金星 余德標(biāo) 黃凱 張利鑫 陳捷 陳麟

【摘要】 目的：觀(guān)察經(jīng)筋辨證結(jié)合體外沖擊波療法治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床效果。方法：選取2020年10月—2021年10月于福建省立醫(yī)院康復(fù)科就診的腰椎間盤(pán)突出癥患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀(guān)察組和對(duì)照組，各30例。觀(guān)察組接受經(jīng)筋辨證結(jié)合體外沖擊波治療，對(duì)照組接受單純的局部痛點(diǎn)體外沖擊波治療。記錄比較兩組治療前及末次治療后當(dāng)天視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分、日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)（JOA）、腰部前屈活動(dòng)度，比較兩組臨床療效。結(jié)果：治療后，觀(guān)察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，JOA高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組治療后腰部前屈活動(dòng)度和療效比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：經(jīng)筋辨證結(jié)合體外沖擊波療法治療腰椎間盤(pán)突出癥，能有效減輕患者的疼痛，改善腰椎功能。

【關(guān)鍵詞】 腰椎間盤(pán)突出癥 經(jīng)筋 體外沖擊波 腰椎功能

Observation on the Effect of Syndrome Differentiation of Meridian-tendon Combined with Extracorporeal Shock Wave Therapy in the Treatment of Lumbar Disc Herniation/JIN Xing， YU Debiao， HUANG Kai， ZHANG Lixin， CHEN Jie， CHEN Lin. //Medical Innovation of China， 2024， 21（02）： 0-087

[Abstract] Objective： To observe the clinical effect of syndrome differentiation of meridian-tendon combined with extracorporeal shock wave therapy in the treatment of lumbar disc herniation. Method： A total of 60 patients with lumbar disc herniation who were treated in the Rehabilitation Department of Fujian Provincial Hospital from October 2020 to October 2021 were selected and divided into observation group and control group according to random number table method， with 30 cases in each group. The observation group was treated with syndrome differentiation of meridian-tendon combined with extracorporeal shock wave， and the control group was treated with extracorporeal shock wave therapy with simple local pain points. Visual analogue scale （VAS） score， Japanese orthopaedic association scores （JOA） and lumbar front pike motion before treatment and the same day after the last treatment of the two groups were recorded and compared， and the clinical effect of the two groups were compared. Result： After treatment， VAS score of observation group was lower than that of control group， JOA of observation group was higher than that of control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in lumbar front pike motion after treatment and efficacy between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Syndrome differentiation of meridian-tendon combined with extracorporeal shock wave therapy in the treatment of lumbar disc herniation can effectively reduce the pain of patients and improve the lumbar function.

[Key words] Lumbar disc herniation Meridian-tendon Extracorporeal shock wave Lumbar function

First-author's address： Department of Rehabilitation， Fujian Provincial Hospital， Fuzhou 350001， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.02.019

腰椎間盤(pán)突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是最常見(jiàn)的脊柱疾病之一，發(fā)病率逐年升高且越來(lái)越年輕化，以L(fǎng)4～5、L5～S1節(jié)段突出最為常見(jiàn)[1]。其典型癥狀為腰部疼痛、下肢放射性疼痛或伴有下肢感覺(jué)障礙，對(duì)患者的日常工作和生活質(zhì)量造成極大的不利影響[2]。非手術(shù)療法（包括非甾體抗炎藥物、物理療法、中醫(yī)傳統(tǒng)治療、功能鍛煉等）已證明可有效減輕LDH癥狀，且被認(rèn)為是大多數(shù)情況下的一線(xiàn)選擇，而中醫(yī)傳統(tǒng)治療和物理療法更是越來(lái)越受到LDH患者的關(guān)注和信賴(lài)[3]。在物理療法中，體外沖擊波療法已被廣泛運(yùn)用于治療肌肉骨骼相關(guān)疾病，但臨床中的操作方法紛雜，在一定程度上影響了治療效果[4]。LDH在中醫(yī)理論中屬于“筋傷”的范疇[5]，其病位在經(jīng)筋，因筋脈失養(yǎng)、外感邪氣、跌撲閃挫等原因出現(xiàn)疼痛、麻木等癥狀[6]。本研究根據(jù)LDH的癥狀特點(diǎn)，采用經(jīng)筋辨證分型結(jié)合體外沖擊波療法進(jìn)行治療觀(guān)察。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取60例2020年10月—2021年10月就診于福建省立醫(yī)院康復(fù)科的LDH患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）LDH診斷標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[7]《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，腰部存在疼痛、反復(fù)單側(cè)下肢放射痛，經(jīng)CT或MRI影像檢查確診；（2）經(jīng)筋辨證分型標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[8]，①足太陽(yáng)膀胱經(jīng)筋型：疼痛放射至大腿、腘窩、小腿后側(cè)；②足少陽(yáng)膽經(jīng)筋型：疼痛放射至大腿、小腿至足背外側(cè)；③混合經(jīng)筋型：足太陽(yáng)、足少陽(yáng)經(jīng)筋均有癥狀表現(xiàn)；（3）病程在6個(gè)月內(nèi)，未接受過(guò)康復(fù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）影像學(xué)顯示雙側(cè)病變；（2）需手術(shù)治療；（3）存在椎管狹窄、心血管疾病、凝血功能異常、腫瘤、結(jié)核等；（4）精神障礙、依從性差、中途自動(dòng)退出研究。通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀(guān)察組，每組30例。該試驗(yàn)得到了本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，并且所有患者均簽署了知情同意書(shū)，自愿參加本研究。

