劉鵬鵬，謝子康

（1.南京中醫(yī)藥大學，江蘇南京 210046；2.南京中醫(yī)藥大學附屬常州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇常州 213000）

半月板損傷是膝關節(jié)疾病中的常見病，我國發(fā)生率約為0.7%，主要發(fā)生在青少年群體［1］。半月板是膝關節(jié)內(nèi)的纖維軟骨組織，承擔著吸收膝關節(jié)負荷、潤滑穩(wěn)定膝關節(jié)等重要功能。一旦半月板發(fā)生損傷或病變，就會導致膝關節(jié)的生物力學負荷增加，從而加速軟骨及軟骨下骨的損傷和磨損，最終導致膝關節(jié)骨性關節(jié)炎［2］。目前，膝關節(jié)鏡手術是治療半月板損傷的主要手段，包括半月板切除和半月板修復兩種方式。由于半月板切除對膝關節(jié)生物力學的改變，現(xiàn)已廣泛認為應盡可能保留半月板的整體結構，修復半月板破損部位，減緩膝關節(jié)炎的進展，保護膝關節(jié)的生物力學功能［1，3］。

1 半月板的解剖結構

半月板具有楔形橫截面，主要由水、膠原蛋白和糖胺聚糖組成［4］，結構上分為內(nèi)側半月板和外側半月板。內(nèi)側半月板的后角比前角寬，前角緊密固定在前交叉韌帶前方的脛骨上，后角連接于后交叉韌帶的前方，外圍邊界與膝關節(jié)囊融合，同時后囊附著在內(nèi)側半月板上表面的正下方，形成半月板Ramp 損傷的“隱藏”區(qū)域；相比之下，外側半月板體積更小且更易移動，前角與前交叉韌帶在脛骨止點處重疊，因此，在前交叉韌帶重建過程中，前外側根可能會因通道的選擇而受到損傷，外側半月板后角附著于后交叉韌帶與髁間隆起之間［5］。

半月板的血液供應主要來自于膝關節(jié)周圍的毛細血管叢，基于血液供應，半月板通常被分為3 個區(qū)域：紅-紅區(qū)、白-紅區(qū)和白-白區(qū)。其中，紅-紅區(qū)具有更多的血液供應，因此具有更好的愈合能力，而白-白區(qū)的血流供應相對較少，愈合能力差［6］，因此通常認為該區(qū)域的半月板損傷不適合修復。然而，最近的研究表明，在半月板的白-白區(qū)存在多能間充質基質組細胞和微小血管的形成［7］，這表明該區(qū)域的撕裂愈合潛力存在理論可能性，具有一定的修復價值。

2 半月板損傷的診斷

半月板損傷診斷的金標準是膝關節(jié)鏡下探查，但這種方法侵入性強且相對昂貴，因此臨床上并不常用。目前，MRI 仍然是半月板損傷及其嚴重程度的首選診斷工具，有研究以膝關節(jié)鏡下探查為標準對半月板損傷的MRI 影像進行對比［8］，討論得出誤診/漏診可能的原因為：（1）半月板后根部撕裂或是撕裂范圍過小，MRI 難以呈現(xiàn)；（2）半月板后角處向上翹起，形態(tài)結構相對復雜，且受到四周韌帶干擾，曲率半徑較小，影響MRI 成像；（3）半月板撕裂愈合后形成的瘢痕組織會長久存在，呈點狀或線性改變，干擾正常診斷。

3 關節(jié)鏡下半月板修復治療

關節(jié)鏡下半月板修復術能夠修復破損半月板的解剖形態(tài)和組織結構，挽救半月板的生物力學功能，延緩膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的發(fā)展［3］，盡量避免或者延后進行膝關節(jié)置換。以下為現(xiàn)階段臨床常用的半月板修復術。

3.1 Inside-out

現(xiàn)今，關節(jié)鏡下半月板修復的金標準仍然是Inside-out 技術。這種技術的優(yōu)點在于使用較小直徑的實心針進行縫合，可以存在多個固定點，形成更強的縫合構型，從而提供了良好的解剖復位和生物力學載荷［9］。然而，該技術在手術技巧上更具挑戰(zhàn)性，手術耗時更長，且容易損傷周圍血管與神經(jīng)，需要有經(jīng)驗的外科團隊執(zhí)行［10］。為了解決這些問題，一些新的方法被提出，例如，Pace 等［11］使用半膜肌下入路，將深部軟組織牽引器置于半膜肌的下方，能夠有效改善手術暴露，節(jié)約手術時間；Hestsroni 等［12］在術中使用可后內(nèi)側和后外側神經(jīng)血管窗，以此來減少膝關節(jié)周圍血管神經(jīng)的損傷。

