趙偉新,王朋飛,王琰

(鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院 麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科,河南 鄭州 450001)

目前,減重手術(shù)已成為治療病態(tài)肥胖的首選方法,腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)是常用術(shù)式,可以長(zhǎng)期減重不反彈,并控制患者肥胖相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生[1]。由于病態(tài)肥胖患者常有潛在的呼吸功能障礙,且腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)要求術(shù)中二氧化碳?xì)飧?術(shù)前選擇精準(zhǔn)麻醉方案對(duì)減輕患者應(yīng)激反應(yīng)、提供有效鎮(zhèn)痛、保證手術(shù)療效有重要意義[2]。隨著超聲引導(dǎo)技術(shù)進(jìn)步,超聲引導(dǎo)下局部麻醉越來越多地被應(yīng)用于外科手術(shù),超聲引導(dǎo)下胸椎旁阻滯可以為胸科、心臟、乳腺及上腹部手術(shù)提供良好術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛[3]。鑒于此,本研究重點(diǎn)觀察全身麻醉復(fù)合超聲引導(dǎo)下胸椎旁阻滯對(duì)腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。前瞻性納入2020年6月至2023年8月在鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院擇期行腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)的80例患者。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①體重指數(shù)≥35 kg·m-2,或體重指數(shù)≥30 kg·m-2且合并肥胖相關(guān)并發(fā)癥,如代謝綜合征;②年齡18～65歲;③美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)[4]Ⅰ～Ⅱ級(jí)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①伴嚴(yán)重肝、腎功能障礙;②既往有胃腸道出血或長(zhǎng)期服用抗凝藥物史;③腹壁穿刺部位皮膚有破損及感染?；颊呔炇鹬橥鈺?采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組,各40例。

1.2 麻醉過程

患者術(shù)前常規(guī)8 h禁飲、禁食,患者入室時(shí)取平臥位,建立靜脈通路,常規(guī)輸注乳酸鈉林格液,監(jiān)測(cè)患者生命體征,面罩吸氧?；颊呷☆^部抬高傾斜15°行麻醉誘導(dǎo),吸純氧去氮,依次靜脈注射依托咪酯注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H32022992)0.2～0.3 mg·kg-1、枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172)0.2～0.5 μg·kg-1、丙泊酚乳狀注射液(廣東嘉博制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20051842)1～2 mg·kg-1、羅庫(kù)溴銨注射液(蓬萊諾康藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20234197)0.9～1.2 mg·kg-1。

對(duì)照組:接受靜吸復(fù)合全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)完成后,5 min后在可視喉鏡輔助下插入氣管導(dǎo)管,雙側(cè)聽診對(duì)位良好,連接呼吸機(jī)。按理想體重調(diào)整呼吸參數(shù):潮氣量6 mL·kg-1,通氣頻率12次·min-1,吸呼比1∶2,氧濃度40%～60%。氣管插管成功后靜脈持續(xù)泵注丙泊酚3 mg·kg-1·h-1、注射用鹽酸瑞芬太尼0.05～0.1 μg·kg-1·min-1,1%～2%七氟烷吸入,根據(jù)需要間斷靜脈推注羅庫(kù)溴銨0.1 mg·kg-1維持肌肉松弛。術(shù)中監(jiān)測(cè)呼吸末二氧化碳分壓。手術(shù)結(jié)束前30 min停止吸入七氟烷,手術(shù)結(jié)束前15 min停止輸注丙泊酚,手術(shù)結(jié)束時(shí)停用瑞芬太尼并注射舒更葡糖鈉注射液4 mg·kg-1拮抗羅庫(kù)溴銨。待患者肌力完全恢復(fù)、自主呼吸完全恢復(fù)、完全清醒后拔管,送入麻醉恢復(fù)室。

觀察組:接受超聲引導(dǎo)下胸椎旁阻滯聯(lián)合全身麻醉。患者入室面罩吸氧后,在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行胸椎旁神經(jīng)阻滯:超聲探頭頻率6～14 MHz。探頭定位于雙側(cè)T7～T10胸椎旁神經(jīng),選用20G神經(jīng)阻滯針,以超聲平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)使穿刺針針尖到位并確認(rèn)回抽無血,上述所有點(diǎn)共注射0.25%～0.33%羅哌卡因60～75 mL(1%羅哌卡因,生理鹽水稀釋)。后續(xù)靜吸復(fù)合全身麻醉同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)應(yīng)激反應(yīng) :從留置的靜脈通路采集入室時(shí)(T0)、切皮時(shí)(T1)、術(shù)畢時(shí)(T2)靜脈血2 mL,以3 000 r·min-1速率,離心半徑10.0 cm,離心10 min,取血漿并采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)腎上腺素(epinephrine,E)、去甲腎上腺素(norepinephrine,NE)。(2)血流動(dòng)力學(xué):記錄患者T0、T1、T2的平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure,MAP)、心率(heart rate,HR)。(3)術(shù)后疼痛:于患者麻醉蘇醒后6、12、24 h時(shí)采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)[5]評(píng)估疼痛程度,量表評(píng)分范圍0～10分,得分越高表明疼痛越劇烈。(4)術(shù)后麻醉相關(guān)并發(fā)癥:統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后72 h內(nèi)麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況,主要包括皮膚瘙癢、呼吸抑制、惡心嘔吐。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組患者一般資料比較(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 應(yīng)激反應(yīng)

