寧云紅 譚智敏 于 杰

（山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250014）

目前全球疫情仍在蔓延，世界衛(wèi)生組織稱病毒將與我們長期共存，疫情防控工作逐漸趨于常態(tài)化，人們的生活進(jìn)入后疫情時(shí)代［1］。教育部印發(fā)的“新時(shí)代高教40條”要求推動課堂教學(xué)革命，構(gòu)建線上線下相結(jié)合的教學(xué)因課制宜選擇課堂教學(xué)方式方法［2］。隨著近兩年各高校的不斷實(shí)踐與改進(jìn)，“線上+線下”的混合教學(xué)模式，成為未來教學(xué)發(fā)展的趨勢。如何推動該授課模式的內(nèi)涵建設(shè)，避免線下“當(dāng)堂灌”、線上“錄像式灌輸”，再現(xiàn)傳統(tǒng)灌輸式教學(xué)模式的弊端，成為新的問題。本文以中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)課程為例，結(jié)合問題式學(xué)習(xí)（Problembased learning，PBL）與經(jīng)典案例式教學(xué)法，推動線上+線下混合教學(xué)模式的內(nèi)涵建設(shè)。

醫(yī)學(xué)屬于實(shí)踐科學(xué)，對醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的培養(yǎng)，扎實(shí)的理論知識是基礎(chǔ)，臨床思維能力和臨床技能的培育是核心［3］，教學(xué)方法、模式是其實(shí)現(xiàn)的有效途徑。中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)作為一門臨床課程，屬于中醫(yī)學(xué)的范疇。中醫(yī)學(xué)的精髓集中在中醫(yī)經(jīng)典著作中，對經(jīng)典著作的學(xué)習(xí)和運(yùn)用，尤其是對中醫(yī)經(jīng)典中包含的隱性知識的學(xué)習(xí)運(yùn)用是中醫(yī)學(xué)術(shù)傳承與創(chuàng)新的關(guān)鍵，是決定中醫(yī)醫(yī)生診療技術(shù)水平的關(guān)鍵。“讀經(jīng)典、跟名師、早臨床”是公認(rèn)的中醫(yī)學(xué)子的成才之路［4］，對中醫(yī)經(jīng)典隱性知識的掌握與發(fā)揮是其中的關(guān)鍵，也是難點(diǎn)。所以，如何將“經(jīng)典、名師、臨床”三點(diǎn)有效結(jié)合起來是現(xiàn)代中醫(yī)藥大學(xué)教育模式改革的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。為培養(yǎng)新時(shí)代的中醫(yī)人才，我們就如何在中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)臨床課程的實(shí)際教學(xué)中圍繞這一關(guān)鍵點(diǎn)，推動課程內(nèi)涵建設(shè)進(jìn)行了探索與思考，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 建立中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)經(jīng)典案例庫 實(shí)施PBL 結(jié)合經(jīng)典案例式教學(xué) 推動教學(xué)內(nèi)涵建設(shè)

1.1 案例用于教學(xué)可實(shí)現(xiàn)經(jīng)典名師臨床的有效結(jié)合案例庫建設(shè)是其開展的重要環(huán)節(jié)經(jīng)驗(yàn)豐富的名老中醫(yī)是中醫(yī)藥知識的重要載體，經(jīng)典案例是其學(xué)術(shù)思想、臨床經(jīng)驗(yàn)精華的凝練，是理論與實(shí)踐相結(jié)合的產(chǎn)物［5］。以中醫(yī)經(jīng)典隱性知識領(lǐng)悟?yàn)楹诵哪繕?biāo)，構(gòu)建中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)經(jīng)典案例庫，運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和現(xiàn)代多媒體技術(shù)，讓課堂上的學(xué)生身臨其境感受臨床氛圍，多方面靈活掌握相關(guān)知識，在解決教學(xué)中臨床病例資源不足難題的同時(shí)，可實(shí)現(xiàn)經(jīng)典、名師、臨床的有效結(jié)合。