3.2 Outside-in

Outside-in 技術是一種使用脊柱針從皮膚穿過半月板，經(jīng)過穿梭縫線通過編織縫線，然后通過小切口在關節(jié)囊上打結的修復技術［13］。作為最經(jīng)濟的修復技術，Outside-in 適用于半月板前角和體部損傷，但需要額外的皮膚切口，且該裝置的皮下線結一般不能吸收，易形成半月板囊腫［14］。為了優(yōu)化Outside-in修復半月板撕裂的效果，Joshi 等［15］提出使用硬膜外針及其高強度縫合線，可以不需要做膝關節(jié)大的切口，并且發(fā)現(xiàn)該技術甚至可以修復延伸到后角的撕裂。

3.3 All-inside

All-inside 即全內(nèi)修復技術，包括OmiSpan、RapidLoc、Fast-Fix 等修復術，它們在結構修復機制和手術操作方法等方面各具特點［16］。全內(nèi)修復術主要應用于半月板體部撕裂和后角撕裂的修復，具有不需要額外的手術切口、神經(jīng)血管損傷概率低、操作技術簡單、手術耗時短等特點［17］。在Vint 等［18］進行的一項薈萃分析中發(fā)現(xiàn)，與Inside-out 術相比，全內(nèi)修復術的愈合率、并發(fā)癥率和結果評分相似，但周圍神經(jīng)損傷的發(fā)生率降低了85%。

全內(nèi)修復可分為早期全內(nèi)裝備和新一代全內(nèi)裝置，Nepple 等［19］研究發(fā)現(xiàn)，早期全內(nèi)裝置的失敗率（30.2%）明顯高于新一代全內(nèi)裝置（15.8%），這可能解釋了全內(nèi)修復裝置近年使用率上升的原因。以下為現(xiàn)階段臨床使用較多的全內(nèi)修復技術。

3.3.1 Fast-Fix

Fast-Fix 修復技術基于全內(nèi)裝置增強了縫合線的固定強度，并具有優(yōu)越的生物力學性能。與半月板前角損傷相比，F(xiàn)ast-Fix 更適合半月板后體部損傷［20］。鄢含坤［21］和顧軍［22］在各自的研究中，使用Fast-Fix修復盤狀半月板損傷，分別與Inside-out 和Outsidein 裝置進行了對照實驗，在療效無明顯差異的情況下，F(xiàn)ast-Fix 較Inside-out 能有效降低患者手術出血量、減少手術時間和術后疼痛，較Outside-in 操作更簡易快捷、手術耗時更短。Fast-fix 是現(xiàn)今臨床使用最廣泛的全內(nèi)修復技術，有許多改進技術，Mason-Allen 縫合線就是其中成功的一種，但現(xiàn)今有多項研究表明，用兩根簡易縫線替代Mason-Allen 線能更好地恢復半月板后角的負荷應力，防止術后半月板脫出和膝關節(jié)軟骨損傷［23，24］。

Fast-Fix 360 是基于Fast-Fix 開發(fā)的新一代版本，Kinoshita 等［25］的研究中將Fast-Fix 和Fast-Fix 360 進行對照研究，發(fā)現(xiàn)與Fast-Fix 設備相比，使用Fast-Fix 360 設備修復半月板撕裂可顯著降低術后半月板囊腫形成的發(fā)生率，這表明使用低輪廓裝置可能會降低囊腫形成率。

3.3.2 RapidLoc

RapidLoc，即RapidLoc-PDS 可吸收縫合裝置，適用于半月板后角及后角與體部交接區(qū)的損傷，分為0°、12°、27°3 種型號，可應對不同部位或程度的半月板撕裂進行選擇，必要時還可運用Maxon 等縫合線配合修復［26］。

但RapidLoc 的治療效果并不令人滿意，Solheim等［27］采用RapidLoc 裝置修復半月板撕裂，并對受試者進行了平均10 年的隨訪，發(fā)現(xiàn)使用RapidLoc 進行半月板修復的長期結果不佳，失敗率接近50%，在大多數(shù)情況下，手術后不久就會發(fā)生再撕裂。

3.3.3 OmiSpan

OmiSpan 技術操作快捷簡便，縫合工具齊全，可有效縫合半月板體部和后角的放射狀撕裂、分層撕裂等，特別是OmiSpan 的免打結設計，可大大減少手術時間［28］。張強等［16］在研究中發(fā)現(xiàn)，與RapidLoc相比，OmiSpan 的生物穩(wěn)定性能更強，因此建議使用OmiSpan 代替RapidLoc 來修復半月板以獲得更好的臨床治療效果。TrueSpan 修復裝置是OmiSpan 的新一代版本，但目前大多數(shù)研究還停留在生物力學實驗階段，臨床研究較少，該裝置特點就是超強的極限載荷與剛度［29］。

3.3.4 全內(nèi)修復裝置的對比

Fast-Fix，RapidLoc 和OmiSpan 半月板修復裝置是現(xiàn)階段臨床使用較多的全內(nèi)修復技術，它們都具有操作快捷簡便、手術時間短等特點，但在抗拉能力、血管神經(jīng)肌腱損傷率、術后康復率等方面存在一定差異。

