陳武林,阮成群,李光明

(河南省洛陽正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院 髖關(guān)節(jié)外三科,河南 洛陽 417002)

骨盆髖臼骨折是由高能暴力所致的嚴(yán)重創(chuàng)傷,占所有骨折的3%～8%,通常伴隨神經(jīng)、血管及器官損害,致死、致殘率較高[1]。骨盆髖臼骨折主張切開復(fù)位內(nèi)固定治療,力求關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位,恢復(fù)頭臼匹配,為早期康復(fù)訓(xùn)練創(chuàng)造條件[2]。但骨盆髖臼解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,且毗鄰重要神經(jīng)血管,手術(shù)治療難度大,風(fēng)險(xiǎn)高,因而被認(rèn)為是骨科極具挑戰(zhàn)的手術(shù)之一。有研究指出,選擇合適的手術(shù)入路是實(shí)現(xiàn)骨盆髖臼骨折解剖復(fù)位的關(guān)鍵,并且能夠減少創(chuàng)傷,提高手術(shù)安全性[3]。改良Kocher-Langenbeck(K-L)入路具有良好術(shù)野,且操作空間充足,極大程度降低手術(shù)難度,有助于減少創(chuàng)傷。腹直肌外側(cè)入路切口短、創(chuàng)傷小,并且能滿足各類型的骨折,適應(yīng)范圍廣泛。上述兩種入路均是治療骨盆髖臼骨折比較常用的方式,但兩種入路的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)至今尚存爭(zhēng)議。基于此,本研究對(duì)近年來收治的骨盆髖臼骨折患者資料進(jìn)行回顧性分析,比較改良K-L入路與腹直肌外側(cè)入路手術(shù)的應(yīng)用效果,希望為骨盆髖臼骨折手術(shù)治療的入路選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究方案經(jīng)河南省洛陽正骨醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。回顧性收集河南省洛陽正骨醫(yī)院2019年1月至2022年10月收治的80例骨盆髖臼骨折患者資料,將應(yīng)用改良K-L入路手術(shù)的患者資料納入改良K-L組(40例),將應(yīng)用腹直肌外側(cè)入路手術(shù)的患者資料納入腹直肌外側(cè)組(40例)。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合第9版《外科學(xué)》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)X線、CT等影像學(xué)檢查確診;②年齡>18歲;③新鮮骨折;④臼頂移位>2 mm;⑤具有完整的圍手術(shù)期資料。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①開放性盆髖臼骨折;②合并其他部位骨折;③骨質(zhì)疏松性骨折;④骨折前髖關(guān)節(jié)功能障礙;⑤軟骨肉瘤,或惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移;⑥術(shù)后骨壞死行髖關(guān)節(jié)置換;⑦隨訪期間全因死亡、失訪。改良K-L組男25例,女15例;年齡32～53歲,平均(42.35±4.83)歲;致傷原因?yàn)榻煌ㄊ鹿?8例,高處墜落13例,壓砸9例;骨折類型為前壁骨折16例,前柱骨折11例,橫行骨折13例。腹直肌外側(cè)組男26例,女14例;年齡33～52歲,平均(43.15±4.76)歲;致傷原因?yàn)榻煌ㄊ鹿?0例,高處墜落12例,壓砸8例;骨折類型為前壁骨折12例,前柱骨折18例,橫行骨折10例。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 治療方法

