吳華,姚磊,楊雅媛,楊晨曦

(信陽職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院,河南 信陽 464000)

孔源性視網膜脫離為眼底常見疾病,多見于中老年人,若不及時治療,可引起患眼視力下降,嚴重可致患眼失明,影響患者的日常工作和生活[1]。目前,臨床常采取手術治療孔源性視網膜脫離,主要包括鞏膜扣帶術(scleral buckling,SB)、玻璃體切除術(pars plana vitrectomy,PPV)等術式[2]。在傳統(tǒng)的SB中,術中需做較大范圍的角鞏膜緣結膜切口和眼外直肌縫線牽拉,近角膜緣手術相應部位易形成組織瘢痕,影響手術治療效果[3]。隨著PPV相關技術的迅速發(fā)展,臨床更傾向于采取PPV治療孔源性視網膜脫離[4]。有研究提出改良鞏膜扣帶術(releasable scleral buckling,RSB),RSB是在傳統(tǒng)SB基礎上改進的術式,可避免角鞏膜緣結膜切口和眼外直肌牽引縫線,彌補傳統(tǒng)SB的不足[5]。為明確RSB和PPV這二種術式哪種治療效果更為理想,本研究對比觀察RSB與PPV在孔源性視網膜脫離治療中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析,收集信陽職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院在2020年6月至2022年6月收治的93例孔源性視網膜脫離患者的臨床資料,根據(jù)手術方式將入選患者分為觀察組(RSB治療,47例)和對照組(PPV治療,46例)。(1)納入標準:符合第9版《眼科學》[6]中孔源性視網膜脫離相關診斷標準;單眼患病;增殖性玻璃體視網膜病變(proliferative vitreoretinopathy,PVR)分級[7]≤C1級;臨床病例資料完整。(2)排除標準:眼睛先天性異常;復發(fā)性視網膜脫離;既往有眼內手術史或外傷史;合并糖尿病視網膜病變、青光眼、葡萄膜炎等其他眼部疾病;晶體處于半脫位或脫位的狀態(tài);既往有精神障礙相關疾病史;對麻醉藥物或手術材料成分過敏。

觀察組中男、女分別為25例、22例;年齡45～67歲,平均(56.23±4.05)歲;高度近視14例;PVR分級為A級5例,B級40例,C1級2例。對照組中男、女分別為26例、20例;年齡46～68歲,平均(56.78±4.26)歲;高度近視16例;PVR分級為A級3例,B級39例,C1級4例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),有可比性。本研究已通過信陽職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查。

1.2 手術方法

1.2.1對照組

接受PPV治療:使用鹽酸丙美卡因滴眼液(優(yōu)尼特爾南京制藥有限公司,國藥準字H20103352,規(guī)格0.5%)滴患眼以麻醉眼球表面,0.75%碘伏常規(guī)消毒鋪巾,鹽酸利多卡因注射液(北京益民藥業(yè)有限公司,國藥準字H11020322,規(guī)格2 mL∶40 mg)和鹽酸布比卡因注射液(山東華魯制藥有限公司,國藥準字H37022106,規(guī)格5 mL∶25 mg)進行球后麻醉。麻醉完成后,使用開瞼器撐開眼瞼,用25G鞏膜穿刺刀于角膜緣3.5 mm處做標準穿刺加套管切口,于手術顯微鏡下直視行閉合式玻璃體切割,術中行氣液交換,利用激光封閉視網膜裂孔。必要時于玻璃體腔內注射曲安奈德注射液(昆明積大制藥股份有限公司,藥準字H53021604,規(guī)格1 mL∶40 mg)進行玻璃體染色,剝除相應病變區(qū)的玻璃體后界膜,注入適量硅油,術畢使用8-0可吸收線縫合鞏膜和球結膜穿刺口。

1.2.2觀察組

接受RSB治療:麻醉方式同對照組,麻醉完成后設置牽引線的附著點為裂孔所在象限的近角鞏膜緣的鞏膜組織,注意在牽拉縫線過程中將操作深度控制在鞏膜2/3厚度,跨距為2～3 mm,以免縫線切割撕裂鞏膜組織,并借助該角鞏膜緣牽引縫線,使裂孔所在象限的手術視野充分暴露。之后于角鞏膜緣后8～10 mm處,做一平行于角鞏膜緣結膜切口,切口直徑不超過10 mm。采用嬰幼兒開瞼器撐開眼瞼,暴露裂孔周圍鞏膜組織,之后在間接檢眼鏡下定位、標示裂孔,并對裂孔進行冷凝冷凍。在對裂孔進行冷凝冷凍時需臨時撤掉嬰幼兒開瞼器,以便于手術醫(yī)生對眼底病變進行觀察,最后給與硅膠海綿鞏膜外墊壓固定,術畢使用使用8-0可吸收線間斷縫合球結膜切口。兩組患者術后均完成6個月隨訪。

