司桃, 范曉莉, 姜美娟, 錢云, 刁秀云
面部痤瘡是青春期常見的慢性炎癥性疾病,對于約43%的痤瘡患者而言,痤瘡瘢痕尤其是凹陷型痤瘡瘢痕是常見的后遺癥[1]。這些痤瘡和痤瘡瘢痕均會影響患者的皮膚外觀,進而影響患者的身心健康。因此,治療和護理凹陷型痤瘡瘢痕已成為痤瘡患者后續(xù)治療中的重點?,F(xiàn)有常見的治療方法包括激光治療、化學(xué)剝脫治療、射頻治療、微針療法、填充療法以及皮下分離術(shù)[2-3],以上治療對于大部分痤瘡凹陷性瘢痕均有較理想的效果,但也存在一些并發(fā)癥及不良反應(yīng),如較長時間的紅斑期,易發(fā)生色素沉著及感染等,且治療周期較長,治療恢復(fù)過程緩慢。機械磨削術(shù)是對表皮和真皮淺層進行磨削的一種手術(shù),應(yīng)用于凹陷性瘢痕的治療,具有損傷小、經(jīng)濟、恢復(fù)快等優(yōu)勢[4]。然而,目前關(guān)于機械磨削術(shù)治療面部痤瘡凹陷性瘢痕的療效與護理的臨床研究數(shù)據(jù)較少。故本研究對行機械磨削術(shù)治療的29例面部痤瘡凹陷性瘢痕患者進行回顧性研究,現(xiàn)將治療及護理要點報道如下。
選取2021年1月至2022年3月在我院皮膚外科五病區(qū)住院的患者作為研究對象進行回顧性研究。納入標準:經(jīng)診斷為面部痤瘡凹陷性瘢痕者;體征穩(wěn)定、精神狀態(tài)良好;知情同意并簽署知情同意書。排除標準:合并膿皰瘡、急性毛囊炎等細菌感染者;合并單純皰疹或有復(fù)發(fā)性皰疹病史者;瘢痕體質(zhì)患者;硬結(jié)性痤瘡、瘢痕疙瘩性痤瘡患者;患有心、肝、肺、腦、腎等重要臟器疾病者;有嚴重心理障礙者。共納入29例患者,其中男11例,女18例;年齡18~42歲,平均年齡(28.0±3.2)歲;包括全面部瘢痕16例、雙頰部瘢痕9例、額部瘢痕4例。
1.2.1 術(shù)前護理
1.2.1.1 術(shù)前心理護理 凹陷型痤瘡瘢痕通常為慢性病程,患者常伴有焦慮、抑郁狀態(tài)?;颊咔皝砭驮\時,迫切希望獲得最好的治療和最佳的療效,同時又擔心機械磨削治療的不良反應(yīng),如出現(xiàn)紅斑、色素沉著及新的瘢痕等。醫(yī)護人員需做好入院宣教和術(shù)前宣教,詳細介紹痤瘡瘢痕的形成原因,講解機械磨削術(shù)治療凹陷型瘢痕的療效,為患者展示既往機械磨削術(shù)治療的病例圖片,講解手術(shù)過程、恢復(fù)過程及愈后等,解除患者術(shù)前焦慮及恐懼心理,增強治療及護理依從性。
1.2.1.2 術(shù)前患者準備 完善術(shù)前檢查,排除手術(shù)禁忌;護士給患者備皮,充分暴露面部術(shù)區(qū);術(shù)前用美蘭標記瘢痕磨削的范圍,瘢痕較深部位用美蘭進行局部重點標記;術(shù)前與患者進行充分溝通,告知手術(shù)潛在風(fēng)險及預(yù)后,簽署手術(shù)知情同意書。
1.2.1.3 手術(shù)器械、物品準備 高速旋轉(zhuǎn)磨削機(采用紡錘形狀、不銹鋼材質(zhì)的金屬磨頭)、重組人表皮生長因子凝膠、無菌凡士林油紗、無菌紗布、生理鹽水、慶大霉素注射液等。
1.2.2 術(shù)中護理
1.2.2.1 患者體位及眼部護理 患者術(shù)中取仰臥位,肩下墊軟枕,用一次性手術(shù)帽和膠布包裹固定患者頭發(fā),并充分暴露面部術(shù)區(qū);術(shù)中注意保護眼部,將一次性透明3M輸液貼一分為二,剪切后粘貼雙眼,防止術(shù)中消毒液、血液等物質(zhì)誤入患者眼中。
