劉紀(jì)汝,李娟,袁平喬,李春韋,田芳,余潔

(1貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院護(hù)理部,貴陽 550002;2貴州省人民醫(yī)院護(hù)理部,貴陽 550002)

預(yù)計(jì)2050年我國65歲及以上人群可達(dá)3.65億,社會(huì)老齡化進(jìn)程加快[1]。衰弱作為常見老年疾病,其前兆綜合征表現(xiàn)為肌肉質(zhì)量和力量的喪失,臨床上被稱為肌肉減少癥,通常累及全身[2]。當(dāng)肌少癥累及吞咽肌群時(shí),表現(xiàn)為咽部收縮力減弱和食管上括約肌功能障礙,通常伴隨口腔健康狀況不佳,此種情況被定義為“肌少癥性吞咽障礙(sarcopenic dysphagia,SD)”[3]。當(dāng)衰弱累及口腔時(shí),口腔功能障礙和肌肉減少加重,出現(xiàn)口腔衰弱(oral frailty,OF),此時(shí)患者咀嚼和攝食功能受限,個(gè)體營養(yǎng)攝取受影響,衰弱加重[4]。有研究指出SD和OF密切相關(guān),二者共享共同的病理生理途徑、致殘后遺癥和衰弱結(jié)局[5]。故本研究綜述了SD和OF的概念內(nèi)涵及診斷、現(xiàn)狀、相關(guān)性機(jī)制、影響因素、預(yù)后和管理策略,以期增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員和患者對(duì)SD和OF的重視程度,了解其背后關(guān)聯(lián),為建立科學(xué)系統(tǒng)的SD和OF健康管理策略提供理論依據(jù)和指導(dǎo)。

1 概念內(nèi)涵及診斷

1.1 肌少癥性吞咽障礙

2012年,Kuroda等[6]首次提出“肌少癥性吞咽障礙”,強(qiáng)調(diào)老年人吞咽功能下降與“年齡相關(guān)的吞咽肌肉質(zhì)量和力量的衰退”相關(guān);2019年日本吞咽康復(fù)學(xué)會(huì)定義SD為由全身肌肉減少癥累及吞咽相關(guān)肌群而引起的吞咽困難,病因包含衰老、繼發(fā)性肌少癥、營養(yǎng)不良和消耗性疾病,排除神經(jīng)肌肉疾病[7]。2021年Chen等[8]將SD定義為肌肉減少引起的吞咽困難,強(qiáng)調(diào)其與舌肌無力有關(guān)。

SD工作組開發(fā)的SD算法是唯一可靠且經(jīng)過驗(yàn)證的診斷方法,其評(píng)估對(duì)象需在65歲及以上且能遵循指令,排除無全身肌少癥和吞咽功能正常的患者,排除有其他明顯疾病原因(非肌少癥)的吞咽困難患者,舌壓<20kPa者較大可能診斷為SD[9]。

1.2 口腔衰弱

2013年日本首次提出OF[10];2018年Tanaka等[11]將OF定義為進(jìn)行性的口腔健康不良;2019年Hihara等[12]指出OF是口腔功能的輕度下降,表現(xiàn)為舌運(yùn)動(dòng)功能下降、食物溢出和輕微窒息等癥狀;2020年日本牙科協(xié)會(huì)定義OF為由于牙齒數(shù)量、口腔衛(wèi)生和口腔功能等隨年齡變化,個(gè)體出現(xiàn)的一系列現(xiàn)象和過程(包括:對(duì)口腔健康的興趣減退、身心儲(chǔ)備能力下降→飲食功能惡化→身心障礙加重)[10]。

目前并無官方的OF診斷,較為公認(rèn)的篩查方法為Tanaka在2018年提出的口腔衰弱指標(biāo)篩查-6(oral fraily indix,OFI-6),包括六項(xiàng)措施:天然牙齒的數(shù)量(<20顆)、咀嚼能力(口香糖色差度)、口腔運(yùn)動(dòng)技能(“ta”的發(fā)音,男性<5.2次/s,女性<5.4次/s)、舌壓(男性<27.4kPa,女性<26.5kPa)、主觀進(jìn)食困難(進(jìn)食堅(jiān)硬食物是否困難)及主觀吞咽困難(喝水是否會(huì)嗆)。符合其中3項(xiàng)及以上,即可確診[11]。

