★ 盛關(guān)云 吳沅鴻 楊雄武 楊學(xué)義 韋良升 褚東曉（.柳州市中醫(yī)醫(yī)院/柳州市壯醫(yī)醫(yī)院 廣西 柳州 545000；.柳州市柳北區(qū)吳沅鴻診所 廣西 柳州 545000）

肩關(guān)節(jié)是人體活動范圍最大的關(guān)節(jié)，參與完成上肢的多種運動，肩關(guān)節(jié)活動能力對日常生活影響極大。凍結(jié)肩發(fā)病率較高，臨床以肩部疼痛、活動受限以及進行性僵硬為主要表現(xiàn)，夜間疼痛較為明顯，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。目前尚缺乏凍結(jié)肩規(guī)范有效的診治指南，手術(shù)治療與保守治療仍是目前治療兩大方向，手術(shù)治療如關(guān)節(jié)鏡治療、麻醉下松解等，保守治療有服用抗炎止痛藥、功能鍛煉、理療以及中醫(yī)治療等，其中保守療法更容易讓患者接受，仍是凍結(jié)肩的首選。但單一保守療法治療效果欠佳，不能快速緩解疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，治療效果不能完全滿足患者的需求，臨床治療多以聯(lián)合治療方案為主。如何快速、高效地緩解癥狀、延緩進展、改善預(yù)后仍是目前保守療法研究的熱點。筆者臨床中采用中醫(yī)綜合療法聯(lián)合肩關(guān)節(jié)腔灌注治療凍結(jié)肩效果顯著。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017 年6 月—2020 年1 月，我院收治符合研究標準的凍結(jié)肩患者120 例，均納入本研究。本研究經(jīng)過柳州市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會批準（編號：2019JUL-KY-YN-005-01）。采用隨機數(shù)字表法將120 例患者隨機分為常規(guī)治療組、中醫(yī)綜合治療組及聯(lián)合治療組，各40 例，所有患者均為單側(cè)。常規(guī)治療組男15 例，女25 例；年齡48～65 歲，平均年齡（51.6±8.3）歲；病程3～18個月，平均病程（11.3±3.4）個月；體重指數(shù)（BMI）18.95～27.63 kg/m2，平均BMI為（24.38±2.67）kg/m2。中醫(yī)綜合治療組男16 例，女24 例；年齡49～63 歲，平均年齡（52.5±7.3）歲；病程3～20 個月，平均病程（11.1±4.2）個月；BMI 19.05～27.35 kg/m2平均BMI 為（24.12±2.83）kg/m2。聯(lián)合治療組男15 例，女25 例；年齡48～64 歲，平均年齡（51.5±9.1）歲；病程4～20 個月，平均病程（12.1±4.0）個月；BMI 20.12～26.91 kg/m2，平均BMI為（24.43±2.72）kg/m2。3 組患者性別、年齡、病程和平均體重指數(shù)等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。見表1。

1.2 診斷標準

參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》［1］制定：（1）慢性勞損，外傷筋骨，氣血不足復(fù)感風(fēng)、寒、濕邪。（2）年齡50 歲左右，女性發(fā)病率高于男性。（3）肩周疼痛，夜間為甚，常因天氣變化或勞累誘發(fā)，前屈上舉、背伸內(nèi)旋、外展等肩關(guān)節(jié)活動功能受限。（4）時間久者肩部肌肉萎縮，出現(xiàn)典型的 “扛肩” 現(xiàn)象。（5）影像檢查：X 片可無明顯異常，無鈣化性肩袖肌腱炎及肩峰撞擊病變。MRI 檢查排除肩袖嚴重的撕裂傷和轉(zhuǎn)移性病變。

1.3 納入及排除標準

納入標準：（1）符合診斷標準；（2）同意依從研究方案并簽署知情同意書。

排除標準：（1）有消化性潰瘍病史或癥狀的患者；（2）3 個月內(nèi)參加過其他藥物試驗或用過其他對臟器有損害的藥物者；（3）對同類藥物有過敏史或?qū)龠^敏體質(zhì)者；（4）有肝、腎、血液系統(tǒng)疾病者或凝血功能異常者；（5）有糖尿病、風(fēng)濕病等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；（6）有精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾患者；（7）依從性差無法全程配合治療者。