兩組均接受切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù),改良K-L組經(jīng)改良K-L入路,腹直肌外側(cè)組應(yīng)用腹直肌外側(cè)入路。(1)改良K-L入路:采用全身麻醉,患者取側(cè)臥位,于髖臼后壁和髂嵴交界處做切口;逐層切開皮膚及皮下組織,向外側(cè)走行經(jīng)過大轉(zhuǎn)子后,斜形向后轉(zhuǎn)向臀肌皺褶;從闊筋膜張肌與臀大肌間隙進(jìn)入,將臀大肌翻向后方,顯露坐骨神經(jīng)、深層外旋短肌群;探查骨折部位、坐骨神經(jīng)走行、外旋短肌損傷情況,以“三窗口”(梨狀肌、下孖肌、上孖肌、閉孔內(nèi)肌為界)顯露骨折斷端;清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)軟骨碎片和骨碎片,行解剖復(fù)位并使用克氏針臨時(shí)固定;沖將鋼板置于后柱與后壁,并用螺釘完成最終固定;縫合坐骨結(jié)節(jié)部位軟組織,覆蓋鋼板,修復(fù)關(guān)節(jié)囊和髖臼唇,放置負(fù)壓引流管,逐層縫合切口。(2)腹直肌外側(cè)入路:采用全身麻醉,患者取仰臥位,于麥?zhǔn)宵c(diǎn)至髂腹股溝中點(diǎn)的連線做切口,切開皮膚與肌肉組織,于腹膜表面分離,將腹膜拉向內(nèi)側(cè);將腹壁下血管行結(jié)扎處理,向外側(cè)切開血管、髂腰肌等組織,按壓腹腔器官,并將腹直肌向內(nèi)側(cè)進(jìn)行牽拉,顯露骨盆內(nèi)側(cè)腹膜后的血管、神經(jīng)及骨盆環(huán)結(jié)構(gòu);向外側(cè)拉開髂腰肌、髂外血管等,向內(nèi)側(cè)牽拉閉孔神經(jīng)血管,結(jié)扎“死亡冠”,顯露恥骨聯(lián)合至骶髂關(guān)節(jié)整個(gè)半骨盆環(huán)的內(nèi)側(cè)面;復(fù)位骨盆骨折,使用塑形好的鋼板和螺釘固定;檢查腹膜完整性,腹膜外放置負(fù)壓引流管,逐層縫合切口,術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1臨床指標(biāo)

比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間。

1.3.2骨折復(fù)位質(zhì)量

比較兩組術(shù)后3 d時(shí)骨折復(fù)位質(zhì)量,骨折復(fù)位質(zhì)量采用Matta影像學(xué)評(píng)分[5]評(píng)估:術(shù)后骨折塊分離最大距離≤4 mm為優(yōu),5～10 mm為良,10～20 mm為可,>20 mm為差。優(yōu)良率為優(yōu)、良例數(shù)占總例數(shù)的百分?jǐn)?shù)。

1.3.3髖關(guān)節(jié)功能

比較兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能,髖關(guān)節(jié)功能采用Harris評(píng)分評(píng)估[6]:包含4個(gè)項(xiàng)目,分別為疼痛(44分)、功能(47分)、畸形(4分)和關(guān)節(jié)活動(dòng)度(5分),總分為100分,分?jǐn)?shù)越高表示髖關(guān)節(jié)功能越好。

1.3.4術(shù)后并發(fā)癥

比較兩組術(shù)后6個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo)

腹直肌外側(cè)組手術(shù)時(shí)間短于改良K-L組,術(shù)中出血量少于改良K-L組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組骨折愈合時(shí)間時(shí)間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較

2.2 骨折復(fù)位質(zhì)量

腹直肌外側(cè)組骨折復(fù)位優(yōu)良率高于改良K-L組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組骨折復(fù)位質(zhì)量比較(n,%)

2.3 髖關(guān)節(jié)功能

兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月Harris評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后6個(gè)月,兩組Harris評(píng)分均低于術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月,且組間、時(shí)間效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組髖關(guān)節(jié)功能比較分)

2.4 術(shù)后并發(fā)癥

兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)是治療骨盆髖臼骨折的主要方法,可對(duì)骨折部位進(jìn)行復(fù)位和固定,重建髖關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu),從而促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[7]。手術(shù)入路是切開復(fù)位內(nèi)固定的重要環(huán)節(jié),通過合適入路減少創(chuàng)傷,降低手術(shù)難度,結(jié)合良好的內(nèi)固定是治療骨盆髖臼骨折的理想方案。因此,選擇合適的手術(shù)入路勢(shì)必能為骨盆髖臼骨折患者預(yù)后帶來更多獲益。