2 現(xiàn)狀及相關(guān)性

研究發(fā)現(xiàn)SD在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人口中的患病率為45%[13]。OF的發(fā)生率為8.4%～22.7%[4]。有研究者提出OF可解釋為“年齡相關(guān)的吞咽變化”導(dǎo)致的咀嚼困難[10],其中“年齡相關(guān)的吞咽變化”即為廣義上的SD。而SD通常被認(rèn)為與舌肌無力有關(guān),舌肌無力會(huì)導(dǎo)致患者“口腔功能減退”[8],即OF的具體表現(xiàn)形式。二者概念中包含了彼此的存在。大量現(xiàn)有研究也佐證了二者的關(guān)聯(lián)。de Sire等[5]探究了SD和OF在營養(yǎng)不良的基礎(chǔ)上具有相關(guān)性。Poisson等[14]調(diào)查發(fā)現(xiàn)老年住院患者進(jìn)行性的吞咽困難與OF(唾液功能減退、咀嚼能力下降、口腔護(hù)理和進(jìn)食依賴度上升)有關(guān)。Drancourt等[15]更是發(fā)現(xiàn)老年人口腔健康成分(牙齒、唾液和/或肌肉)與吞咽困難相關(guān)。

3 相關(guān)性機(jī)制

SD被認(rèn)為是吞咽相關(guān)肌肉質(zhì)量和力量的下降,吞咽肌量的損失可表現(xiàn)為舌、頦舌骨肌和咽壁厚度減少,咽腔尺寸增加[9]。這些變化導(dǎo)致舌力量下降、舌頭活動(dòng)范圍縮小、咽部肌肉收縮減弱以及吞咽肌肉耐力下降,加重老年人吞咽和咀嚼功能障礙[9]。Nishida等[16]發(fā)現(xiàn)吞咽肌肉除構(gòu)成吞咽運(yùn)動(dòng)外,也參與口腔運(yùn)動(dòng),相關(guān)肌肉的萎縮導(dǎo)致口腔功能下降,從而導(dǎo)致OF。SD患者一旦發(fā)生OF,易加重口腔功能障礙(牙齒脫落、口腔衛(wèi)生下降、假牙密合不嚴(yán)、吞咽和咀嚼功能減退等),進(jìn)而影響經(jīng)口攝食,增加營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)[16]。營養(yǎng)不良又引發(fā)患者低體質(zhì)量和全身骨骼肌合成中斷,從而加重SD[5]。此時(shí),SD和OF會(huì)形成難以避免的惡性循環(huán)。

4 共同危險(xiǎn)因素

4.1 年齡因素

SD和OF均為年齡相關(guān)性疾病。李雯艷等[17]通過系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn):年齡60～80歲的老年人SD的患病率為3.0%,>80歲的老年人SD的患病率增長至26.0%;Tomoki等[18]對(duì)社區(qū)2011名老年人展開調(diào)查發(fā)現(xiàn),在基線期和6年后,OF的患病率分別為16%和24%。可見二者發(fā)病率均受年齡增長的影響。

4.2 營養(yǎng)因素

Nomura等[19]研究證實(shí)老年患者的OF情況與營養(yǎng)物質(zhì)的攝入相關(guān)[19]。同樣,現(xiàn)有研究也證實(shí)營養(yǎng)不良會(huì)加重患者的SD。Shimizu等[20]的研究發(fā)現(xiàn)相對(duì)于非SD的患者,SD患者營養(yǎng)不良的情況更嚴(yán)重。原因是構(gòu)成吞咽相關(guān)肌群的Ⅱ型肌纖維更易被營養(yǎng)狀況影響[21]。故營養(yǎng)不良為二者的影響因素。