1.4 病例剔除和脫落標準

（1）治療中出現(xiàn)病情加重而無法堅持治療者；（2）患者本人不能堅持治療、中途退出者；（3）試驗中發(fā)生不良反應(yīng)而不宜繼續(xù)進行本研究者。

1.5 治療方法

1.5.1 常規(guī)治療組 患者初次就診即給予口服艾瑞昔布片（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20110041，0.1 g/片）。每次0.1 g，每日2 次。醫(yī)囑所有患者先后完成前舉、外展、內(nèi)收摸肩、內(nèi)旋摸背及外旋摸耳等5 個功能動作為1 組。每個肩關(guān)節(jié)功能動作均應(yīng)達到最大活動角度，后配合規(guī)律呼吸以增加活動度，鼻吸氣時進一步活動至疼痛忍耐極限，嘴呼氣時回到原有最大活動角度。每組增加活動度動作連續(xù)做3 個呼吸周期。肩關(guān)節(jié)功能鍛煉每日3 次，每次完成3 組。治療療程為4 周。

1.5.2 中醫(yī)綜合治療組 （1）中醫(yī)推拿治療：滾法松解肩關(guān)節(jié)周圍軟組織。雙手按住肩胛岡及肩胛角以旋轉(zhuǎn)肩胛骨，環(huán)轉(zhuǎn)肩關(guān)節(jié)，最后重點彈撥松解相關(guān)肌群。若前舉功能欠佳，予手法松解三角肌、肱二頭肌等肌群；若外展功能欠佳，予手法松解三角肌、岡上肌等肌群；若內(nèi)收搭對側(cè)肩部活動欠佳，予手法松解胸小肌、肩胛下肌及斜方肌等肌群；若內(nèi)旋摸背功能欠佳，予手法松解后伸內(nèi)旋肌群（胸小肌、小圓肌、岡下?。?；若上舉外旋摸對側(cè)耳功能欠佳，予手法松解三角肌、小圓肌、岡下肌。每日上午推拿治療1 次，每次20 min。（2）當歸四逆湯口服：當歸30 g，白芍30 g，桂枝15 g，細辛5 g，甘草10 g，大棗10 g，通草10 g。加減：氣虛明顯者加黃芪15 g，風(fēng)寒明顯者加吳茱萸10 g，血瘀明顯者加蜈蚣2 條。水煎服，日1 劑，治療療程為4 周。

1.5.3 聯(lián)合治療組 所有患者在中醫(yī)綜合治療基礎(chǔ)上配合肩關(guān)節(jié)腔灌注治療。治療開始3 日內(nèi)進行注射第1 次，第3 周時注射第2 次。肩關(guān)節(jié)腔灌注治療采用后側(cè)入路，患者手臂內(nèi)旋內(nèi)收交叉過胸前搭至對側(cè)肩部，使肩關(guān)節(jié)充分打開，針從肩峰后外側(cè)角的下方（1～2 cm）向喙突頂端方向刺入，方向斜向關(guān)節(jié)腔，邊進針邊旋轉(zhuǎn)肱骨頭，待有脫空感且回抽有注射的液體時，即為進入肩關(guān)節(jié)腔。先后將 “倍他米松注射液1 mL+羅哌卡因注射液6 mL+生理鹽水6 mL” 混合液以及玻璃酸鈉注射液2 mL快速推入關(guān)節(jié)腔，被動活動肩關(guān)節(jié)以助藥物均勻分布，無菌敷料保護針刺口24 h。

1.6 觀察指標

1.6.1 炎癥指標 在治療前、治療6 周后抽取空腹靜脈血，由檢驗科檢測血清C 反應(yīng)蛋白（CRP）及前列腺素E2（PGE2）水平。

1.6.2 肩關(guān)節(jié)功能評分 采用中文版Constant-Murley 評分（CMS）量表［2］對患者進行肩關(guān)節(jié)功能評估，由2 名醫(yī)師進行，取平均值。CMS 量表（滿分100 分）包括4 個部分：疼痛評分（0～15 分）、日常生活活動評分（0～20 分）、肩關(guān)節(jié)活動度評分（0～40 分）以及肩部外展力量評分（0～25 分）。