1.2 以中華醫(yī)典名老中醫(yī)臨證經(jīng)驗(yàn)網(wǎng)絡(luò)資源構(gòu)建中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)經(jīng)典案例庫中醫(yī)經(jīng)典臨床案例作為“認(rèn)知”和“技能”的載體，是公認(rèn)的臨床醫(yī)生提高診療水平的一種重要途徑，對中醫(yī)名家完整病案進(jìn)行分析、歸納、整理、總結(jié)是醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)傳承的重要途徑［6］。結(jié)合中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)教學(xué)目標(biāo)及教學(xué)大綱要求，以耳鼻喉教研室為組織單位，組織教師分別對中華醫(yī)典、歷代中醫(yī)名家臨證經(jīng)驗(yàn)，尤其是耳鼻喉界名老中醫(yī)（干祖望、李淑良、劉大新等）的完整病案，進(jìn)行整理、加工，形成符合教學(xué)大綱要求的、緊密聯(lián)系臨床的、開放式的、多種媒體呈現(xiàn)形式的中醫(yī)經(jīng)典案例。對中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)大綱要求掌握的重點(diǎn)疾病，均制作1～3個(gè)完整的、能反映大綱要求的中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)經(jīng)典案例備用。

1.3 后疫情時(shí)代 經(jīng)典案例庫用于教學(xué) 可彌補(bǔ)實(shí)習(xí)實(shí)踐教學(xué)受限的缺憾中醫(yī)臨床醫(yī)案是學(xué)術(shù)思想和臨證經(jīng)驗(yàn)的多方探索，是理論和實(shí)踐的產(chǎn)物［7］。通過對典型案例的分析、歸納、整理、總結(jié)，可深化、拓展臨證思辨能力和視野，間接積累臨床經(jīng)驗(yàn)。有廣度、有深度的教學(xué)案例對學(xué)生有較好的啟發(fā)性和吸引力［4］。

耳鼻咽喉疾病是臨床常見病、多發(fā)病，中醫(yī)藥治療存在較大的優(yōu)勢，目前已形成一系列成熟的涉及耳、鼻、咽喉的優(yōu)勢病種及中醫(yī)臨床路徑管理的疾病。但是目前在各大學(xué)，中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)的課程設(shè)置以選修課為主，存在課程內(nèi)容多、課時(shí)少的矛盾及作為選修課不被學(xué)生重視的弊端。耳鼻咽喉疾病屬于官竅病，由于孔竅深邃、病變隱匿，單純的課堂理論講述，學(xué)生不易理解；作為臨床課程，中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)同樣需要實(shí)習(xí)及實(shí)踐教學(xué)，從而達(dá)到訓(xùn)練學(xué)生臨床思維的目的。然而由于課時(shí)的限制，加上目前疫情的影響，耳鼻喉課程以單純的課堂理論教學(xué)為主，實(shí)習(xí)、實(shí)踐教學(xué)開展受限。基于以上學(xué)情分析，引入經(jīng)典案例式教學(xué)，有利于幫助學(xué)生培養(yǎng)分析、歸納、總結(jié)、表達(dá)、創(chuàng)新思維能力及構(gòu)建科學(xué)的臨床思維模式；能深化學(xué)生基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)，使其能在實(shí)踐中實(shí)時(shí)檢驗(yàn)書本知識的學(xué)習(xí)成果，并提高理論聯(lián)系實(shí)際、解決實(shí)際問題的能力［8］，尤其是增強(qiáng)對隱性知識的理解與掌握［9］。

1.4 有機(jī)結(jié)合PBL與經(jīng)典案例 構(gòu)建以訓(xùn)練隱性知識為主的教學(xué)方式傳統(tǒng)授課形式單一，缺乏互動性和趣味性，缺乏對診斷思維與分析能力的培養(yǎng)，而PBL 教學(xué)法則能彌補(bǔ)這一不足，有助于提高學(xué)生的積極性、主觀能動性［10，11］。PBL+經(jīng)典案例教學(xué)法強(qiáng)調(diào)在教學(xué)過程中以問題為核心、以學(xué)生為主體，在帶教老師示范和指引下，以小組討論的形式，圍繞所選取的經(jīng)典案例進(jìn)行探索及學(xué)習(xí)，有助于提高學(xué)生理論知識水平和實(shí)踐能力［12，13］，適用于線上及線下教學(xué)。

臨床實(shí)習(xí)、見習(xí)及教學(xué)查房是臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)的重要手段之一，通常以問題和目標(biāo)為導(dǎo)向，對典型病例進(jìn)行集體示教和分析，從而有效提高學(xué)員臨床思維、操作技能、醫(yī)患溝通、語言表達(dá)等多方面能力［3］。因?yàn)檎n時(shí)較少及疫情防控要求，目前的實(shí)踐教學(xué)均不同程度受限，PBL結(jié)合經(jīng)典案例教學(xué)模式可有效解決這一問題。

