區(qū)，納入患者的平均體質(zhì)量指數(shù)高于本研究人群；另外，側(cè)面驗(yàn)證了本研究的改良腹壁通道法聯(lián)合管型吻合器的臨床應(yīng)用，可降低造口旁疝的發(fā)生率。

造口旁疝的發(fā)生與腹壁筋膜肌肉承力環(huán)的張力性擴(kuò)大有一定關(guān)系，因此，預(yù)防和減輕此承力環(huán)的擴(kuò)大，可作為預(yù)防造口旁疝發(fā)生的重點(diǎn)突破方向。腹腔內(nèi)壓力的增高和承力環(huán)周圍腹壁強(qiáng)度降低均可導(dǎo)致承力環(huán)的擴(kuò)大。文獻(xiàn)報(bào)道，造口的孔徑和位置作為手術(shù)相關(guān)的重要因素，和造口旁疝的發(fā)生有一定相關(guān)性。研究表明，肥胖、高齡、女性、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、慢性便秘、營養(yǎng)不良、糖尿病、心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等是永久性腸造口發(fā)生造口旁疝發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素［12-14］。而高齡和肥胖被認(rèn)為是獨(dú)立危險(xiǎn)因素［15］。高齡患者多同時(shí)存在腹壁肌肉群力量減弱、肌肉厚度下降及皮下脂肪增厚，從而使腹壁強(qiáng)度不足以保護(hù)腸造口形成的腹壁缺損?；颊叻逝謩t多伴隨腰圍增加，較易發(fā)生皮下感染，更易出現(xiàn)造口旁疝［15］。