1.2.2.2 手術(shù)配合 ①設(shè)備調(diào)試:電動磨削機連接電源,將腳踏開關(guān)放置在合適位置,將電動磨削機手柄與金屬磨頭連接后鎖緊,將磨頭轉(zhuǎn)速調(diào)整至10 000 r/min。②麻醉配合:面部凹陷性瘢痕磨削一般采用全身麻醉。麻醉過程中護士應(yīng)密切觀察患者生命體征,防止患者出現(xiàn)嗆咳、誤吸。③磨削深度:磨削深度為真皮乳頭層至點狀出血,局部凹陷明顯處再用磨頭的遠端進行局部點磨。④做好醫(yī)護自我防護:在機械研磨的過程中,會產(chǎn)生大量血液、皮屑等混合物組成的顆粒,因此手術(shù)時要穿戴長袖隔離服,佩戴防護面具,以防止乙型肝炎、丙型肝炎、HIV等病毒攜帶者對醫(yī)護人員造成潛在威脅,因此磨削過程中醫(yī)護人員要做好自我防護,防止交叉感染[5]。
1.2.2.3 磨削護理 ①沖洗:磨削時護士用慶大霉素生理鹽水沖洗磨削區(qū)域,將磨出的血液、皮屑沖洗干凈;在磨削過程中,將無菌生理鹽水滴注于磨削創(chuàng)面和磨頭上,以有效降低局部溫度[6]。②創(chuàng)面處理:當磨削達到理想效果后,護士在磨削創(chuàng)面外涂重組人表皮生長因子凝膠,然后用凡士林油紗覆蓋創(chuàng)面,最后外層用7~8層無菌紗布加壓包扎,并在患者眼睛、鼻孔、口周的敷料上開小孔。
1.2.3 術(shù)后護理
1.2.3.1 體位 全麻術(shù)后回室應(yīng)遵醫(yī)囑禁飲食4~6 h,去枕平臥位4~6 h;復(fù)醒后應(yīng)抬高頭部15~30°或半臥位,促進血液循環(huán),減輕面部腫脹和疼痛。
1.2.3.2 創(chuàng)面護理 ①手術(shù)后1~3 d:傷口滲血、滲液較多,每天更換外層加壓包扎的敷料1~2次。②手術(shù)后5 d:去除外層加壓的無菌紗布,充分暴露創(chuàng)面;在更換敷料時,使用生理鹽水濕敷粘連部位,松解后再進行更換,勿強行撕扯紗布。③手術(shù)后10~14 d:內(nèi)層的凡士林紗布會自然脫落,期間不要強行撕脫內(nèi)層凡士林紗布,以免造成新生上皮剝脫、出血。
1.2.3.3 口腔護理及眼部護理 ①口腔護理:術(shù)后面部敷料加壓包扎,患者張口困難,用棉簽沾取生理鹽水按順序擦洗口腔以保持口腔清潔,清洗頻率為2次/d。②眼部護理:面部磨削術(shù)后第1天:可能出現(xiàn)上下眼瞼水腫,眼部分泌物變多,為防止結(jié)膜炎用0.25%氯霉素眼藥水 1次/d滴眼;眼部分泌物及時用濕紗布擦拭,以保持眼部清潔。
1.2.3.4 飲食指導(dǎo) 面部磨削患者術(shù)后創(chuàng)面滲出多、代謝率增強,而患者因面部敷料加壓包扎而張口困難、難以進食。合理的營養(yǎng)支持可增加機體抵抗力,促進創(chuàng)面快速愈合,因此術(shù)后早期的飲食指導(dǎo)十分必要。①術(shù)后第1天:指導(dǎo)患者采用流質(zhì)或半流質(zhì)飲食,例如牛奶、蛋花湯、魚湯等富含優(yōu)質(zhì)蛋白的食物。指導(dǎo)患者用吸管將流質(zhì)飲食吸入,以減少口部活動帶來的疼痛和摩擦。在進食或飲水時,指導(dǎo)患者保持口周敷料的清潔和干燥,以避免感染的發(fā)生。②術(shù)后2~3 d:面部會出現(xiàn)輕度水腫,面部紗布逐漸干燥,使面部產(chǎn)生硬面膜式面具感,張口較術(shù)后第1天有所變大,指導(dǎo)患者進食手指大小的食物。如碎牛肉、碎豬蹄、雞蛋等富含蛋白的食品,還可食用肉末、雞蛋面、肉湯及含維生素的蔬菜水果,如黃瓜、獼猴桃等。③術(shù)后5 d后:外層紗布已拆除,此時患者可正常進食,指導(dǎo)患者飲食上要注意合理搭配,忌煙酒、辛辣、刺激性食物。④磨削手術(shù)后:指導(dǎo)患者避免進食富含銅、鐵、銀、鉍、汞等的食品,多吃含鋅食品,如羊肉、豬肝、雞心等。