1.5 積極融入中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)課程思政建設(shè)2020年5 月28 日，教育部印發(fā)了《高等學(xué)校課程思政建設(shè)指導(dǎo)綱要》，明確要求在全部高校、全部專業(yè)全面推進(jìn)課程思政建設(shè)［14］。山東中醫(yī)藥大學(xué)按照“課程門門有思政，教師人人講育人”的要求，加強(qiáng)教師的思政學(xué)習(xí)，強(qiáng)化教師作為醫(yī)師尤其是中醫(yī)醫(yī)師的神圣職責(zé)，體現(xiàn)了教師對中醫(yī)師職業(yè)的高度認(rèn)同與自信［15，16］。習(xí)近平總書記指出：“中國有堅(jiān)定的道路自信、理論自信、制度自信，其本質(zhì)是建立在五千多年文明傳承基礎(chǔ)上的文化自信”［17］。中醫(yī)藥文化是中華優(yōu)秀傳統(tǒng)文化的重要組成部分，高等中醫(yī)藥院校加強(qiáng)大學(xué)生中醫(yī)藥自信教育，是我們國家高層次人才培養(yǎng)的重要任務(wù)、是黨政治建設(shè)的具體體現(xiàn)，是學(xué)校、教師的基本責(zé)任，同時(shí)也是傳承發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)及增強(qiáng)中醫(yī)藥健康服務(wù)能力的需要［18］。

基于“以德育人、文化自信”的教學(xué)理念，本課程提煉出不同章節(jié)課程的思政內(nèi)涵和意義，充分發(fā)揮“以德育人、文化自信”的課堂主陣地功能。以國醫(yī)大師干祖望、劉大新等國家級、省級名老中醫(yī)為楷模，通過人物事跡、臨證醫(yī)案等發(fā)揮榜樣的作用，在授課中充分體現(xiàn)中醫(yī)藥文化自信及人文關(guān)懷等。耳鼻喉科患者中有很多伴有身心性疾病，比如“耳鳴”“耳眩暈”“梅核氣”等，伴有焦慮抑郁等情緒，需要醫(yī)生堅(jiān)持“以人為本”“身心同治”；突出“局部辨證與整體辨證相結(jié)合”的辨證方式，從整體上考慮患者健康問題，實(shí)現(xiàn)“標(biāo)本兼治”。中醫(yī)大家勤求古訓(xùn)、善用經(jīng)方，臨證所開藥方效優(yōu)價(jià)廉，要將中醫(yī)學(xué)的“仁心仁術(shù)”學(xué)習(xí)貫穿課堂教學(xué)及臨床實(shí)踐教學(xué)的始終。

2 改革集體備課 將臨床路徑PDCA 引入教學(xué)過程實(shí)現(xiàn)同質(zhì)化教學(xué)

后疫情時(shí)期，應(yīng)更加重視教研活動的規(guī)范開展、凝心聚力，集體備課要首先確保所有任課教師思想上形成統(tǒng)一認(rèn)識，充分理解線下及線上教學(xué)的要求，切實(shí)掌握相關(guān)方法、理論，并能及時(shí)對相關(guān)課程建設(shè)資料進(jìn)行調(diào)整。

后疫情時(shí)代特殊背景下集體備課有其新內(nèi)涵，集體備課過程中不僅要注重教師的教，保證高水平教學(xué)的同質(zhì)性；還要更多關(guān)注學(xué)生的學(xué)，以提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力為中心探討教的環(huán)節(jié)。以PDCA 為指引，實(shí)現(xiàn)同質(zhì)化教學(xué)。以P（計(jì)劃）、D（實(shí)踐）、C（檢查）、A（處理）四個(gè)環(huán)節(jié)為一循環(huán)［19］，以教研室為單位，通過集體備課的方式確保實(shí)施：P 階段，制定教研室標(biāo)準(zhǔn)化的教學(xué)路徑（依據(jù)教學(xué)大綱，確定教學(xué)內(nèi)容，制作標(biāo)準(zhǔn)PPT 課件，篩選經(jīng)典案例，設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)的授課環(huán)節(jié)）；D階段，在教學(xué)過程中實(shí)踐教學(xué)路徑；C 階段，反思教學(xué)路徑在實(shí)踐教學(xué)中存在的問題；A 階段，將反思的問題與實(shí)踐教學(xué)相結(jié)合，找出解決辦法，應(yīng)用于下一輪教學(xué)中。通過高質(zhì)量的集體備課，可實(shí)現(xiàn)資源共享、集思廣益，可以使教師在進(jìn)行較有深度、廣度的內(nèi)容及教學(xué)難點(diǎn)的備課時(shí)節(jié)省更多的精力，更好地統(tǒng)一教學(xué)理念，實(shí)現(xiàn)教育部同質(zhì)化教學(xué)要求的同時(shí)［20］，提高青年教師的教學(xué)熱情和業(yè)務(wù)水平。

