葉欣 黃建

乳腺乳頭狀腫瘤是一類含纖維血管軸心乳頭結(jié)構(gòu)的上皮源性腫瘤，是一組異質(zhì)性病變。乳腺腫瘤分為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤（intraductal papilloma，IDP）、原位乳頭狀導(dǎo)管癌（papillary ductal carcinoma in situ，pDCIS）、包裹性乳頭狀癌（encapsulated papillary carcinoma，EPC）、實(shí)性乳頭狀癌（solid papillary carcinoma，SPC）和浸潤性乳頭狀癌，其中后4 類屬惡性腫瘤[1]。乳腺乳頭狀癌與非特殊類型浸潤癌相比預(yù)后較好，多呈惰性生長，但其具有不同惡性潛能，有復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)[2]。乳腺乳頭狀癌臨床上罕見，目前其診斷尤其是各亞型的鑒別是臨床上的難點(diǎn)，在冷凍切片診斷中乳腺乳頭狀癌的確診率明顯低于良性乳頭狀腫瘤，且具有較高的延遲診斷率[3]。所以影像學(xué)檢查在乳頭狀癌的鑒別診斷中的地位更加重要。本文通過分析不同亞型乳腺乳頭狀癌患者的臨床病理、超聲、乳腺X 線、增強(qiáng)MRI 檢查等資料，以期為臨床精準(zhǔn)診療提供依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧性分析2015 年1 月至2022 年6 月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院行手術(shù)切除治療并經(jīng)病理檢查證實(shí)為乳腺乳頭狀癌的患者82 例，均為女性，年齡28～81（57.0±5.6）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)病理檢查診斷符合WHO 乳腺腫瘤分類第5 版中對乳腺乳頭狀癌的定義；患者年齡≥18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)病理診斷為乳腺乳頭狀瘤；患有其他惡性腫瘤；有乳腺癌病史。其中pDCIS 組23 例，EPC 組10 例，SPC 組13 例，浸潤性乳頭狀癌組24 例，乳頭狀癌伴其他成分（混合型組）12 例。本研究經(jīng)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過[批準(zhǔn)文號：（2023）倫審研第（0928）號]。

1.2 方法

1.2.1 患者臨床病理資料收集 患者臨床病理資料均取自術(shù)前穿刺及術(shù)后常規(guī)病理檢查報(bào)告，兩者不符合以后者為準(zhǔn)。均行HE 染色及免疫組化檢查。記錄雌激素受體（estrogen receptor，ER）或孕激素受體（progesterone receptor，PR）、人類表皮生長因子受體-2（human epidermal growth factor receptor-2，HER-2）、Ki-67增殖指數(shù)檢查結(jié)果以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等。

1.2.2 超聲檢查 采用荷蘭飛利浦公司IU22 型超聲診斷儀，探頭頻率4～13 MHz。囑患者取平臥位，雙手上舉充分暴露乳房和腋窩。由1 名具有10 年以上工作經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師檢查。記錄病灶超聲征象，包括形態(tài)、邊緣、縱橫比、腫塊內(nèi)鈣化情況、血流情況。

1.2.3 乳腺X 線檢查 使用美國GE 公司Senographe 2000D 型全數(shù)字化乳腺鉬鈀X 線機(jī)，常規(guī)行雙側(cè)乳腺頭尾位和內(nèi)外側(cè)斜位攝影。

1.2.4 乳腺增強(qiáng)MRI 檢查 使用德國西門子公司Trio Tim 3.0 T 超導(dǎo)型MRI 掃描儀，使用8 通道乳腺專用線圈?；颊唠p側(cè)乳房行定位掃描、T1WI、T2WI、增強(qiáng)掃描序列。對比劑采用釓噴酸葡胺注射液。記錄患者乳腺病灶MRI 增強(qiáng)表現(xiàn)、時(shí)間強(qiáng)度曲線（time intensity curve，TIC），曲線形態(tài)分為Ⅰ型（持續(xù)上升型）、Ⅱ型（平臺型）、Ⅲ型（洗脫型）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者臨床表現(xiàn)及病理檢查結(jié)果比較 各組患者臨床表現(xiàn)、HER-2 表達(dá)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。pDCIS 組及SPC 組乳頭溢液或溢血發(fā)生率高于EPC 組、浸潤性乳頭狀癌組、混合型組（χ2=25.333，P=0.013）。各組免疫組化指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。HER-2 陽性表達(dá)均在pDCIS組。見表1。

表1 各組患者臨床表現(xiàn)及病理檢查結(jié)果比較[例（%）]

2.2 各組患者術(shù)前超聲檢查結(jié)果比較 各組患者病灶占位性質(zhì)、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部回聲比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），而縱橫比、大小、與乳頭距離、血流信號方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。pDCIS 組中12 例（52.17%）患者超聲表現(xiàn)為片狀低回聲區(qū)，而在其余4 組中57 例（96.61%）患者表現(xiàn)為腫塊型占位。EPC 組均表現(xiàn)為邊緣清晰腫塊影，其中6 例（60.00%）患者表現(xiàn)為囊實(shí)性混合回聲，見表2。典型的EPC 超聲表現(xiàn)見圖1。

圖1 典型EPC 囊實(shí)性回聲圖像

表2 各組患者術(shù)前超聲檢查結(jié)果比較[例（%）]

