王俊東 賀小張 王桃 鐘鋒 彭生凌

【摘要】 目的：探究彈性髓內(nèi)釘固定技術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮穿刺人工骨注射治療單純性骨囊腫的效果。方法：納入萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院兒外科于2015年7月—2020年7月經(jīng)病理學(xué)檢查確診的64例單純性骨囊腫患兒作為研究對象。采用隨機數(shù)字表法將患兒分為聯(lián)合組與對照組，其中對照組采用經(jīng)皮穿刺人工骨注射+外固定+甲潑尼龍琥珀酸鈉治療，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合組加彈性髓內(nèi)釘固定技術(shù)治療。所有患兒均需給予6個月連續(xù)隨訪。比較兩組臨床療效、肌肉骨骼腫瘤協(xié)會（MSTS）評分、炎癥因子[白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）]、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間；記錄兩組住院期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：研究期間，聯(lián)合組因未完成隨訪脫落1例，因改用其他治療方案脫落1例，對照組因未完成后續(xù)隨訪脫落2例。聯(lián)合組30例，對照組30例。聯(lián)合組臨床總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后1、3個月，兩組MSTS評分較術(shù)前均增高，且聯(lián)合組MSTS評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后第7天，聯(lián)合組的IL-6、TNF-α均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。聯(lián)合組住院時間明顯短于對照組，手術(shù)時間明顯長于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患兒均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。結(jié)論：彈性髓內(nèi)釘固定技術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮穿刺人工骨注射治療可改善單純性骨囊腫患兒肢體功能、降低炎癥因子水平、縮短住院時間。

【關(guān)鍵詞】 單純性骨囊腫 彈性髓內(nèi)釘 經(jīng)皮穿刺人工骨注射

Application Study of Elastic Intramedullary Nail Fixation Technology Combined with Percutaneous Puncture and Artificial Bone Injection in the Treatment of Simple Bone Cysts/WANG Jundong， HE Xiaozhang， WANG Tao， ZHONG Feng， PENG Shengling. //Medical Innovation of China， 2024， 21（02）： 0-020

[Abstract] Objective： To investigate the effect of elastic intramedullary nail fixation technology combined with percutaneous puncture and artificial bone injection in the treatment of simple bone cysts. Method： A total of 64 children with simple bone cyst diagnosed by pathology examination from July 2015 to July 2020 in the Department of Pediatric of Pingxiang People's Hospital were included as the research objects. The children were divided into the combined group and the control group by random number table method. The control group was treated with percutaneous puncture artificial bone injection + external fixation + Methylprednisolone Sodium Succinate， and on this basis， the combined group was treated with elastic intramedullary nail fixation technology. All children should be followed up for 6 months. The clinical efficacy， musculoskeletal tumor society （MSTS） scores， inflammatory factors [interleukin-6 （IL-6）， tumor necrosis factor-α （TNF-α）]， surgical time， intraoperative bleeding volume， and length of hospital stay between two groups were compared; the occurrence of adverse reactions during hospitalization in two groups were recorded. Result： During the study period， one case was lost in the combined group due to incomplete follow-up， one case was lost due to switching to other treatment plans， and two cases were lost in the control group due to incomplete follow-up. 30 cases in the combination group and 30 cases in the control group. The clinical total effective rate of the combined group was significantly higher than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. At 1 month and 3 months after surgery， the MSTS scores of both groups increased compared to those before surgery， and the MSTS scores of the combined group were higher than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. On the 7th day after surgery IL-6 and TNF-α in the combined group were significantly lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in intraoperative bleeding volume between the two groups （P>0.05）. The hospitalization time of the combined group was significantly shorter than that of the control group， and the surgical time was significantly longer than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Both groups of children did not experience any adverse reactions. Conclusion： The combination of elastic intramedullary nail fixation technology and percutaneous puncture artificial bone injection can improve the limb function of children with simple bone cyst， reduce the level of inflammatory factors， and shorten the hospital stay.