首先，在抗拉和耐磨損能力上，特別是在生物力學研究上進行破壞性牽拉時，F(xiàn)ast-Fix 裝置優(yōu)于RapidLoc 和OmiSpan 裝置［29，30］。但在術后順應性和血管神經(jīng)損傷率方面，RapidLoc 和OmiSpan 裝置則更占優(yōu)勢，特別是OmiSpan 裝置的免打結設計［28］，在降低手術難度的基礎上避免了術中對血管神經(jīng)的損傷，提高了術后膝關節(jié)順應性。Fast-Fix 和OmiSpan 都顯示出良好的臨床治療效果，術后康復率接近［30］，而RapodLoc 在多項研究中表現(xiàn)不佳，術后康復率低［27，31］。

4 半月板不同撕裂類型的修復

4.1 縱向撕裂

長期以來，Inside-out 一直是修復縱向撕裂的首選方法［13］，但是隨著全內(nèi)修復裝置的發(fā)展，多項研究證明全內(nèi)裝置在修復縱向撕裂時的卓越表現(xiàn)。Grossi 等［32］使用Fast-fix 360 修復20 例縱向撕裂患者，隨訪中所有患者均未觀察到失敗或并發(fā)癥的跡象。而Ardizzone 等［31］的系統(tǒng)分析顯示，全內(nèi)側半月板治療半月板桶狀撕裂的總失敗率為29.3%，在治療失敗的修復裝置中，RapidLoc 和Biofix 箭頭的失敗率較高，而Fast-Fix 和MRSF（Meniscal Repair System fastener,MRSF）裝置的失敗率較低。

4.2 水平撕裂

半月板水平撕裂一般認為是退行性改變，撕裂處半月板愈合能力較差，治療方法首選半月板切除術。因為半月板切除的生物力學影響及水平撕裂半月板愈合可能性的發(fā)現(xiàn)［33］，水平撕裂的修復被開展。Zhu等［34］的回顧性研究中，采用Insdie-out 或All-inside治療的患者，臨床治愈率明顯高于接受保守性治療的患者。

4.3 放射狀撕裂

半月板放射狀撕裂指半月板內(nèi)出現(xiàn)垂直方向的Ⅲ級高信號，多發(fā)生于外側半月板的體部及體部和前角交界區(qū)，可使半月板功能完全喪失，因此需及時進行修復治療。Yeh 等［35］提出一項全內(nèi)雙垂直交叉縫合技術治療外側半月板完全放射狀撕裂，在2 年的隨訪中，患者具有良好的愈合率。但這項技術需要額外的輔助切口和復雜的縫合方法，需要嫻熟的外科醫(yī)生操作。而Silversteinl 等［36］則采用NOVOSTITCH Pro 裝置進行半月板放射狀撕裂的縫合，不需要額外的輔助切口，縫合方法較前者更簡易，但缺少臨床研究驗證。

4.4 Ramp 損傷

膝關節(jié)內(nèi)側半月板后角靠近滑膜邊緣的撕裂，稱為Ramp 損傷，通常與前交叉韌帶損傷有關［37］。后內(nèi)側入路直接縫合為其治療金標準，但隨著全內(nèi)修復裝置的發(fā)展，全內(nèi)裝置也被引入Ramp 損傷的治療選擇中，這種方法避免了傳統(tǒng)修復中的輔助切口，提高了修復部位的可視化程度。湯明等［38］使用Fast-fix 360 修復半月板Ramp 區(qū)損傷，合并前交叉韌帶一期重建，術后1 年愈合率達到86.7%。此外，Vadhera等［39］在全內(nèi)修復的基礎上，提出使用螺旋形縫合器和旋入式套管，以便于手術器械的通過，加強縫合強度，提供了一個新的手術方式。

4.5 根部撕裂

半月板根部撕裂被定義為根部附著點1 cm 內(nèi)的放射狀撕裂或根部附著點的骨或軟組織的完全性撕脫［40］，可導致早期膝關節(jié)炎的快速退行性改變，應及時進行修復治療。

根部撕裂修復方式主要包括經(jīng)過脛骨隧道進行縫合及縫線錨釘?shù)闹苯庸潭?，二者在臨床上都具有令人滿意的愈合率及膝關節(jié)功能評分。但Krych 等［41］認為錨釘技術在技術上具有挑戰(zhàn)性，需要額外的后入口，并且縫合裝置難以通過關節(jié)間隙，手術難度較大，支持使用標準的關節(jié)鏡入口進行經(jīng)脛骨固定。Chen 等［42］改進了脛骨隧道固定的縫合方式，在修復時采用拉出式縫線結構，以在半月板-縫線界面結合2 個活結鎖定環(huán)，在節(jié)約時間的基礎上，減少手術成本并避免了醫(yī)源性損傷。

5 小 結

綜上所述，半月板是維持膝關節(jié)結構和功能的重要組成部分，早期診斷和治療對于半月板的恢復至關重要。半月板切除術會加速膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的進展，因此半月板修復治療是目前的熱點話題，它能最大限度地保存半月板功能和結構，同時，也要根據(jù)不同的撕裂方式選擇更加適合的修復裝置。相信隨著各項研究的不斷深入，半月板修復技術將得到進一步的發(fā)展。