1.2.3.5 并發(fā)癥觀察及護理指導(dǎo) 皮膚磨削術(shù)后常見并發(fā)癥為疼痛、水腫、感染、紅斑、色素沉著、新發(fā)瘢痕等,術(shù)后密切觀察并對癥處理。①疼痛:多數(shù)患者術(shù)后無疼痛或僅有輕微疼痛,護士密切關(guān)注疼痛評分,評估疼痛的性質(zhì)和程度,必要時給予一般止痛劑(如氨酚曲馬多片)。②水腫:術(shù)后1~3 d面部可出現(xiàn)水腫,一般無需特殊處理,可通過抬高頭部15~30°來減輕水腫,如果水腫較嚴重可遵醫(yī)囑靜滴地塞米松5 mg臨時1次。③感染:少數(shù)患者術(shù)后會發(fā)生感染,磨削術(shù)后1~3 d傷口滲液較多,每天更換外層紗布,保持外層紗布清潔干燥,以防細菌繁殖發(fā)生感染;必要時給予抗生素治療。④紅斑:是術(shù)后不可避免的并發(fā)癥狀,術(shù)后1~2個月自行消退,一般無需特殊處理,術(shù)后注意防曬,避免紅斑加重。⑤色素沉著:出現(xiàn)率超過90%,個體差異較大,為暫時癥狀,通常于手術(shù)后3~6個月自行消失[7]。術(shù)后可服用維生素C片1個月或靜滴維生素C 1~2 g/d,連續(xù)3 d,同時外用氫醌霜、復(fù)方熊果苷乳膏、復(fù)方甘草黃酮乳膏、煙酰胺凝膠等藥膏,出門注意物理和化學(xué)防曬。⑥新發(fā)瘢痕:瘢痕體質(zhì)患者禁止進行機械磨削,磨削深度的控制是預(yù)防新發(fā)瘢痕的關(guān)鍵。磨削深度主要以達到真皮乳頭層為止,若達到網(wǎng)狀層的深部,術(shù)后多留有瘢痕[7]。因此醫(yī)生在磨削時對深度的控制十分重要,防止磨削深度過淺痤瘡瘢痕復(fù)發(fā),深度過深術(shù)后新發(fā)瘢痕。
1.2.4 出院指導(dǎo)
凹陷性痤瘡瘢痕在臨床實踐中應(yīng)該提倡“防重于治”的原則。健康宣教、生活指導(dǎo)和有效的炎癥期處理都能顯著減少瘢痕復(fù)發(fā)。
1.2.4.1 術(shù)后隨訪 機械磨削治療一般只需進行1次。告知患者復(fù)診的時間,即治療后的1周、1個月和3個月內(nèi)來醫(yī)院復(fù)查,動態(tài)評估患者傷口恢復(fù)情況、觀察有無紅斑反應(yīng)、色素沉著、瘢痕增生等并發(fā)癥的發(fā)生。
1.2.4.2 術(shù)后注意事項 ①正確護膚:每日潔面2次,使用溫和的潔面乳清潔皮膚,不建議化妝,可使用清爽型乳液,以免加重皮膚負擔。為了避免皮膚出現(xiàn)色素沉著,不暴露在陽光下和光敏物質(zhì)的環(huán)境中,同時也要盡量減少室外運動。建議在戶外戴上口罩、寬邊帽子,或者涂上防曬霜(SPF15~25, PA+~++)。②抗瘢痕治療:傷口痊愈后,指導(dǎo)患者至少要進行3個月的抗瘢痕治療,可外涂康瑞保、積雪苷霜乳膏等;創(chuàng)面愈合后,還應(yīng)使用氫醌霜、煙酰胺凝膠等藥至少1個月。應(yīng)注意氫醌是一種光感性物質(zhì),需冰箱內(nèi)低溫避光保存,于夜間使用。③飲食指導(dǎo):建議患者飲食清淡,避免油膩、辛辣、刺激性食物,適量攝入新鮮水果和蔬菜,并戒煙酒。
1.3.1 臨床療效觀察
術(shù)中觀察:統(tǒng)計出現(xiàn)異常生命體征及異常出血的例數(shù)。
術(shù)后隨訪1年:觀察皮損不良反應(yīng)發(fā)生情況,統(tǒng)計出現(xiàn)術(shù)后疼痛、水腫、感染、紅斑、色沉及新發(fā)瘢痕感染的例數(shù)。
1.3.2 患者滿意度評價
術(shù)后1年通過電話隨訪29例患者(有效隨訪率為100%),患者采用研究者自制的凹陷性痤瘡瘢痕磨削術(shù)后效果自我評價量表對自己的面部進行滿意度評估,內(nèi)容包括手術(shù)效果、不良反應(yīng)、自我形象、自信心、生活質(zhì)量,每項0~20分,總分100分,得分越高代表手術(shù)效果越好,根據(jù)得分評為3個水平:很滿意(得分≥90分)、滿意(得分60~89分)和不滿意(得分<60分)。