1.6.3 臨床治療效果評定 按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［3］制定療效評定標準。治愈：疼痛消失，肩關(guān)節(jié)恢復(fù)活動正常，肩關(guān)節(jié)功能評分減少≥95%。顯效：疼痛基本消失，肩關(guān)節(jié)活動已不受限，肩關(guān)節(jié)功能評分減少≥70%且＜95%。有效：疼痛略有減輕，肩關(guān)節(jié)活動稍改善，肩關(guān)節(jié)功能評分減少≥30%且＜70%。無效：治療前后疼痛癥狀及肩關(guān)節(jié)活動無顯著變化，肩關(guān)節(jié)功能評分減少＜30%。評分計算公式采用尼莫地平法，療效指數(shù)＝（治療后評分－治療前評分）/治療前評分×100%?？傆行?（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6.4 不良反應(yīng) 根據(jù)患者是否出現(xiàn)過敏、惡心、嘔吐、腹痛腹瀉以及暈針等異常情況，并根據(jù)其嚴重程度進行分級，1 級：安全，無任何不良反應(yīng)；2 級：比較安全，有不良反應(yīng)，但不需作任何處理可繼續(xù)給藥；3 級：有中等程度的不良反應(yīng)，作處理后可繼續(xù)給藥；4 級：因不良反應(yīng)終止試驗。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組內(nèi)比較采用完全隨機t檢驗，組間比較采用單因素方差分析。計數(shù)資料采用例（%）形式表示，組間數(shù)據(jù)行卡方檢驗。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

3 組治療過程中均無不良反應(yīng)出現(xiàn)。所有患者在治療結(jié)束后均獲隨訪，隨訪時間6～12 個月，平均（8.03±1.20）個月。

2.1 CRP、PGE2 水平比較

3 組治療前CRP、PGE2水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。各組治療后與治療前相比CRP 及PGE2水平均下降（P＜0.05），其中聯(lián)合治療組治療后CRP 及PGE2水平均低于中醫(yī)綜合治療組與常規(guī)治療組（P＜0.01），中醫(yī)綜合治療組治療后CRP 及PGE2水平均低于常規(guī)治療組（P＜0.01）。說明各組均能控制肩關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)，其中以聯(lián)合治療組療效最好，中醫(yī)綜合治療組次之。見表2。

表2 3組患者治療前后CRP、PGE2水平比較（±s，n=40） mg/L

表2 3組患者治療前后CRP、PGE2水平比較（±s，n=40） mg/L

注：與本組治療前比較，#P＜0.05；與常規(guī)治療組治療后比較，*P＜0.01；與中醫(yī)綜合治療組治療后比較，△P＜0.01。

CRP組別PGE2治療前 治療后 治療前 治療后聯(lián)合治療組 23.95±2.31 9.04±2.16#*△ 14.99±2.12 5.58±2.45#*△中醫(yī)綜合治療組 24.16±2.51 12.62±1.86#* 14.86±2.15 8.41±2.07#*常規(guī)治療組 23.54±2.78 15.45±1.93# 15.03±2.69 10.27±2.11#

2.2 CMS 量表評分比較

3 組治療前CMS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。各組治療后與治療前相比，CMS 評分均升高（P＜0.05），其中聯(lián)合治療組治療后評分高于中醫(yī)綜合治療組與常規(guī)治療組（P＜0.01），中醫(yī)綜合治療組治療后CMS 評分高于常規(guī)治療組（P＜0.01）。說明各組均能改善肩關(guān)節(jié)功能，其中以聯(lián)合治療組療效最好，中醫(yī)綜合治療組次之。見表3。

表3 3組患者治療前后CMS評分比較（±s，n=40） 分

表3 3組患者治療前后CMS評分比較（±s，n=40） 分

注：與本組治療前比較，#P＜0.05；與常規(guī)治療組比較，*P＜0.01；與中醫(yī)綜合治療組比較，△P＜0.01。

組別 治療前 治療后聯(lián)合治療組 57.97±5.39 94.73±5.12#*△中醫(yī)綜合治療組 58.34±5.76 85.12±5.48#*常規(guī)治療組 57.76±5.25 72.23±7.23#

2.3 治療效果比較

常規(guī)治療組和中醫(yī)綜合治療組總有效率比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），聯(lián)合治療組總有效率明顯優(yōu)于常規(guī)治療組（P＜0.01）和中醫(yī)綜合治療組（P＜0.05）。見表4。