4.3 肌肉減少因素

研究發(fā)現(xiàn)骨骼肌和體質(zhì)量指數(shù)降低是SD的獨(dú)立影響因素[7]。其中吞咽肌群尤其是舌骨肌和舌肌的肌肉減少,對(duì)于SD影響突出[7,8]。Yoshida等[22]對(duì)日本京都社區(qū)老年人進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)肌肉減少癥與口腔功能衰弱有關(guān),肌少癥患者的牙周炎檢出率和牙齒脫落率遠(yuǎn)高于非肌少癥患者[23],更易發(fā)生OF。故肌少癥對(duì)SD和OF都有重要影響。

4.4 疾病因素

Shimizu等[24]推斷卒中后患者發(fā)生的遲發(fā)性吞咽困難可能是SD;同樣80%腦卒中患者具有口腔功能障礙,包括進(jìn)食和吞咽困難[25]。Oguma等[26]研究發(fā)現(xiàn)許多晚期食管癌患者治療前會(huì)發(fā)生SD;Menya等[27]發(fā)現(xiàn)食管癌患者易出現(xiàn)口腔健康不良(牙齒脫落和口腔白斑),嚴(yán)重影響口腔功能。目前有研究發(fā)現(xiàn)有患者在新型冠狀病毒肺炎感染后出現(xiàn)了SD[28];Qi等[29]的研究發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎感染后會(huì)出現(xiàn)一系列OF癥狀,其中口干是最常見的口腔健康狀況(41.0%),其次是口腔病變(38.8%)、口面部疼痛(18.3%)和牙周癥狀(11.7%)。在多種疾病患者中均發(fā)現(xiàn)有SD和OF的發(fā)生。

5 共同不良健康結(jié)局

5.1 吸入性肺炎

Ortega等[30]發(fā)現(xiàn)SD可引起吸入性肺炎的發(fā)生,原因是SD患者在衰老過程中舌骨運(yùn)動(dòng)減少,舌頭、口咽和喉部肌肉減弱,導(dǎo)致吞咽過程中易發(fā)生誤吸,加上因口腔衰弱所至的口腔清潔功能下降,引發(fā)致病菌大量定植,最終增加吸入性肺炎的發(fā)生率[30]。

5.2 營養(yǎng)不良與肌少癥

口腔功能減退導(dǎo)致患者牙齒脫落和咀嚼功能下降,會(huì)影響患者進(jìn)食食物的性狀、種類和數(shù)量,導(dǎo)致營養(yǎng)全面性減弱[31]。同時(shí)SD患者受吞咽功能減退影響,需改變攝入食物的性狀而避免誤吸,此種情況同樣會(huì)增加患者營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)[9]?；颊郀I養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致蛋白質(zhì)的攝入減少,影響鈣穩(wěn)態(tài)和胰島素樣生長因子-I的產(chǎn)生,而胰島素樣生長因子-I在骨骼肌、軟骨和骨骼中起關(guān)鍵合成代謝作用,導(dǎo)致骨骼肌合成中斷和體質(zhì)量減輕,進(jìn)行性加重肌少癥。

5.3 衰弱

衰弱包含軀體衰弱、社交衰弱、認(rèn)知衰弱、心理衰弱等。OF屬于軀體衰弱,對(duì)于整體軀體衰弱、認(rèn)知衰弱和社交衰弱都產(chǎn)生了影響。Hironaka等[32]研究證實(shí),隨OF的加重,牙齒脫落率上升、咀嚼功能下降,患者營養(yǎng)攝取受影響,軀體衰弱加重;同時(shí)也因面貌改變(牙列缺失和口臭)使患者出現(xiàn)社交退縮的現(xiàn)象,導(dǎo)致社交衰弱;牙齒脫落也會(huì)降低咀嚼能力,進(jìn)而減少腦血流量,導(dǎo)致大腦神經(jīng)活動(dòng)減少和認(rèn)知功能下降[33]。相較于OF,SD主要影響軀體衰弱和心理衰弱。研究發(fā)現(xiàn)吞咽困難與軀體表現(xiàn)、抑郁和衰弱有關(guān),SD隨年齡加重,患者經(jīng)口攝食功能進(jìn)行性減弱,不僅會(huì)加重患者軀體衰弱,也會(huì)加重其焦慮抑郁情緒,導(dǎo)致心理衰弱[16]。