[Key words] Simple bone cyst Elastic intramedullary nail Percutaneous puncture and artificial bone injection

First-author's address： Deparement of Pediatric， Pingxiang People's Hospital， Pingxiang 337000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.02.004

單純性骨囊腫是一種高發(fā)于幼兒及青少年的良性囊腫樣病變，多侵染四肢長骨，且多見于肱骨與股骨[1]。單純性骨囊腫臨床癥狀并不典型，且其病情發(fā)展速度相對較慢，因此早期檢出率較低，多數(shù)患兒均因出現(xiàn)病理性骨折就診。臨床已發(fā)展具有針對性的多元治療方案，例如手術(shù)開放切除、刮除，微創(chuàng)填充等[2-4]。其中經(jīng)皮穿刺人工骨注射治療是一種利用異體人工骨材料填充骨囊腫腔的微創(chuàng)療法，具有手術(shù)創(chuàng)口小、出血量少等優(yōu)點，因此被多數(shù)患兒家屬所接受。但單純性骨囊腫患兒常伴隨病理性骨折，因此在治療囊腫的同時還需對骨折進行處理。彈性髓內(nèi)釘固定技術(shù)是治療兒童骨折的微創(chuàng)手段，可以有效穩(wěn)定斷骨位置，促進骨骼修復(fù)[5]。彈性髓內(nèi)釘固定技術(shù)與經(jīng)皮穿刺人工骨注射治療均為微創(chuàng)治療，因此將二者聯(lián)合應(yīng)用，分別對囊腫、骨折進行治療。但目前對二者聯(lián)合研究甚少，臨床應(yīng)用缺乏循證支持。因此本研究特選取單純性骨囊腫患兒進行前瞻性研究，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文為前瞻性研究，納入萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院兒外科于2015年7月—2020年7月經(jīng)病理學(xué)檢查確診的64例單純性骨囊腫的患兒作為研究對象。納入標(biāo)準：（1）參照文獻[6]《外科學(xué)》中關(guān)于單純性骨囊腫的診斷標(biāo)準，且經(jīng)影像學(xué)、穿刺病理檢查確診為四肢長骨部位原發(fā)性骨囊腫；（2）合并存在病理性骨折；（3）年齡12～18歲；（4）神志清醒，精神正常，能夠配合完成相關(guān)量表測評；（5）首次發(fā)病。排除標(biāo)準：（1）術(shù)前曾接受激素、鉆孔減壓術(shù)等相關(guān)治療；（2）病變部位曾存在外傷史、手術(shù)史；（3）入組前半年內(nèi)服用過影響骨髓類藥物治療；（4）合并免疫系統(tǒng)疾病；（5）合并出血傾向、惡性疾病及器官功能障礙等；（6）合并四肢骨先天性畸形；（7）由其他原因所致的骨囊腫；（8）依從性較差。脫落標(biāo)準：（1）未完成手術(shù)或中途轉(zhuǎn)用其他治療方案；（2）出現(xiàn)藥物不耐受；（3）未完成后續(xù)隨訪。采用隨機數(shù)字表法將患兒分為聯(lián)合組與對照組，各32例?；純杭捌浼覍偻鈪⑴c本研究，并簽署知情同意書。本研究所有材料均已上報醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會，通過討論批準予以實施。

1.2 方法

對照組采用經(jīng)皮穿刺人工骨注射+甲潑尼龍琥珀酸鈉治療，（1）術(shù)前：常規(guī)影像學(xué)、心電圖等檢查；評估患兒囊腔體積，預(yù)設(shè)注入人工骨骨量。（2）手術(shù)方法：暴露患肢、備皮、鋪巾；采用靜吸復(fù)合全身麻醉，麻醉滿意后，外展患肢；使用“C”型臂X線機（LM-ARMES 35，萊福醫(yī)療設(shè)備有限公司）定位囊腔，在囊腫近端、遠端各放置1枚穿刺套針（佛山特種醫(yī)用導(dǎo)管有限公司，雙支裝），破入腔體后，引流出囊腫內(nèi)黃色透明或血性囊液；引流完成后用針頭反復(fù)刮擦囊壁，并取出部分囊壁組織進行病理檢查；后注入生理鹽水（生產(chǎn)廠家：北京生物制品研究所有限責(zé)任公司，批準文號：國藥準字S10870001，規(guī)格：5.0 mL/支）反復(fù)沖洗囊內(nèi)，直至流出液體呈現(xiàn)澄清透明狀態(tài)。調(diào)整手術(shù)床，使囊腫遠端位置稍低于近端；配制骨移植替代材料（Wright公司，OSTEOSET Pellets），并向其中加入40 mg甲潑尼龍琥珀酸鈉（生產(chǎn)廠家：國藥集團容生制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20040844，規(guī)格：250 mg），調(diào)制成糊狀后，從近、遠端穿刺處交替注入囊腔內(nèi)，注射時注意由深至淺；待近端穿刺針處出現(xiàn)骨移植替代材料，立即將其封?。粌H從遠端注入，直至壓力阻滯無法繼續(xù)注入為止。