3 教學(xué)實(shí)踐環(huán)節(jié)是關(guān)鍵

案例庫建設(shè)、集體備課、確定教學(xué)臨床路徑及PDCA 流程，為高質(zhì)量教學(xué)的實(shí)施提供了基礎(chǔ)的保障，實(shí)踐是其中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。以PBL 結(jié)合經(jīng)典案例式教學(xué)法為主體，將教學(xué)大綱要求的基本知識點(diǎn)融入真實(shí)的案例中。PBL 部分問題的設(shè)計(jì)要緊貼臨床工作的實(shí)際，使學(xué)生能夠運(yùn)用已掌握的課本理論知識，結(jié)合查閱的相關(guān)文獻(xiàn)，積極主動地去分析并解決問題。每次課后即設(shè)定下次課的主講組（主講組負(fù)責(zé)制），通過提前設(shè)置病例，讓學(xué)生利用課余時(shí)間去收集相關(guān)的資料、查閱文獻(xiàn)、進(jìn)行組內(nèi)討論，制定出組內(nèi)的最佳方案并制作PPT 講解，然后全體學(xué)生參與討論，最后由教師來檢驗(yàn)并進(jìn)行解答。這樣既提高了學(xué)生的積極主動性，又煅練了其臨床思維能力。學(xué)生利用課余時(shí)間查閱資料，節(jié)省了課上時(shí)間，符合中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)課時(shí)少、時(shí)間緊的特點(diǎn)，同時(shí)適用于線上及線下教學(xué)。

4 建立有效的考評機(jī)制

4.1 對師資的考核在傳統(tǒng)學(xué)校、學(xué)院及教研室督導(dǎo)考評的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)學(xué)生評教，建立完善的教師教學(xué)能力考評體系［21］。讓學(xué)生對教師的線上線下課程給予教學(xué)效果、課程準(zhǔn)備、PBL 結(jié)合經(jīng)典案例教學(xué)方法應(yīng)用等多方面的評價(jià)，通過問卷調(diào)查、網(wǎng)絡(luò)評測、學(xué)生座談會等方式進(jìn)行，并及時(shí)反饋給授課老師。

4.2 對學(xué)生的考核分為理論考核及過程性評價(jià)。理論考核由各專業(yè)授課教師根據(jù)教學(xué)大綱和教學(xué)內(nèi)容出具試卷，實(shí)行閉卷考試，充分考查學(xué)生對知識的掌握和應(yīng)用能力。過程性評價(jià)分為課堂效果、主講組授課考評、線上課程考評，由授課教師完成。課堂效果包括課堂提問、考勤；線上課程考評包括線上作業(yè)和線上問卷等。過程性評價(jià)使教師和學(xué)生更加主動地參與到教學(xué)中，及時(shí)進(jìn)行教學(xué)反思、改進(jìn)。

5 結(jié)語

將PBL 與經(jīng)典案例有機(jī)結(jié)合，構(gòu)建以訓(xùn)練隱性知識為主的教學(xué)方式，通過PDCA 循環(huán)質(zhì)控法，經(jīng)課前準(zhǔn)備、課中運(yùn)行、課后考核與反思，同時(shí)將課程思政貫穿于教學(xué)的各個(gè)環(huán)節(jié)，不斷改進(jìn)，對教學(xué)形成閉環(huán)式循環(huán)管理。將知識傳授與價(jià)值引領(lǐng)相結(jié)合，使學(xué)生轉(zhuǎn)換學(xué)習(xí)方式和學(xué)習(xí)態(tài)度，由“要我學(xué)”轉(zhuǎn)換為“我要學(xué)”。經(jīng)過長期的、全方位的熏陶與滲透，起到“內(nèi)化于心，外化于行”的教育效果，更好地實(shí)現(xiàn)全程多維度培養(yǎng)德才兼?zhèn)涞母咚刭|(zhì)中醫(yī)學(xué)人才的目標(biāo)。流程示意圖見圖1。

圖1 PBL結(jié)合經(jīng)典案例式教學(xué)流程示意圖