組間、時(shí)間及交互效應(yīng)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組內(nèi)比較:兩組T1、T2時(shí)E、NE均高于T0,T2較T1升高(P<0.05)。組間比較:兩組T0時(shí)E、NE差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),T1、T2時(shí),觀察組E、NE均低于對(duì)照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組應(yīng)激指標(biāo)比較

2.3 血流動(dòng)力學(xué)

組間、時(shí)點(diǎn)及交互效應(yīng)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組內(nèi)比較,兩組T1、T2時(shí)HR、MAP均較T0時(shí)升高,T2較T1升高(P<0.05)。組間比較,兩組T0時(shí)HR、MAP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),T1、T2時(shí),觀察組HR、MAP均低于對(duì)照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.4 術(shù)后疼痛

組間、時(shí)間及交互效應(yīng)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組內(nèi)比較:兩組術(shù)后12、24 h時(shí)VAS評(píng)分高于術(shù)后6 h,術(shù)后12 h高于24 h(P<0.05)。組間比較:觀察組術(shù)后6、12、24 h時(shí)VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05),見表4。

表4 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較分)

2.5 術(shù)后麻醉相關(guān)并發(fā)癥

觀察組麻醉并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05),見表5。

表5 兩組術(shù)后麻醉相關(guān)并發(fā)癥情況比較[n(%)]

3 討論

病態(tài)肥胖屬于慢性代謝性疾病,會(huì)增加患者心血管疾病、糖尿病、肌肉骨骼疾病等風(fēng)險(xiǎn),調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)或服用減肥藥物等的效果有限[6]。腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)是現(xiàn)階段公認(rèn)治療病態(tài)肥胖主流外科術(shù)式,但因病態(tài)肥胖患者更易受疼痛相關(guān)并發(fā)癥和阿片類藥物影響,對(duì)手術(shù)的抑制應(yīng)激反應(yīng)、提高鎮(zhèn)痛效果提出了更高的要求[7-8]。與硬膜外阻滯比較,胸椎旁阻滯可獲得同等鎮(zhèn)痛效果且能減少低血壓、尿潴留發(fā)生[9]。

隨著麻醉醫(yī)學(xué)的發(fā)展,神經(jīng)阻滯越來越向可視化方向發(fā)展,現(xiàn)階段超聲引導(dǎo)下胸椎旁阻滯可為腹腔鏡手術(shù)提供有效鎮(zhèn)痛,成為多模式鎮(zhèn)痛重要環(huán)節(jié),在減少患者圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)、緩解疼痛、保護(hù)器官功能及減少麻醉藥物用量等方面取得一定效果[10]。本研究將其復(fù)合全身麻醉應(yīng)用于減重手術(shù)中發(fā)現(xiàn),觀察組T1、T2時(shí)HR、MAP及E、NE均低于對(duì)照組,表明其聯(lián)合全身麻醉可穩(wěn)定減重手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué),減輕應(yīng)激反應(yīng)。超聲引導(dǎo)下胸椎旁阻滯中應(yīng)用的低濃度羅哌卡因具有高度感覺-運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離特性,藥物注射于雙側(cè)T7～T10胸椎旁神經(jīng),可有效抑制雙側(cè)T7～T10胸椎旁神經(jīng)支配的上腹壁切口以及壁腹膜痛覺,利于減輕術(shù)中應(yīng)激,穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)[11]。同時(shí),超聲可視化技術(shù)能有效降低雙側(cè)胸椎旁神經(jīng)阻滯難度,在避免損傷周圍血管同時(shí)實(shí)現(xiàn)胸椎旁神經(jīng)有效阻滯,繼而減少醫(yī)源性損傷,利于圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的維持[12]。

本研究結(jié)果顯示,與對(duì)照組比較,觀察組術(shù)后VAS評(píng)分低,表明其復(fù)合全身麻醉可增強(qiáng)減重手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。超聲引導(dǎo)下胸椎旁阻滯可基本覆蓋腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)創(chuàng)傷范圍,所用羅哌卡因能對(duì)鈉離子流入神經(jīng)纖維細(xì)胞膜內(nèi)的過程進(jìn)行抑制,繼而可逆性阻滯沿神經(jīng)纖維的沖動(dòng)傳導(dǎo),這有助于抑制傷害性刺激傳導(dǎo)至患者神經(jīng)中樞系統(tǒng),從而發(fā)揮麻醉和鎮(zhèn)痛雙重功能,因此,雖然阻滯用藥的濃度低,但整體上可維持較長(zhǎng)的鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間,鎮(zhèn)痛效果可持續(xù)至術(shù)后[13-14]。此外,本研究結(jié)果還顯示,觀察組術(shù)后72 h內(nèi)麻醉相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組,這可能與多模式鎮(zhèn)痛可發(fā)揮良好的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛作用后,鎮(zhèn)痛效果提升,減少術(shù)后靜脈接鎮(zhèn)痛泵及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛的實(shí)施有關(guān)[15]。

4 結(jié)論

超聲引導(dǎo)下胸椎旁阻滯聯(lián)合全身麻醉可減輕減重手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng),維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,提高鎮(zhèn)痛效果,降低全麻術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。