所有患者術(shù)中生命體征平穩(wěn),無異常出血。所有患者均進行術(shù)后1年電話隨訪,非常滿意率為79%(23/29),滿意率為21%(6/29);術(shù)后無感染,傷口愈合良好,均未出現(xiàn)新發(fā)瘢痕,未出現(xiàn)明顯疼痛、水腫、感染、紅斑、色素沉著。
面部痤瘡凹陷性瘢痕是一種好發(fā)于面部的常見皮膚病,常由于局部炎癥及治療不及時導(dǎo)致皮膚全層破壞[8-10]。凹陷性瘢痕不僅影響皮膚的美觀,還會給患者帶來很大的心理壓力,甚至引發(fā)多種精神障礙[11]。機械磨削作為治療痤瘡凹陷性瘢痕的一種經(jīng)典技術(shù),術(shù)后殘存的皮膚附屬器(毛囊、皮脂腺、汗腺)會迅速形成新的表皮,磨削不穿透網(wǎng)狀真皮層,傷口幾乎不留或極少留瘢痕而愈合[12],對淺表凹陷性瘢痕療效顯著[13]。機械磨削術(shù)需要在痤瘡穩(wěn)定后進行,機械磨削鉆頭通過對表皮和真皮的淺層破壞,刺激真皮深層皮膚中上皮的遷移生長作用,加快傷口的愈合,從而使皮膚變得平整、光滑,改善凹陷性瘢痕[14]。然而,機械磨削術(shù)的短期損傷比較大,通過掌握合適的磨削深度,可有效避免瘢痕、紅斑以及持續(xù)性色素沉著的出現(xiàn)[15]。我科通過使用高速旋轉(zhuǎn)磨削機對29例痤瘡凹陷性瘢痕患者進行機械磨削術(shù)治療,均未出現(xiàn)明顯色素沉著、皮膚受損、光敏反應(yīng)及新發(fā)瘢痕等不良反應(yīng),表明機械磨削術(shù)在治療痤瘡凹陷性瘢痕方面療效佳且不良反應(yīng)小。
良好的圍術(shù)期護理對于進行面部機械磨削患者的預(yù)后至關(guān)重要。完善的術(shù)前物品準備及心理護理,可有效減少患者的緊張和恐懼,增強手術(shù)依從性。磨削時及時沖洗創(chuàng)面使術(shù)區(qū)視野清晰且能有效降溫,磨削后立即外涂重組人表皮生長因子凝膠,以縮短創(chuàng)面結(jié)痂及痂皮脫落時間,促進創(chuàng)面炎癥的吸收,加快細胞生長發(fā)育速度,加速創(chuàng)面愈合[16]。術(shù)中做好體位、眼部護理能有效保證患者安全,防止出現(xiàn)眼部損傷及誤吸。術(shù)畢用凡士林油紗覆蓋創(chuàng)面,維持創(chuàng)面濕潤,使傷口實現(xiàn)濕性愈合[17],阻擋細菌與創(chuàng)面接觸,降低感染發(fā)生率。術(shù)后的飲食護理和并發(fā)癥的觀察對創(chuàng)面的恢復(fù)作用重大,通過早期飲食干預(yù)為患者提供充足的營養(yǎng),不僅有效促進創(chuàng)面的愈合,還降低并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后創(chuàng)面護理、口腔及眼部護理,能有效減輕水腫和防止傷口感染。出院指導(dǎo)為患者出院后自我護理提供了依據(jù),能有效地鞏固面部磨削術(shù)的療效。除術(shù)中嚴格控制磨削深淺度,嚴格無菌操作外,術(shù)后正確防曬及積極抗瘢痕治療是磨削手術(shù)的關(guān)鍵[13],能有效減少色素沉著及瘢痕,做好飲食管理及潔面護理能有效控制痤瘡,從而避免痤瘡瘢痕的產(chǎn)生。
綜上所述,本文總結(jié)了機械磨削術(shù)治療痤瘡凹陷性瘢痕的護理要點,護理人員在護理過程中依據(jù)各護理要點給患者提供綜合性護理,能有效提高臨床療效并降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。