聯(lián)合組在對照組基礎(chǔ)上加用彈性髓內(nèi)釘固定技術(shù)治療。先行彈性髓內(nèi)釘固定：于長骨遠端[股骨進針點位于股骨遠端骺板近側(cè)1～2 cm（伸膝位髕骨上緣一橫指）內(nèi)外側(cè)；肱骨進針點位于肱骨內(nèi)外髁嵴處]為入釘點，向腔內(nèi)放入兩根共占髓腔直徑2/3的鈦制彈性髓內(nèi)釘（德國史賽克創(chuàng)傷有限公司），使用“C”型臂X線機引導(dǎo)，避免損傷骨骺、骨皮質(zhì)；在合適部位彎折并剪短髓內(nèi)釘，保證其尾端埋于皮下，縫合、包扎切口。再行經(jīng)皮穿刺注射人工骨，方法如對照組。

兩組患兒均再行外固定，上肢使用U形石膏固定，下肢使用術(shù)后支具固定，時間6～8周；術(shù)后均行常規(guī)抗感染治療、康復(fù)訓(xùn)練，且所有患兒于術(shù)后1、2、3、6個月回醫(yī)院復(fù)診。

1.3 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準

（1）臨床效果：以患兒術(shù)后6個月時的影像學(xué)結(jié)果評估臨床效果。使用改良骨囊腫X線愈合評價標(biāo)準，Ⅰ級，囊腔內(nèi)完全被新骨占據(jù)，或殘留靜止透光區(qū)面積<1 cm2，病灶骨皮質(zhì)提示增厚；Ⅱ級，囊腔內(nèi)出現(xiàn)新生骨但未被全部占據(jù)，且其殘留靜止透光區(qū)≤50%骨直徑，骨皮質(zhì)增厚；Ⅲ級，殘留靜止透光區(qū)>50%骨直徑，骨皮質(zhì)較薄，囊腫不再增大，但需要限制活動或繼續(xù)治療；Ⅳ級，囊腫在愈合區(qū)域再現(xiàn)或殘留靜止透光區(qū)面積增大[7]。將其中Ⅰ、Ⅱ級視為有效治療，臨床總有效率=（Ⅰ級+

Ⅱ級）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）肢體功能：于患兒術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后6個月使用肌肉骨骼腫瘤協(xié)會（musculoskeletal tumor scoiety，MSTS）評分系統(tǒng)評估兩組患兒的肢體功能。該系統(tǒng)由6個維度組成，分為疼痛、下肢功能整體評價、行走時支具使用情況、行走能力、步態(tài)、手術(shù)程度，每個維度分別賦值0～5分，最高分為30分，得分越高提示患兒的肢體功能越佳[8]。（3）炎癥因子：于術(shù)前、術(shù)后第7天清晨取兩組空腹靜脈血3 mL，常規(guī)抗凝、離心后取上層清液使用酶聯(lián)免疫吸附法檢驗患兒血清白介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平。所有試劑盒均采自江蘇浩歐博生物醫(yī)藥股份有限公司。（4）臨床指標(biāo)：記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)。（5）不良反應(yīng)：記錄住院期間兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 25.0數(shù)據(jù)處理軟件包分析。將所有計量資料用Shapiro-Wilk檢驗，符合正態(tài)性分布用（x±s）表示，兩組之間比較使用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較用配對樣本t檢驗，單指標(biāo)多時點比較使用重復(fù)測量檢驗；計數(shù)資料用率（%）表示，使用字2檢驗，等級資料使用秩和檢驗。雙側(cè)檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

研究期間，聯(lián)合組因未完成隨訪脫落1例，因改用其他治療方案脫落1例，對照組因未完成后續(xù)隨訪脫落2例。聯(lián)合組30例，對照組30例。聯(lián)合組年齡12～18歲，平均（15.40±1.33）歲；男

