和昭君，鄭雪菲，王 清

(1.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院 中醫(yī)婦科，北京 100029）

許潤三教授是中日友好醫(yī)院中醫(yī)婦科首席專家。許老臨床七十余年，擅長治療婦科常見病及疑難病，臨證處方多遵仲景意，用藥味少力專，現(xiàn)將許教授古方新用治療帶下病的經(jīng)驗整理如下。

1 帶下病治療不拘泥于利“濕”

帶下是女性正常的生理表現(xiàn)之一，當帶下的量、色、質(zhì)、味發(fā)生異常則成為帶下病，患者可出現(xiàn)陰道分泌物過多，或可伴陰道瘙癢甚至疼痛，以及出現(xiàn)“五色帶”并伴有氣味異常等表現(xiàn)。

許老認為帶下病總不離“濕”這一病邪，用藥上則不拘泥于利水化濕之品。一方面，“濕”為津液代謝異常的病理產(chǎn)物，津液的輸布排泄依賴氣的推動，若氣機不利、氣化失常則津液運化異常，形成水濕之邪；此外，《血證論》卷四稱：“帶漏雖是水病，而亦有夾瘀血者，以血阻氣滯，因生帶濁。”提出帶下有關(guān)乎血，血的運行異常也會影響津液輸布，實則水血同病[1]。另一方面，水濕之邪蘊積也影響氣血的生成和運行，日久則易反復甚至變生它癥。因此許老在治療這類疾病往往合用調(diào)氣、理血之法，從氣、血、水的異常出發(fā)進行辨證施治。

2 巧用經(jīng)方治療帶下病

2.1 當歸貝母苦參丸

當歸貝母苦參丸首見于《金匱要略》，原文描述為“妊娠小便難，飲食如故，當歸貝母苦參丸主之”。仲景將此方用于妊娠伴小便不利患者，尤在涇[2]在《金匱要略心典》中言：“小便難而飲食如故，則病不由中焦出，而又無腹?jié)M身重等證，則更非水氣不行，知其血虛熱郁而津液澀少也。”可見此方可治證屬血虛兼夾濕熱、氣化不利的病癥，現(xiàn)代將其應(yīng)用于前列腺炎、尿道炎、淋證、便秘等[3]。

許老臨床常將此方用于帶下異常辨為濕熱證的患者，臨床癥見帶下色黃且伴有異味、陰道瘙癢明顯。方中苦參清熱燥濕，浙貝清氣解郁熱，兩藥合用可除濕熱之證，濕熱較盛者見帶下色黃量多且異味明顯，則加用白英以清熱解毒利濕，其劑量可根據(jù)病情用30～50g；苦參殺蟲止癢，瘙癢又為“風”象，當歸養(yǎng)血活血，既充實血脈，又暢通血行，使“血行風自滅”，許老還往往合用地膚子、蛇床子、白鮮皮以直解患者陰癢之急，故對于帶下病見陰癢患者往往可顯效。其中苦參苦寒傷胃，許老認為脾胃不佳者不適合使用本方或應(yīng)減少使用劑量及劑數(shù)。此外，部分女性患者陰道炎反復發(fā)作則往往兼有氣虛，且許老臨床對于炎性疾病使用清熱活血解毒之法時往往加用黃芪扶正，其黃芪亦可用至30～50g。

2.2 薏苡附子敗醬散

薏苡附子敗醬散載于《金匱要略》，由薏仁、附子、敗醬草三味藥組成?！睹t(yī)別錄》中附子的功效為療“腰脊風寒，腳氣冷弱，心腹冷痛，霍亂轉(zhuǎn)筋，下痢赤白，溫中強陰，堅肌骨，又墮胎，為百藥長”，可推測仲景遣方使用附子主要是辛散、溫通、疏通之意[4]，正如《金匱要略心典》云：“假其辛熱，以行郁滯之爾”[2]。敗醬草在《神農(nóng)本草經(jīng)》中原文為：“敗醬，味苦，平。主暴熱火瘡赤氣，疥瘙疽痔，馬鞍熱氣”，《長沙藥解》載：“薏苡一物而三善備焉，上以清氣而利水，下以利水而燥土，中以燥土而清氣”[5]。三藥合用，寒溫并行，氣血共治，雖原方為治腸癰而設(shè)，現(xiàn)代也將其擴展運用于膽囊炎、前列腺炎、痤瘡、盆腔積液等疾病中[4]。