本研究中管型吻合器改良腹壁通道法有以下優(yōu)勢：①操作便捷，使用簡單。既往Bricker 術(shù)式中，創(chuàng)建腹壁通道時(shí)，需在腹壁前后層腱膜處切開“十”口，分離或離斷兩層間肌肉后，形成孔道，并前后層腱膜縫合，間隔45°環(huán)形共8 針進(jìn)行米字型間斷縫合，完成間斷縫合并手工打結(jié)。縫合操作費(fèi)時(shí)費(fèi)力，需縫合8針及以上，縫合耗時(shí)較長。特別是肥胖患者，皮下脂肪較厚，通過僅2～3 cm 的皮膚通道縫合腹壁通道的前后腱膜層時(shí)，手術(shù)視野差，需拉鉤頻繁操作，縫合持針器操作空間受限，且存在前后層縫合不徹底甚至腱膜撕裂的風(fēng)險(xiǎn)。使用管型吻合器創(chuàng)建腹壁通道時(shí)，通過12 mm穿刺套管引導(dǎo)下，抵釘座桿可直接自內(nèi)向外穿過腹壁全層，與外側(cè)吻合器連接。旋緊加壓過程中，僅需用手輔助，保證內(nèi)層被釘座完整內(nèi)嵌固定。完成擊發(fā)后，前后層筋膜同時(shí)完成環(huán)形切割和金屬釘縫合，即可形成環(huán)形規(guī)則的承力環(huán)，操作時(shí)間短，使用便捷，全程僅需幾分鐘。②承力環(huán)穩(wěn)固抗拉，不易變形擴(kuò)大。HOTOURAS 等［16］研究中建議造口直徑≤2.5 cm，可在一定程度上降低造口旁疝的發(fā)生率。通過搜索文獻(xiàn)和結(jié)合我院既往手術(shù)患者資料，發(fā)現(xiàn)早期施行此術(shù)式時(shí)，由于術(shù)者擔(dān)心造口出現(xiàn)狹窄，術(shù)中會刻意擴(kuò)大造口孔徑，在后期隨訪中可發(fā)現(xiàn)，黏連固定后的穩(wěn)定造口孔徑會比手術(shù)時(shí)的孔徑再增大0.5 cm 以上。而造孔直徑>2.5 cm 的患者，出現(xiàn)造口旁疝的占比增加。且人工形成的孔徑，不規(guī)則，直徑不精確，有時(shí)直徑>2.5 cm，加上后期形變，從而造成后期造口過大。使用管型吻合器改良法創(chuàng)建腹壁通道時(shí)，根據(jù)管型吻合器型號不同，可精確選擇切割吻合直徑1.6~2.0 cm，可形成標(biāo)準(zhǔn)圓形的吻合孔。傳統(tǒng)縫合方法中，因各個(gè)縫合點(diǎn)間距和手工打結(jié)的力度不同，縫合的張力主要作用于前后層之間縱向，各縫合點(diǎn)和孔道橫向間無張力，主要依靠前后層腱膜的自然橫向張力。完成通道后，需要一定時(shí)間使孔道周圍肌肉筋膜組織黏連固定形成瘢痕，從而達(dá)到承力環(huán)穩(wěn)固的狀態(tài)。而由于各個(gè)縫合點(diǎn)不存在橫向張力的抗拉作用，在孔道完全黏連固定前的數(shù)個(gè)月內(nèi)，手工縫合形成的承力環(huán)，可隨腹內(nèi)壓力的增高導(dǎo)致承力環(huán)受牽拉而逐漸增大，出現(xiàn)后期形變，從而造成黏連后形成的造口過大，因此增加了造口旁疝的概率。使用管型吻合器改良法創(chuàng)建腹壁通道時(shí)，加壓擊發(fā)后形成的環(huán)形吻合孔道。仔細(xì)觀察其前后層吻合處可發(fā)現(xiàn)，釘高均勻統(tǒng)一，邊緣齊整，吻合釘為錯(cuò)位連續(xù)等寬縫合，可使邊緣吻合處達(dá)到松緊程度相同，縫合間距相等的吻合效果，且吻合釘為金屬釘，不會因時(shí)間長短而出現(xiàn)脫落及松弛。不僅可形成前后層的縱向統(tǒng)一張力，通道縫合吻合邊緣形成環(huán)形的橫向張力，起到承力環(huán)穩(wěn)固抗拉的作用。在孔道完全黏連固定前的數(shù)月內(nèi)，由于環(huán)形的橫向張力抗拉作用，避免了腹內(nèi)壓力的增高導(dǎo)致的承力環(huán)擴(kuò)大變形?？墒雇ǖ绖?chuàng)建之初的承力環(huán)和完全黏連后的承力環(huán)大小基本一致，避免后期的形變擴(kuò)大，降低造口旁疝的發(fā)生幾率。③造口位置前后兼顧。造口位置直徑利用右手12 mm經(jīng)腹直肌穿刺孔作為造口的位置。腹直肌與腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌及其腱膜共同構(gòu)成的腹前外側(cè)肌群，承擔(dān)保護(hù)腹腔及其臟器、維持器官位置穩(wěn)定的主要作用。因此，經(jīng)腹直肌造口可減少因造口導(dǎo)致周圍的腹壁張力下降，減少造口旁疝的發(fā)生。既往確定造口位置時(shí)，多在術(shù)中根據(jù)切口臨時(shí)選擇，沒有專業(yè)的術(shù)前造口設(shè)計(jì)或未和患者溝通造口的位置，造口多偏外，處在腹直肌的外側(cè)，造口旁疝的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。改良術(shù)中，腹腔鏡手術(shù)行右側(cè)12 mm 穿刺孔時(shí)即預(yù)先考慮到造口因素，穿刺時(shí)使穿刺套管外緣位于右側(cè)腹直肌外側(cè)緣內(nèi)側(cè)。既能不妨礙手術(shù)操作，不增加手術(shù)難度，又可直接利用穿刺口來創(chuàng)建腹壁通道。除本身環(huán)形吻合釘可形成牢固、致密的腹壁通道承力環(huán)外，經(jīng)腹直肌造口可增加造口周圍腹壁張力，加強(qiáng)腹壁通道承力環(huán)的牢固性，降低因承力環(huán)擴(kuò)大松弛而引起造口旁疝的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究出現(xiàn)造口旁疝2例，其中1例術(shù)后出現(xiàn)造口感染，其術(shù)前即為肥胖合并糖尿病。提示造口旁疝的發(fā)生是多因素的結(jié)果：肥胖導(dǎo)致腹壁肌肉群相對薄弱，并伴有腹腔內(nèi)壓力增大。糖尿病易出現(xiàn)感染，感染導(dǎo)致周圍組織黏連過程被破壞，使黏連后的癜痕產(chǎn)生不同程度的改變，進(jìn)一步破壞了腹壁完整性，提高了造口旁疝的發(fā)生率。另1 例為高齡且長期咳嗽患者，均進(jìn)一步驗(yàn)證了文獻(xiàn)中造口旁疝發(fā)生因素的作用。

綜上所述，腹腔鏡膀胱全切-回腸膀胱術(shù)中應(yīng)用管型吻合器改良腹壁通道法效果較好，手術(shù)時(shí)間短，造口旁疝發(fā)生率低。但本研究有一定局限性，最短的隨訪時(shí)間短于造口旁疝發(fā)生的可靠期限，存在低估納入患者真實(shí)的造口旁疝發(fā)生率的可能性。另外，本研究樣本量納入較少，納入資料相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素偏少。研究結(jié)論需更大樣本量、多中心和更長期的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。