20例，女10例；受累部位：右側(cè)肱骨3例，左側(cè)肱骨7例，右側(cè)股骨10例，左側(cè)股骨10例；疾病分期：靜止期13例，活動期17例；囊腫長徑2～10 cm，平均（6.20±2.11）cm。對照組年齡12～18歲，平均（14.93±1.26）歲；男21例，女9例；受累部位：右側(cè)肱骨4例，左側(cè)肱骨7例，右側(cè)股骨9例，左側(cè)股骨10例；疾病分期：靜止期17例，活動期13例；囊腫長徑2～10 cm，平均（6.00±1.97）cm。兩組患者年齡、性別、囊腫長徑、受累部位及疾病分期比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床效果比較

聯(lián)合組臨床效果優(yōu)于對照組，臨床總有效率明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組肢體功能比較

術(shù)前，兩組MSTS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1、3個月，聯(lián)合組MSTS評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組炎癥因子比較

術(shù)前，兩組血清IL-6、TNF-α比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后第7天，聯(lián)合組血清IL-6、TNF-α均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組臨床指標(biāo)比較

兩組術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；聯(lián)合組住院時間明顯短于對照組，手術(shù)時間明顯長于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況

兩組住院期間均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 討論

單純性骨囊腫的發(fā)病機制尚未完全探明，但分析可能為患兒干骺端骨質(zhì)吸收過快，引發(fā)血管阻滯，導(dǎo)致組織液在腔體內(nèi)不斷沉積，進而侵蝕周圍骨質(zhì)，最終形成骨囊腫[9-10]。雖然該病為良性病變且伴隨一定自限性，但其病程較長，且易引發(fā)病理性骨折，進而限制患兒肢體功能。因此，如何有效治療單純性骨囊腫已經(jīng)成為臨床研究熱點?，F(xiàn)已出現(xiàn)多種治療方案，包括激素注射、自體紅骨髓注射及經(jīng)皮穿刺人工骨注射等，均已取得一定臨床效果[11-12]。但皆存在某些不足，激素注射需多次治療，且極易復(fù)發(fā)；自體紅骨髓注射價格較為高昂，不適用普通家庭患兒；經(jīng)皮穿刺人工骨注射治療雖可有效促進囊腫恢復(fù)，但其無法固定骨折端，容易造成新生骨折或骨折再移位。而彈性髓內(nèi)釘固定技術(shù)則可通過植入內(nèi)固定的方式避免出現(xiàn)骨折或骨折再移位。因此本研究將其與經(jīng)皮穿刺人工骨注射治療相結(jié)合，探究聯(lián)合治療效果，為臨床合理選擇治療方案提供理論支持。

影像學(xué)檢查可以直觀反映單純性骨囊腫患兒病灶變化，是臨床上了解患兒病情、評估恢復(fù)情況最常用的技術(shù)手段之一[13]。在本研究中根據(jù)患兒影像學(xué)結(jié)果評估顯示，聯(lián)合組的臨床效果明顯優(yōu)于對照組，說明彈性髓內(nèi)釘固定技術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮穿刺人工骨注射可有效治療單純性骨囊腫。分析原因，彈性髓內(nèi)釘是由Ti6Al7Nb合金制成，該材質(zhì)較不銹鋼髓內(nèi)釘擁有更低的彈性模量、更高的彈性，能夠與髓腔內(nèi)的弧面內(nèi)貼緊密貼合，更好地適應(yīng)髓腔的不同形態(tài)特征，減少刺激腔體；與此同時，該種材質(zhì)較高的彈性還能有效抵抗外界形變所帶來的扭轉(zhuǎn)、橫向或縱向的不穩(wěn)定力沖擊，進而更好的穩(wěn)定受累部位[14-15]；不僅如此彈性髓內(nèi)釘與骨腔內(nèi)壁的接觸面積更大，給予腔體的支撐力更為平均，進一步提高其對腔體的穩(wěn)定效果，進而有效避免再損傷的出現(xiàn)，為病損恢復(fù)提供穩(wěn)定環(huán)境。另外患者還采用經(jīng)皮穿刺人工骨注射治療。在治療時將患者腔內(nèi)的液體抽出，解除囊腔內(nèi)液體對骨皮質(zhì)的侵蝕，進而糾正成骨細胞的表達，重建骨代謝平衡，促進修復(fù)骨皮質(zhì)。