許老認為臨床使用此方可不拘于其病名，對于證見濕瘀互結(jié)者可使用此方，在婦科疾病則多用于帶下量多腥臭，甚至見膿性分泌物的患者。方中薏仁滲濕，其藥味平和，許老臨床用此藥劑量可至50g 以獲佳效，敗醬草化瘀、善排癰膿，故對于帶下見膿性分泌物者效佳，許老臨床常配伍丹參、三七粉、莪術(shù)、枳實助其行氣活血以消癰膿，其中丹參、莪術(shù)多用30g，三七粉多用3g 沖服。對于伴外陰瘙癢熱痛者可配伍金銀花、連翹解毒透熱。

2.3 當歸芍藥散

當歸芍藥散載于《金匱要略》中婦人病篇，原方主治婦人妊娠腹中絞痛及婦人腹中諸痛，明代武之望在《濟陰綱目》卷一中記載：“有嫁之婦，陰陽過多，即傷胞絡(luò)，風邪乘虛而入，胞經(jīng)觸冷，遂成穢液，與血水相連而下。”說明水病的帶下會涉及血病，以致血水相連而下[1]。本方重用芍藥為君以養(yǎng)血柔肝，當歸、川芎為臣以行氣活血，佐以茯苓、澤瀉、白術(shù)健脾利濕，為血水同治之方，現(xiàn)代多用于盆腔炎、痛經(jīng)、眩暈、早期復發(fā)性流產(chǎn)血栓前癥狀等[6]。

許老臨床常將此方用于帶下病辨為陽虛水盛患者，臨床表現(xiàn)為帶下量多色清，為稀水樣，陰道無明顯瘙癢，方中芍藥、當歸、茯苓、白術(shù)可補益肝脾，當歸、川芎、茯苓、澤瀉活血利水，為通補兼施之方，臨床時也多配伍黃芪30g、桂枝30g益氣通經(jīng)。西醫(yī)診斷為“輸卵管積水”臨床表現(xiàn)可見陰道排液的患者，許老則在此基礎(chǔ)上配伍蟲類藥活血通絡(luò)利水，加強通經(jīng)利水濕之效。

3 驗案舉隅

案1，患者，女，36 歲。2022 年7 月22 日初診，主訴：陰道分泌物異味反復發(fā)作1 年余。患者近一年無明顯誘因反復出現(xiàn)陰道分泌物異味，發(fā)作時陰道白色分泌物增加，伴陰道瘙癢，每于經(jīng)前發(fā)作，既往曾行陰道分泌物檢查后診為細菌性陰道炎，曾使用陰道納藥（具體不詳），癥狀仍反復發(fā)作。既往月經(jīng)規(guī)整。末次月經(jīng)為2022 年7 月16日，4d 凈。近期陰道分泌物異味并陰道瘙癢再作，納少眠差，二便調(diào)，舌紅苔白，脈細滑。西醫(yī)診斷：細菌性陰道炎。中醫(yī)診斷：帶下；陰癢。辨為血虛濕熱證，以當歸貝母苦參丸方加味，處方：當歸20g，浙貝15g，苦參20g，地膚子20g，白鮮皮20g，蛇床子15g。7 劑，水煎服，日2 次。2022 年8月12 日復診訴服前方7 劑后陰道分泌物減少，異味減輕，自訴陰道瘙癢明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)為治療他癥來診。

按：該患者年輕女性，陰道炎每于經(jīng)前發(fā)作，女性經(jīng)期前后陰血偏虛，且發(fā)作時可見白色分泌物增加、分泌物異味、陰道瘙癢，根據(jù)其癥狀表現(xiàn)及舌脈辨為血虛濕熱證，故用當歸貝母苦參丸養(yǎng)血并清利下焦?jié)駸?，配伍蛇床子、白鮮皮、地膚子等殺蟲止癢，能緩解帶下異常增多所兼陰道或外陰瘙癢不適，故配伍使用常獲佳效。