本研究結(jié)果顯示,腹直肌外側(cè)入路手術(shù)時(shí)間短于改良K-L入路,術(shù)中出血量少于改良K-L入路。分析原因在于,腹直肌外側(cè)入路手術(shù)路徑解剖層次清晰,通過腹直肌旁、腹膜后組織間隙進(jìn)入,顯露快且充分,因此手術(shù)時(shí)間較短[8]。而改良K-L入路需顯露坐骨神經(jīng)、深層外旋短肌群,操作相對(duì)腹直肌外側(cè)入路較為復(fù)雜,因此手術(shù)時(shí)間較長。腹直肌外側(cè)入路手術(shù)切口僅需8～12 cm即可滿足術(shù)中對(duì)骶髂關(guān)節(jié)周圍骨折、髖臼復(fù)位及固定的操作,而改良K-L入路經(jīng)髂后上棘做切口后需向外側(cè)走行經(jīng)過大轉(zhuǎn)子延伸至15 cm左右,腹直肌外側(cè)入路相較于改良K-L入路手術(shù)切口更小,因此術(shù)中出血量較少[9]。同時(shí),腹直肌外側(cè)入路術(shù)中操作均為縱行顯露,不會(huì)對(duì)縱向走形的血管神經(jīng)造成過度牽拉,且可清晰結(jié)扎“死亡冠”,從而大大減少術(shù)中出血量[10]。本研究中腹直肌外側(cè)入路組的骨折復(fù)位優(yōu)良率高于也改良K-L入路組。相較于改良K-L入路,腹直肌外側(cè)入路的手術(shù)范圍廣泛,通過切開腹直肌外側(cè)部分可清晰地暴露髖臼前壁、髂突和髂嵴等區(qū)域,從而更全面地觀察和修復(fù)髖臼骨折,因而患者的骨折復(fù)位質(zhì)量更好[11]。而改良K-L入路只能暴露到髖臼后壁,對(duì)于髖臼前壁和側(cè)壁的骨折修復(fù)不夠方便,因此其相較于腹直肌外側(cè)入路骨折復(fù)位質(zhì)量較差。

另外,本研究結(jié)果顯示,腹直肌外側(cè)入路和改良K-L入路均可改善骨盆髖臼骨折患者的髖關(guān)節(jié)功能。分析原因在于,骨盆髖臼骨折因髖臼移位可對(duì)患者髖關(guān)節(jié)功能造成較大影響,腹直肌外側(cè)入路通過不同操作窗口,可在直視下對(duì)髂骨內(nèi)側(cè)面、四方體等骨折進(jìn)行復(fù)位、固定,從而恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能[12]。且腹直肌外側(cè)入路完成骨折復(fù)位固定后只需縫合腹內(nèi)外斜肌腱膜,因此術(shù)后恢復(fù)較快,髖關(guān)節(jié)功能改善明顯。改良K-L入路可清晰暴露髖臼后壁,并通過“三窗口”充分顯露骨折斷端,便于進(jìn)行解剖復(fù)位和固定,且對(duì)局部損傷較小,從而有利于促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[13]。此外,有研究指出,改良K-L入路需切開肌肉和腱膜,可對(duì)軟組織造成一定損傷,且容易出現(xiàn)神經(jīng)血管損傷[14]。同時(shí)改良K-L入路相較于腹直肌外側(cè)入路的手術(shù)時(shí)間更長,增加了術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。但本研究對(duì)比兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況發(fā)現(xiàn)并無明顯差異,這可能與本研究選取的樣本量較小有關(guān),后續(xù)擴(kuò)大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步研究或可獲得不同結(jié)果。

4 結(jié)論

改良K-L入路和腹直肌外側(cè)入路手術(shù)應(yīng)用于骨盆髖臼骨折患者各有優(yōu)劣,兩種手術(shù)方式均可較好改善患者的髖關(guān)節(jié)功能,且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低,但腹直肌外側(cè)入路能相對(duì)縮短手術(shù)時(shí)間,減少術(shù)中出血量,骨折復(fù)位質(zhì)量更好。臨床在選擇手術(shù)方式時(shí)應(yīng)根據(jù)患者情況和手術(shù)需求進(jìn)行綜合評(píng)估,以獲得更好的手術(shù)效果。