研究結(jié)果還顯示，術(shù)后1、3個月，聯(lián)合組MSTS評分均明顯高于對照組，說明彈性髓內(nèi)釘固定技術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮穿刺人工骨注射治療可有效改善患兒肢體功能。分析原因，彈性髓內(nèi)釘固定中2枚彈性髓內(nèi)釘在髓腔內(nèi)呈現(xiàn)雙C型分布，其最高點與骨折端相接觸，骨折端、雙C端口三點之間形成三角穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，進而給予長肢骨足夠的穩(wěn)定力，能夠有效避免在運動過程中出現(xiàn)軟組織再損傷，繼而保護骨折端的供血，促進損傷恢復(fù)[16]；另外彈性髓內(nèi)釘在提供足夠穩(wěn)定力的同時還給予骨折端一定彈性支撐，這就意味著在運動過程中骨折端可以輕微移動，從而刺激生成骨痂，連接斷口，進一步促進骨折愈合，改善肢體功能；另外人工骨具有較好的流動性，注射入體后固化可以提供優(yōu)于松質(zhì)骨的力學(xué)支撐，進而促進骨折端口的愈合，改善肢體功能[17-18]。因此，彈性髓內(nèi)釘固定技術(shù)與經(jīng)皮穿刺人工骨注射治療結(jié)合，更增加其骨折端的穩(wěn)定性，促進損傷恢復(fù)，提高肢體功能。

研究結(jié)果還顯示，聯(lián)合組血清IL-6、TNF-α水平均明顯低于對照組，說明彈性髓內(nèi)釘固定技術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮穿刺人工骨注射治療可有效降低患兒體內(nèi)的炎癥因子水平。分析原因，經(jīng)皮穿刺人工骨注射對腔內(nèi)液體進行徹底引流，減少壞死組織、膿液的聚集，降低炎癥因子水平；另外注射入人工骨可以重建成骨細胞與破骨細胞之間的平衡關(guān)系，進而促進骨皮質(zhì)的增厚，糾正腔內(nèi)血循環(huán)，提高炎癥因子的代謝[19-20]。另外人工骨材料中混有甲潑尼龍琥珀酸鈉，可以通過跨越細胞膜與膜內(nèi)特異性受體結(jié)合從而抑制病灶周圍免疫活性細胞，降低炎癥因子水平。另外植入彈性髓內(nèi)釘固定后，其微弱彈性能夠刺激髓內(nèi)血管，增加血運，從而提高炎癥因子的代謝[21]。另外該種刺激還能提高骨膜的營養(yǎng)供給，加速損傷修復(fù)，增強骨愈合能力，進而降低患者體內(nèi)炎癥因子水平。正常情況下，肌肉收縮會產(chǎn)生局部張應(yīng)力-壓應(yīng)力，剪應(yīng)力與扭轉(zhuǎn)力，其中局部張應(yīng)力-壓應(yīng)力刺激骨痂生成，修復(fù)損傷。而剪應(yīng)力與扭轉(zhuǎn)力則會撕裂骨痂，影響恢復(fù)。而彈性髓內(nèi)釘在傳導(dǎo)張應(yīng)力-壓應(yīng)力的同時將剪應(yīng)力轉(zhuǎn)化為張應(yīng)力-壓應(yīng)力，從而促進損傷修復(fù)，進一步降低患者體內(nèi)炎癥因子水平。因此，彈性髓內(nèi)釘固定技術(shù)與經(jīng)皮穿刺人工骨注射治療聯(lián)合使用可進一步降低機體炎癥水平。

研究顯示，聯(lián)合組手術(shù)時間明顯長于對照組，分析與兩組術(shù)式區(qū)別有關(guān)。另顯示聯(lián)合組住院時間明顯短于對照組，分析可能為彈性髓內(nèi)釘固定聯(lián)合經(jīng)皮注射人工骨技術(shù)可有效降低患兒體內(nèi)炎癥因子、提高血運、促進骨痂生成，加速恢復(fù)。兩組均未出現(xiàn)不良反應(yīng)，提示彈性髓內(nèi)釘固定技術(shù)與經(jīng)皮穿刺人工骨注射治療聯(lián)合安全性較高，可能原因為在手術(shù)過程中以“C”型臂X線機做引導(dǎo)，能夠避免在彎曲髓內(nèi)釘時損傷腔壁，加其為圓頭型設(shè)計，減少銳力損傷。

綜上所述，彈性髓內(nèi)釘固定技術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮穿刺人工骨注射治療單純性骨囊腫可以有效改善患兒肢體功能、降低炎癥因子水平、縮短住院時間，療效較佳。

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（收稿日期：2023-06-20） （本文編輯：白雅茹）