案2，患者，女，28 歲。2019 年3 月29 日初診，主訴：發(fā)現(xiàn)右側(cè)輸卵管積水10d?；颊咂剿貛铝慷?，色清質(zhì)稀，帶下無明顯異味，無明顯陰道瘙癢，偶有右下腹脹痛不適。既往陰道分泌物檢查未見明顯異常，10d 前外院行盆腔超聲提示：右側(cè)附件區(qū)可見一囊形結(jié)構(gòu)，呈迂曲管狀，范圍約10.1cm×5.5cm×7.8cm，邊界清楚，內(nèi)透聲欠佳，CDFI未見血流信號，該囊形結(jié)構(gòu)包裹右側(cè)卵巢。提示：右側(cè)輸卵管積水可能性大。既往月經(jīng)周期尚規(guī)整，7/26d，量中，痛經(jīng)（-），末次月經(jīng)為2019 年2 月1 日，至今未行經(jīng)，否認懷孕可能，既往冬季月經(jīng)推遲史。平素納眠可，二便調(diào)，近期受涼咽炎發(fā)作，時有咳嗽。舌淡黯，苔薄白，脈細。西醫(yī)診斷：輸卵管積水（右側(cè)）。中醫(yī)診斷：帶下?。柼撍⒆C）；外感（風寒束表）。以麻黃湯加味，處方：麻黃10g，杏仁10g，桂枝30g，生甘草10g，白芥子15g，桔梗10g，紫菀10g，防風20g，穿山甲10g，王不留行30g，7劑，水煎服，日2次。2019年4月12日二診：咳嗽已愈，仍帶下量多質(zhì)清，服上方后無其它不適，舌淡紅，苔薄白，脈細。處以當歸芍藥散合當歸補血湯加味，處方：生黃芪50g，當歸20g，白芍10g，川芎10g，生白術(shù)30g，澤瀉10g，茯苓50g，蜈蚣5條，桂枝30g，麻黃10g，鹿茸臘片5g（另煎），14劑，水煎服，日2次。后此方隨癥加減服用4月，復查盆腔超聲示輸卵管積水消失。

按：本案屬中醫(yī)“帶下病”范疇，該患者首次來診時見外感癥狀，故先用麻黃湯加味以解表為主，兼用穿山甲、王不留行通絡(luò)利水，復診時患者表證已解，仍帶下量多質(zhì)稀，帶下無異味，且患者平素易受涼發(fā)作咽炎，天冷時月經(jīng)推遲，再見其舌質(zhì)淡黯，考慮患者體質(zhì)屬陽氣偏虛，故處方在當歸芍藥散方上加用桂枝、麻黃辛溫助氣化、行水液?！督饏T》言“血不利則為水”，患者西醫(yī)診斷為輸卵管積水，其帶下量多是輸卵管積水的外在表現(xiàn)之一，水病往往伴隨血行不利，故處方中加用穿山甲、蜈蚣、王不留行、白芥子活血通絡(luò)利水，這也是許老臨床治療輸卵管疾病常用中藥，生黃芪既可與當歸同用組成當歸補血湯以行補益之功，又可單獨起到益氣行水之效，全方氣、血、水同治，故收佳效。

帶下異常是婦科的常見癥狀，可出現(xiàn)在女性的各個年齡階段。由于其成因多樣，在不同疾病中其具體表現(xiàn)及伴隨癥狀會有所差異，因此其治療方法也應(yīng)具體問題具體分析。許老在七十余年的臨床中，對這一病癥的治療形成了獨特的經(jīng)驗。他根據(jù)患者的具體表現(xiàn)和伴隨癥狀進行辨證論治，并根據(jù)患者帶下異常的證候不同進行處方。許老認為仲景的經(jīng)方組方嚴謹，配伍法度嚴明，選藥精良，因而功效卓著。在臨床實踐中，他喜歡使用仲景的方藥。帶下病在使用經(jīng)方的基礎(chǔ)上，結(jié)合個人用藥經(jīng)驗，許老不拘泥于傳統(tǒng)的從濕施治，而是從氣、血、水三個方面探討本病證的治療，豐富了中醫(yī)治療帶下病的內(nèi)涵，展現(xiàn)了仲景經(jīng)方的魅力。