1.2 方法

1.2.1 觀(guān)察組 （1）經(jīng)筋辨證。主穴：阿是穴、腰夾脊（腰痛部位對(duì)應(yīng)節(jié)段）、環(huán)跳。分型配穴：①足太陽(yáng)膀胱經(jīng)筋型，取殷門(mén)、委中、承山；②足少陽(yáng)膽經(jīng)筋型，取風(fēng)市、陽(yáng)陵泉、懸鐘；③混合經(jīng)筋型，綜合足太陽(yáng)、足少陽(yáng)經(jīng)筋型主穴。（2）體外沖擊波療法。患者取側(cè)臥位，暴露出需要治療的部位并均勻涂抹適量耦合劑。采用發(fā)散式體外沖擊波治療儀（瑞士STORZ MP100，D20S型探頭），設(shè)置治療頻率為10 Hz，治療能量設(shè)置為1.0～2.5 bar（依據(jù)患者的耐受程度調(diào)節(jié)），每次治療沖擊6 000次（每個(gè)主穴定點(diǎn)沖擊200次，然后沿本條經(jīng)筋的下肢循行路線(xiàn)均勻滑動(dòng)沖擊剩余次數(shù)），1周1次，共4次。

1.2.2 對(duì)照組 僅針對(duì)疼痛部位進(jìn)行沖擊波治療，各疼痛部位沖擊次數(shù)均勻分配，其余操作、治療參數(shù)及療程均與觀(guān)察組相同。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）。在治療前和末次治療后當(dāng)天評(píng)估患者的主觀(guān)疼痛程度，“0”分表示沒(méi)有疼痛，“10”分表示無(wú)法忍受的劇烈疼痛[9]。（2）日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)（JOA）。在治療前和末次治療后當(dāng)天評(píng)估兩組患者的腰椎功能。評(píng)分的主要內(nèi)容是患者的主觀(guān)癥狀、臨床體征及日?；顒?dòng)，分值范圍是0～29分，得分越低說(shuō)明腰椎功能越差[10]。（3）腰部前屈活動(dòng)度。在治療前和末次治療后當(dāng)天評(píng)估患者腰部前屈活動(dòng)度：保持膝蓋伸直，彎腰并試圖以手觸地，上臂垂直地面時(shí)，記錄中指指尖到地面的距離[11]。（4）臨床療效。在末次治療后當(dāng)天評(píng)估。痊愈：癥狀明顯減輕或消失，直腿抬高試驗(yàn)陰性，不影響正常生活；顯效：僅有輕微的疼痛感，直腿抬高試驗(yàn)陰性；好轉(zhuǎn)：疼痛有一定程度的緩解，直腿抬高試驗(yàn)呈弱陽(yáng)性；無(wú)效：患者的疼痛癥狀未見(jiàn)減輕，直腿抬高試驗(yàn)呈陽(yáng)性?？傆行拾ㄈ省@效率、好轉(zhuǎn)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所得資料用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)量數(shù)據(jù)用（x±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以率（%）表示，用字2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線(xiàn)資料比較