2.3 各組患者乳腺X 線特征比較 對超聲檢查無法明確的48 例患者加行乳腺X 線檢查。5 例（50.00%）SPC 及4 例（50.00%）pDCIS 患者在乳腺X 線檢查中未被發(fā)現(xiàn)。EPC 組、浸潤性乳頭狀癌組、混合型組乳腺X線下形態(tài)多為邊緣清晰腫塊，5 例（50.00%）pDCIS 及3例（37.50%）SPC 患者腫塊型占位邊緣均模糊。各組病灶乳腺X 線特征中鈣化、腫塊密度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 各組患者乳腺X 線特征比較[例（%）]

2.4 各組患者增強(qiáng)MRI 特征 對超聲及乳腺X 線檢查結(jié)果無法明確的35 例患者加行增強(qiáng)MRI 檢查，均檢出異常。7 例（77.78%）SPC 增強(qiáng)MRI 圖像表現(xiàn)為區(qū)域強(qiáng)化。各組除病灶形態(tài)外，邊緣、動態(tài)增強(qiáng)及TIC 表現(xiàn)方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表4。

表4 各組患者增強(qiáng)MRI 特征比較[例（%）]

3 討論

乳腺乳頭狀癌是一種罕見的惡性腫瘤，占女性乳腺癌的1%～2%[4]。近年來，關(guān)于乳腺乳頭狀癌臨床病理學(xué)及影像學(xué)特征的研究越來越多。82 例乳腺乳頭狀癌患者的平均年齡達(dá)（57.0±5.6）歲，高于中國女性自然絕經(jīng)年齡，這與既往報(bào)道一致。乳腺乳頭狀癌通常表現(xiàn)為異常腫塊、血性溢液或影像學(xué)異常。本研究中，47 例（57.32%）查體可見異常腫塊，15 例（18.29%）可見乳頭溢液，其中pDCIS 組及EPC 組患者最為常見（分別是46.15%、30.43%），這進(jìn)一步證實(shí)乳腺乳頭狀癌起源于導(dǎo)管并圍繞纖維血管惡性增殖[5]。

從病理檢查特征來看，乳腺乳頭狀癌多為激素受體陽性、Ki-67＜10%、HER-2 陰性，僅3 例（3.66%）患者出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這與既往研究報(bào)道的5.10%類似[6]，說明乳腺乳頭狀癌惰性生長、侵襲性低。若分期為Tis～T2N0-1M0，根治性外科手術(shù)后僅部分需要全身治療[7]，術(shù)后低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)后好，與AI-Shehri 等[8]的報(bào)道一致。

超聲檢查是亞洲女性乳腺癌最常用的檢查方法[9]。本研究發(fā)現(xiàn)超聲占位性質(zhì)中，pDCIS 較其他亞型更多呈片狀低回聲區(qū)，符合pDCIS 乳頭狀增生的病理特征[10]，并提示該亞型沿導(dǎo)管生長，術(shù)前診斷應(yīng)關(guān)注其與導(dǎo)管結(jié)構(gòu)的關(guān)系。腫塊內(nèi)部回聲特征在組間有差異，6 例（60.00%）EPC 呈囊實(shí)性腫塊，有研究認(rèn)為EPC是原位癌至浸潤性癌的過渡形態(tài)[11]，超聲圖像中EPC多具有復(fù)雜囊性腫塊伴囊壁內(nèi)實(shí)性乳頭狀突起的特征[12-13]，且腫塊邊緣模糊提示侵襲性更高[14]，因此超聲檢出復(fù)雜的囊實(shí)性乳腺腫塊應(yīng)在診斷中考慮EPC，并注意與乳腺髓樣癌、葉狀腫瘤相鑒別[15]。乳腺X 線檢查是乳腺癌篩查手段之一。本研究發(fā)現(xiàn)，pDCIS 和SPC 易被漏診（均為50.00%），與既往研究結(jié)論符合[16]。EPC 因其膨脹性生長特性，多評為BI-RADS 3級，但未發(fā)現(xiàn)其在鈣化及占位密度上與其他組的差異，故應(yīng)重視老年女性乳腺X 線邊界清晰的橢圓形病灶[17]。為更好地診斷乳腺乳頭狀癌及揭示其形態(tài)特征，需進(jìn)行額外影像學(xué)檢查，乳腺X 線非首選[18]。

本研究行MRI 檢查患者的病灶均被檢出，MRI 在乳腺乳頭狀癌診斷中更能反映其與導(dǎo)管的關(guān)系[19]。形態(tài)學(xué)上，MRI 能發(fā)現(xiàn)在乳腺X 線檢查中漏診的乳頭狀癌，如SPC、pDCIS。在增強(qiáng)動力學(xué)方面與，乳腺乳頭狀癌的表現(xiàn)與其他浸潤性乳腺癌相似，各組未見差異[20]。MRI 在術(shù)前評估乳頭狀癌手術(shù)范圍和鑒別侵襲性病灶方面有優(yōu)勢[21]。

綜上所述，乳腺乳頭狀癌作為罕見的乳腺腫瘤，好發(fā)于老年女性，臨床癥狀多是乳房腫塊及乳頭溢液。乳腺X 線檢查對于SPC、pDCIS 檢出率低，超聲結(jié)合MRI 檢查對乳腺乳頭狀癌檢出和明確病灶與乳腺導(dǎo)管的關(guān)系更有效。各亞型影像學(xué)表現(xiàn)部分重疊，橢圓形囊實(shí)性腫塊是EPC 特征性影像學(xué)表現(xiàn)。