5.4 死亡率

Natalia調(diào)查發(fā)現(xiàn)相較于非SD老年人,SD老年人的死亡率增加了1.4倍,但其死亡風(fēng)險(xiǎn)可通過早期康復(fù)和營養(yǎng)干預(yù)實(shí)現(xiàn)預(yù)防[34];Tanaka等[11]指出OF可預(yù)測(cè)老年人的死亡率,OF患者的死亡率是非OF患者的2.2倍,OF的早期預(yù)防對(duì)健康老齡化至關(guān)重要。

6 共同管理策略

6.1 營養(yǎng)管理

有效的營養(yǎng)管理是防治SD和OF的關(guān)鍵。有研究指出,準(zhǔn)確計(jì)算患者每日的能量消耗、積累和需求量,以保證患者每天≥30kCal/(kgIBW)的高能量攝入,能有效提升SD患者的吞咽能力和舌肌力量,強(qiáng)化其口腔功能。[20]。受吞咽功能障礙的影響,SD患者在經(jīng)口攝食時(shí)還需考慮食物的質(zhì)地(必要時(shí)應(yīng)用食物增稠劑),以防誤吸[9]。

6.2 口咽部康復(fù)

Shirobe等[35]對(duì)患者進(jìn)行了口咽部康復(fù)計(jì)劃后,患者的吞咽功能和OF情況都得到了有效的改善,包括:張口訓(xùn)練、舌壓訓(xùn)練、口咽抗阻運(yùn)動(dòng)等。其中舌壓阻力訓(xùn)練是最常用的口咽部肌肉強(qiáng)化運(yùn)動(dòng):開始患者在閉嘴的情況下用力地將整個(gè)舌頭推到上顎10s,然后休息10s,每天兩組,持續(xù)1個(gè)月后患者的前/上舌骨運(yùn)動(dòng)、舌壓和食管上括約肌寬度均有所改善[9]。Nomura等[36]研究發(fā)現(xiàn)面部肌肉和舌頭體操計(jì)劃可改善患者的口腔功能,張口訓(xùn)練可有效鍛煉患者的口腔肌肉,口咽抗阻運(yùn)動(dòng)也可鍛煉口腔的部分肌群,有助于預(yù)防OF。有效的口咽部康復(fù)計(jì)劃會(huì)對(duì)患者的口腔和吞咽功能產(chǎn)生積極影響。

6.3 口腔健康管理

目前口腔健康管理主要包括口腔功能和口腔衛(wèi)生改善。有研究指出規(guī)律潔牙可清除牙齒根部細(xì)菌沉積物,改善患者的口腔清潔、咀嚼和吞咽功能[5]。OF患者牙齦的萎縮會(huì)導(dǎo)致假牙的吻合度降低,不利于咀嚼,及時(shí)調(diào)整假牙適應(yīng)患者的口腔變化,有利于提升患者的咀嚼功能從而加強(qiáng)營養(yǎng)攝入。Ohara等[37]發(fā)現(xiàn)對(duì)老年人實(shí)施口腔健康教育計(jì)劃(口腔衛(wèi)生指導(dǎo)、面部和舌頭肌肉鍛煉以及唾液腺按摩)后,有效改善了受試者口腔功能(包括發(fā)音、吞咽、味覺閾值和唾液流速等)。

7 小結(jié)與展望

綜上,SD和OF在概念、機(jī)制、影響因素、不良結(jié)局和管理策略上均存在一定的相關(guān)性,但相關(guān)概念研究時(shí)間較短(均為近十年提出),在國際上二者均存在研究內(nèi)容、地域和領(lǐng)域上的局限性,對(duì)于如何將二者有機(jī)聯(lián)合、共同研究,或?qū)⒊蔀槲覀兾磥硌芯康囊粋€(gè)新思路。