兩組患者的基線(xiàn)資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表１。

2.2 兩組VAS評(píng)分、JOA及腰部前屈活動(dòng)度比較

兩組治療前VAS評(píng)分、JOA、腰部前屈活動(dòng)度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組VAS評(píng)分均下降，觀(guān)察組的VAS評(píng)分比對(duì)照組更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后，兩組JOA均明顯升高，觀(guān)察組較對(duì)照組更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后，兩組腰部前屈活動(dòng)度均明顯改善（P<0.05），但兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組療效比較

兩組總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.741，P=0.389），見(jiàn)表3。

3 討論

LDH是目前臨床上常見(jiàn)的骨骼肌肉疾病，常由椎間盤(pán)退變、勞損等原因?qū)е伦甸g盤(pán)膨出、突出或脫出[12]。目前腰痛的保守療法包括藥物療法[13]、局部封閉[14]、針灸[15]、瑜伽[16]、推拿[17]、物理因子治療[18]等，然而這些治療方法存在感染、出血及依從性低等不足，且臨床有效性的證據(jù)不足，所以在LDH的臨床治療中仍未見(jiàn)突破性進(jìn)展[19]。

中醫(yī)認(rèn)為腰痛是由寒濕侵襲、腎虛、肝氣郁結(jié)、濕熱等因素造成的[20]?；谥嗅t(yī)的理論研究證實(shí)，經(jīng)筋的失養(yǎng)可能誘發(fā)或加重LDH的發(fā)生和發(fā)展，同時(shí)腰椎間盤(pán)突出也可能影響經(jīng)筋的通暢，導(dǎo)致氣血瘀滯等，形成一個(gè)惡性的循環(huán)[21]。腰腹部經(jīng)筋都是從下肢末梢開(kāi)始，上行到胸腹腰背的各個(gè)部位，形成一個(gè)支撐人體平衡的網(wǎng)絡(luò)[22]。如果打破這種平衡，經(jīng)筋所循行部位則會(huì)出現(xiàn)牽拉感、疼痛、抽搐、關(guān)節(jié)強(qiáng)直、關(guān)節(jié)屈伸不利等癥狀，即LDH患者常表現(xiàn)出的臨床癥狀。目前已有許多文獻(xiàn)證實(shí)，針刺經(jīng)筋能夠激發(fā)經(jīng)氣、調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò)，可以通過(guò)緩解局部炎癥及神經(jīng)壓迫來(lái)緩解疼痛，提高運(yùn)動(dòng)功能[23-24]。

沖擊波療法是一種非侵入性的物理治療方法，通過(guò)向受傷的軟組織傳遞沖擊波，以減輕疼痛并促進(jìn)傷口愈合[25]。沖擊波療法具有刺激膠原蛋白產(chǎn)生，逆轉(zhuǎn)慢性炎癥，釋放可能引起疼痛的觸發(fā)點(diǎn)[26]，溶解鈣化的沉積物[27]，刺激新骨組織的形成[28]，過(guò)度刺激神經(jīng)末梢減輕疼痛等作用，因其具有安全性、有效性、非侵入性及治療時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛用于亞急性和慢性腰痛的治療。