表4 3組患者治療效果比較（n=40）

3 討論

凍結(jié)肩多發(fā)于中老年人群，雖然理論上凍結(jié)肩是一種自愈性疾病，但疾病進展過程中患者癥狀非常明顯，絕大多數(shù)患者需要及時有效地治療［4］，但目前缺少凍結(jié)肩規(guī)范有效的診治指南。近年來關(guān)于凍結(jié)肩有眾多治療方法的報道，保守治療包括傳統(tǒng)的針灸、推拿、藥物外敷等療法，以及理療、體外沖擊波治療、功能鍛煉等［5-6］。手術(shù)治療包括肩關(guān)節(jié)液壓擴張法、麻醉下關(guān)節(jié)松解、關(guān)節(jié)鏡下松解治療等，雖然能有效減輕患者疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，但其價格昂貴且有手術(shù)風(fēng)險，不容易被患者接受。研究表明，保守治療效果與手術(shù)治療效果相當，是凍結(jié)肩的首選治療方法，但單一療法治療效果欠佳，不能快速舒適地緩解疼痛以及恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，治療效果不能完全滿足患者的需求，目前多以聯(lián)合治療方案為主［7］。

凍結(jié)肩中醫(yī)稱為 “肩凝癥” “漏肩風(fēng)” ，多由臟腑虛損，氣虧血虛，血不榮筋，并受風(fēng)、寒、濕邪侵襲所致［8］?！夺樉募滓医?jīng)》云： “肩不可舉，不能帶衣?！?局部經(jīng)氣不利，氣血凝滯不暢，血不榮筋，肩部經(jīng)脈拘急引發(fā)系列癥候群?！秲?nèi)經(jīng)》述 “以痛為輸” ，中醫(yī)手法推拿可活血化瘀、理筋通絡(luò)止痛，通過對局部手法治療，可疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、滑利關(guān)節(jié)，使經(jīng)絡(luò) “通則不痛”［9］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為推拿屬于肩關(guān)節(jié)被動功能鍛煉范疇，研究發(fā)現(xiàn)手法治療可以準確定位受累肌肉的激痛點，并且可配合牽張手法松弛攣縮，改善局部微循環(huán)和關(guān)節(jié)活動功能［10］。中醫(yī)湯藥以當歸四逆湯為主方，《傷寒論》載當歸四逆湯可治療 “手足厥寒，脈細欲絕者” ，即主治素體氣血虧虛，復(fù)因寒邪，氣血運行不暢，四肢失去溫養(yǎng)所致之厥寒證。桂枝、細辛散表里寒邪，溫通血脈；當歸、白芍補血養(yǎng)營；炙甘草、大棗溫養(yǎng)脾氣，通草通竅利關(guān)節(jié)、開通內(nèi)外陰陽。若患者伴有肢體無力、酸軟等明顯氣虛癥狀，則加黃芪以助甘草、大棗益氣之功；若肢寒、畏風(fēng)癥狀明顯者，加吳茱萸以助桂枝、細辛溫陽氣祛風(fēng)寒之功；若患者局部膚色暗、壓痛嚴重者，考慮血瘀明顯，加蜈蚣以助當歸、白芍祛瘀通絡(luò)。凍結(jié)肩的臨床表現(xiàn)符合當歸四逆湯的脈證，同時基礎(chǔ)研究也進一步證實當歸四逆湯具有抗炎鎮(zhèn)痛、解痙柔筋的作用［11］。筆者在臨床上根據(jù)凍結(jié)肩血虛寒凝的病機運用此方，效果明顯。

目前的關(guān)節(jié)功能鍛煉以主動功能鍛煉為主，盡可能在肩關(guān)節(jié)各個功能位最大角度的基礎(chǔ)上進行牽拉鍛煉已成為凍結(jié)肩康復(fù)治療的共識［12］。功能鍛煉伴隨的疼痛會降低患者的依從性和信心，從而影響治療進程［13］。本研究中運用呼吸方法具有一定的生理功效，呼吸技巧的使用可以用于協(xié)助動作、增加關(guān)節(jié)活動的靈活性，同時患者的思維集中，依從性更高。呼氣時利于核心肌群內(nèi)向收縮，有助于維持機體的穩(wěn)定，而在吸氣時有利于肢體關(guān)節(jié)的舒展，促進脊柱和四肢的延伸感。筆者在臨床上指導(dǎo)患者在完成前舉、外展、內(nèi)收摸肩、內(nèi)旋摸背及外旋摸耳5 個功能動作的過程中配合呼吸法，發(fā)現(xiàn)患者的依從性明顯提高，可明顯改善患者肢體活動功能。