1.3 觀察指標

(1)視網膜復位情況:記錄兩組患者初次手術視網膜復位成功情況。(2)視力恢復情況:分別于兩組患者術前、術后1周、術后3個月、術后6個月使用KR-800型驗光儀(日本拓普康)進行初步驗光獲得患者球鏡及柱鏡度數(shù),再由專業(yè)驗光師根據(jù)計算機驗光單進行人工驗光,獲取兩組患者最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)。視力結果記錄為標準對數(shù)視力,統(tǒng)計分析時轉換為最小分辨角對數(shù)(logarithm of the minimum angle of resolution,LogMAR)視力,視力越好LogMAR值越低。(3)并發(fā)癥:記錄兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況,如醫(yī)源性視網膜裂孔、并發(fā)性白內障、髙眼壓、黃斑前膜等。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 視網膜復位情況

觀察組初次手術視網膜復位成功率[91.49%(43/47)]稍低于對照組[95.65%(44/46)],但差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.156,P=0.693)。

2.2 視力恢復情況

方差分析結果表明,組間、時點、組間時點交互作用有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組術前、術后6個月BCVA比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);兩組術后1周、術后3個月、術后 6個月BCVA均較術前逐漸降低,且觀察組術后1周、術后3個月BCVA比對照組低。見表1。

表1 兩組不同時期BCVA比較

2.3 并發(fā)癥

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率較對照組低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

手術是目前治療孔源性視網膜脫離的有效手段,治療的目的在于修補裂孔,減少玻璃體對視網膜的牽拉,最大限度地促進患者視力改善[8]。SB為治療孔源性視網膜脫離的經典術式之一,手術主要通過在裂孔相應的眼球壁表面,用硅膠海綿或硅膠帶向眼球內部頂壓裂孔,促使裂孔封閉、視網膜復位[9]。但SB術中需充分暴露鞏膜,常較大范圍地切開結膜,可導致術后結膜瘢痕和眼表損害,患者術后早期術眼可出現(xiàn)眼表不適癥狀,影響淚膜穩(wěn)定性和淚液分泌。而RSB術中可避免做角鞏膜緣結膜切口,能夠很好地規(guī)避上述問題[10]。PPV是治療孔源性視網膜脫離的另一重要術式,主要通過切除混濁的玻璃體、解除除玻璃體視網膜牽拉,并利用眼內填充物來復位視網膜[11]?，F(xiàn)為明確RSB與PPV治療孔源性視網膜脫離哪種術式更優(yōu),本文做進一步研究探討。

本研究對比觀察RSB與PPV在孔源性視網膜脫離治療中的效果,結果顯示,兩組患者初次手術視網膜復位成功率對比差異無統(tǒng)計學意義,復位成功率均超過90%,可見RSB與PPV均可有效復位孔源性視網膜脫離患者的視網膜。

本研究通過對比兩組患者術前、術后1周、術后3個月、術后6個月BCVA,發(fā)現(xiàn)RSB與PPV均可促進孔源性視網膜脫離患者視力改善,但與PPV相比,孔源性視網膜脫離患者RSB術后早期視力恢復較快。分析原因在于,PPV術中需硅油填充,可對視網膜產生機械作用,且乳化的硅油滴可對視網膜產生毒力作用,進而導致視網膜外核層、外叢狀層和神經節(jié)細胞層變薄,影響患者視力的早期恢復[12]。而RSB術中無需硅油填充,對眼球干擾較小,且術中于角鞏膜緣后8～10 mm處做平行于角鞏膜緣的結膜切口,借助角鞏膜緣牽引縫線,暴露裂孔所在象限手術視野,以避免角鞏膜緣結膜切口和眼外直肌牽引縫線,使角鞏膜緣組織得以在不影響手術效果的前提下被充分保護,進而減少手術對眼睛的損傷,有利于患者術后視力的早期恢復[13-14]。

此外,本研究還發(fā)現(xiàn),觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率較對照組低,說明與PPV相比,RSB可減少孔源性視網膜脫離患者術后并發(fā)癥的發(fā)生。分析原因在于,PPV術中需切除玻璃體,會使患者眼內環(huán)境變得脆弱,眼睛失去玻璃體的保護易發(fā)生白內障。同時,術中硅油填充,會使患眼晶狀體的含水量發(fā)生改變,影響晶狀體營養(yǎng)代謝,導致晶狀體混濁,進而增加并發(fā)性白內障的發(fā)生。此外,硅油填充也會引起眼壓升高,增加髙眼壓的發(fā)生[15]。而RSB治療孔源性視網膜脫離不會破壞原有的玻璃體,術中也無需填充硅油,有利于眼內環(huán)境的維穩(wěn),因此并發(fā)性白內障、髙眼壓的發(fā)生率較低[16]。

4 結論

RSB與PPV均可有效復位孔源性視網膜脫離患者的視網膜,促進視力改善。但與PPV相比,孔源性視網膜脫離患者RSB術后早期視力恢復較快,且術后并發(fā)癥發(fā)生率較低。