我們的研究證實(shí)：經(jīng)筋辨證結(jié)合體外沖擊波療法在改善LDH患者疼痛、腰部活動(dòng)度和腰部功能方面均優(yōu)于單純的體外沖擊波壓痛點(diǎn)治療，且臨床總有效率較高。經(jīng)筋辨證與體外沖擊波療法相結(jié)合，可以有效緩解患者的主觀(guān)疼痛，這可能是沖擊波循經(jīng)刺激后，協(xié)同增加了沖擊波對(duì)穴位和筋經(jīng)的抗炎效果，且沖擊波更深地穿透脂肪和肌肉，從不同的層面抑制炎癥物質(zhì)，消除炎癥，故達(dá)到了較好的鎮(zhèn)痛作用。體外沖擊波療法主要是通過(guò)加速止痛物質(zhì)的釋放，產(chǎn)生機(jī)械作用力，產(chǎn)生化學(xué)反應(yīng)，刺激感受器，從而對(duì)LDH進(jìn)行治療[29]。我們根據(jù)腰椎間盤(pán)突出不同節(jié)段的癥狀特點(diǎn)，進(jìn)行經(jīng)筋辨證分型，運(yùn)用體外沖擊波療法進(jìn)行治療，沖擊波的機(jī)械效應(yīng)作用于穴位與經(jīng)筋，可以起到類(lèi)針刺、推拿的作用，在舒筋止痛、通行氣血的同時(shí)，還具有緩解肌肉緊張、松解神經(jīng)卡壓、促進(jìn)止痛介質(zhì)釋放、刺激神經(jīng)末梢與肌表疼痛感受器以減輕疼痛的作用。另外沖擊波的空化效應(yīng)、熱效應(yīng)亦可以促進(jìn)代謝、改善局部微循環(huán)、減少肌肉纖維化，從而改善LDH患者臨床癥狀，提升腰椎功能。體外沖擊波療法還可有效緩解肌肉筋膜的炎癥和張力，增加深淺筋膜間的滑動(dòng)度，從而改善腰椎活動(dòng)度，治療后，兩組活動(dòng)度和總有效率雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但聯(lián)合治療仍呈現(xiàn)相對(duì)升高的趨勢(shì)。

綜上，本研究通過(guò)VAS評(píng)分、腰部活動(dòng)度和JOA等指標(biāo)，證實(shí)了經(jīng)筋辨證結(jié)合體外沖擊波療法在改善LDH患者疼痛、腰椎功能方面優(yōu)于單純的體外沖擊波痛點(diǎn)治療，為體外沖擊波療法與中醫(yī)理論相結(jié)合提供了臨床實(shí)踐依據(jù)，同時(shí)為沖擊波治療的多樣性提供了一個(gè)切實(shí)的方向，也進(jìn)一步豐富了中醫(yī)經(jīng)筋理論內(nèi)涵。

參考文獻(xiàn)

[1] KIM Y K，KANG D，LEE I，et al.Differences in the incidence of symptomatic cervical and lumbar disc herniation according to age，sex and national health insurance eligibility： a pilot study on the disease's association with work[J].Int J Environ Res Public Health，2018，15（10）：2094.

[2] BENZAKOUR T，IGOUMENOU V，MAVROGENIS A F，et al.

Current concepts for lumbar disc herniation[J].Int Orthop，2019，43（4）：841-851.

[3] ZHANG W，WANG Z，YIN J，et al.Clinical treatment of lumbar disc herniation[J].Ann Ital Chir，2022，93：457-462.

[4] ALVAREZ L.Extracorporeal shockwave therapy for musculoskeletal pathologies[J].Vet Clin North Am Small Anim Pract，2022，52（4）：1033-1042.

[5]符碧峰，霍路遙，馮天笑，等.從經(jīng)筋理論探討腰椎間盤(pán)突出癥的病因病機(jī)[J].天津中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2022，41（6）：812-816.

[6]任玉軍，顧常慶，楊寶琴，等.經(jīng)筋理論指導(dǎo)下推拿療法對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥患者腰椎功能與疼痛的影響[J/OL].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與健康研究電子雜志，2023，7（3）：83-86.https：//d.wanfangdata.com.cn/periodical/zgyyxb201009011.

[7]國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M].南京：南京大學(xué)出版社，1994：94.

[8]張瑞琳，陳振虎.岐黃針結(jié)合經(jīng)筋理論治療腰椎間盤(pán)突出癥療效分析[J].針灸臨床雜志，2019，35（10）：54-58.

[9]陳旭波，姜敏敏.理筋促通手法配合膀胱經(jīng)走罐治療慢性腰肌勞損及對(duì)患者疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分的影響[J].山西醫(yī)藥雜志，2018，47（24）：2923-2926.

[10]韓翠玲.延續(xù)性康復(fù)護(hù)理對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥患者術(shù)后Oswstry功能障礙指數(shù)及日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)評(píng)分的影響[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2018，25（8）：927-929.

[11] RAINVILLE J，SOBEL J B，HARTIGAN C.Comparison of total lumbosacral flexion and true lumbar flexion measured by a dual inclinometer technique[J].Spine （Phila Pa 1976），1994，19（23）：2698-2701.