從疾病的病理機制角度來研究治療方法是最有效的，雖然至今尚未完全證實凍結(jié)肩的發(fā)病原因和機理［14］，但通過一系列病理及影像研究，當前凍結(jié)肩的炎癥反應(yīng)機制和纖維化機制被廣泛認可［15］。凍結(jié)肩病理改變首先是無菌性炎癥，繼而出現(xiàn)關(guān)節(jié)囊、肌腱等周圍軟組織粘連機化，表現(xiàn)出一系列癥狀。疼痛是凍結(jié)肩的主要癥狀，也是患者最初就診的原因。目前研究表明，炎癥反應(yīng)是引起疼痛的病理因素。關(guān)節(jié)粘連僵硬也是凍結(jié)肩的主要癥狀，這可能和關(guān)節(jié)囊及周圍肌肉的纖維細胞增殖有關(guān)，關(guān)節(jié)囊攣縮、肌肉纖維化、血液循環(huán)差、炎癥因子堆積可引發(fā)疼痛［16］。因此，改善局部血液循環(huán)，增加關(guān)節(jié)活動范圍在凍結(jié)肩治療中至關(guān)重要，可通過促進關(guān)節(jié)液的流動，減少致痛物質(zhì)的釋放，促進局部血液循環(huán)，緩解疼痛，增加關(guān)節(jié)活動范圍。凍結(jié)肩的兩大主要癥狀與目前廣泛認可的炎癥反應(yīng)機制和纖維化機制契合，因此治療凍結(jié)肩的核心就是延緩其炎性反應(yīng)和改善其纖維化病理改變。

非甾體類抗炎藥是治療凍結(jié)肩最基礎(chǔ)的抗炎止痛藥物，單獨應(yīng)用往往達不到治療目的，且長期口服會有消化系統(tǒng)并發(fā)癥，一般作為輔助或替代治療方案。肩關(guān)節(jié)腔灌注療法是將抗炎、消腫、鎮(zhèn)痛等藥物按一定比例混合注入肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)，藥物可直接作用于病灶，通過緩慢抗炎作用可消除關(guān)節(jié)腔及周圍軟組織的無菌性炎癥［17］，羅哌卡因或利多卡因等鎮(zhèn)痛藥物具有即時鎮(zhèn)痛效果，利于下一步的功能鍛煉。研究發(fā)現(xiàn)，含糖皮質(zhì)激素的肩關(guān)節(jié)腔擴張技術(shù)治療凍結(jié)肩在緩解疼痛、提高活動范圍具有明顯優(yōu)勢［18］。本研究采用的肩關(guān)節(jié)腔灌注方案為復(fù)方倍他米松注射液1 mL+羅哌卡因注射液6 mL+生理鹽水6 mL+玻璃酸鈉注射液2 mL，其中肩關(guān)節(jié)玻璃酸鈉注射可有效補充關(guān)節(jié)內(nèi)透明質(zhì)酸，潤滑關(guān)節(jié)，緩解滑液組織炎性反應(yīng)，改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，促進關(guān)節(jié)功能恢復(fù)［19-20］。與此同時，凍結(jié)肩的1 個重要特征是盂肱關(guān)節(jié)腔容量＜10 mL，灌注治療具有液壓擴張效能，藥物混合液可充盈松解粘連、增厚的肩關(guān)節(jié)囊，增加關(guān)節(jié)腔容積，加快藥物向周圍組織的滲透，有助于關(guān)節(jié)組織的修復(fù)和功能恢復(fù)［21］。臨床發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)灌注療法作用于關(guān)節(jié)腔內(nèi)，與中醫(yī)療法在關(guān)節(jié)外協(xié)同作用治療凍結(jié)肩具有顯著效果。

綜上所述，中醫(yī)綜合療法聯(lián)合關(guān)節(jié)腔灌注治療凍結(jié)肩集合了中西醫(yī)學(xué)優(yōu)勢，關(guān)節(jié)內(nèi)、外協(xié)同綜合作用，可明顯減輕患者炎性疼痛，改善肩關(guān)節(jié)功能，提高患者舒適度及生活質(zhì)量。