[12] SAMUELLY-LEICHTAG G，EISENBERG E，ZOHAR Y，et al.

Mechanism underlying painful radiculopathy in patients with lumbar disc herniation[J].Eur J Pain，2022，26（6）：1269-1281.

[13] HUANG R，MENG Z，CAO Y，et al.Nonsurgical medical treatment in the management of pain due to lumbar disc prolapse： a network meta-analysis[J].Semin Arthritis Rheum，2019，49（2）：303-313.

[14]智勇，張建偉，周恒才，等.腰椎間盤(pán)突出癥經(jīng)椎間孔硬膜外封閉的早期效果[J].中國(guó)矯形外科雜志，2021，29（15）：1417-1419.

[15] YUAN S，HUANG C，XU Y，et al.Acupuncture for lumbar disc herniation： protocol for a systematic review and meta-analysis[J/OL].Medicine （Baltimore），2020，99（9）：e19117.https：//pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32118715/.

[16] YILDIRIM P，GULTEKIN A.The effect of a stretch and strength-based yoga exercise program on patients with neuropathic pain due to lumbar disc herniation[J].Spine （Phila Pa 1976），2022，47（10）：711-719.

[17]曹奔，張帥攀，郭光昕，等.基于“筋骨失衡，以筋為先”推拿防治腰椎間盤(pán)突出癥經(jīng)驗(yàn)[J].中華中醫(yī)藥雜志，2022，37（3）：1504-1507.

[18]耿樂(lè)，范楠楠，劉夏.磁振熱、超短波、電腦中頻配合推拿綜合治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床效果[J].系統(tǒng)醫(yī)學(xué)，2021，6（8）：31-34.

[19] ZHAO L，MANCHIKANTI L，KAYE A D，et al.Treatment of discogenic low back pain： current treatment strategies and future options-a literature review[J].Curr Pain Headache Rep，2019，23（11）：86.

[20]陸慶旺，周紅海，秦明芳，等.腰痛中醫(yī)證候規(guī)范化及客觀(guān)化研究進(jìn)展[J].中國(guó)中醫(yī)急癥，2021，30（6）：1108-1112.

[21]鄧昌茂，林開(kāi)宇.身痛逐瘀湯聯(lián)合水針刀治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2020，17（28）：85-88.

[22]莫倩，黃宇，吳寶賢，等.恢刺腹部經(jīng)筋治療腰椎間盤(pán)突出癥經(jīng)驗(yàn)探析[J].上海中醫(yī)藥雜志，2022，56（4）：30-33.

[23]韓聰，趙耀東，金鈺鈞，等.經(jīng)筋理論結(jié)合毫針刺法治療腰椎間盤(pán)突出癥臨床經(jīng)驗(yàn)[J].中華中醫(yī)藥雜志，2020，35（12）：6157-6160.

[24]宋毛毛，馬紅煒，桑濤，等.關(guān)刺法針刺腰骶部經(jīng)筋治療腰椎間盤(pán)突出癥臨床觀(guān)察[J].光明中醫(yī)，2022，37（4）：662-664.

[25]江明，邢更彥，白曉東.體外沖擊波療法在骨科領(lǐng)域的應(yīng)用[J].中華外科雜志，2005，43（16）：1099-1101.

[26]王明波，趙喆，云文科.兔關(guān)節(jié)軟骨接受體外沖擊波治療后細(xì)胞增殖及Ⅱ型膠原的表達(dá)[J].中國(guó)組織工程研究，2012，16（46）：8611-8614.

[27] SURACE S J，DEITCH J，JOHNSTON R V，et al.Shock wave therapy for rotator cuff disease with or without calcification[J].Cochrane Database Syst Rev，2020，3（3）：D8962.

[28] SCONZA C，ANZ? M，DI MATTEO B，et al.Extracorporeal shock wave therapy for the treatment of osteonecrosis and bone vascular diseases： a systematic review of randomized controlled trials[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci，2022，26（8）：2949-2959.

[29] SIMPLICIO C L，PURITA J，MURRELL W，et al.Extracorporeal shock wave therapy mechanisms in musculoskeletal regenerative medicine[J].J Clin Orthop Trauma，2020，11（Suppl 3）：S309-S318.

（收稿日期：2023-05-10） （本文編輯：陳韻）