王華君,閆 芳,郎澤飛,孫涌泉,郭艷慧,安景輝

老年退行性心臟瓣膜病(senile degenerative heart valvular disease，SDHVD)指健康者隨著年齡增長(zhǎng)，因心血管系統(tǒng)逐漸老化、長(zhǎng)期血流沖擊造成心臟瓣膜功能障礙，如瓣膜結(jié)締組織增厚纖維化或鈣鹽沉積，彈性消失，所導(dǎo)致的一種心臟疾病[1]。近年，隨著人民生活水平、民眾保健意識(shí)和醫(yī)學(xué)技術(shù)水平不斷提高，使得人均壽命不斷增長(zhǎng)，導(dǎo)致SDHVD成為老年人最常見(jiàn)的心瓣膜病，現(xiàn)發(fā)病率約占老年心臟瓣膜病的25%[2]。SDHVD主要累及心臟二尖瓣和主動(dòng)脈瓣，造成二尖瓣和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和(或)狹窄，因病變可累及瓣周組織、冠狀動(dòng)脈、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)及主動(dòng)脈和左心房，患者可出現(xiàn)房室及束支傳導(dǎo)阻滯、早搏和心房顫動(dòng)，是老年人心律失常、心功能不全及猝死的主要原因[3]。該病進(jìn)展緩慢，早期癥狀常不典型甚至無(wú)特殊癥狀，易被高血壓病、冠心病及其他老年人常伴有的基礎(chǔ)心血管疾病癥狀所掩蓋，鑒別診斷較困難，從而易導(dǎo)致誤漏診[4]，不但延誤患者診治，還會(huì)給患者造成一定心理負(fù)擔(dān)及經(jīng)濟(jì)損失。

本文選取2020年1月—2022年12月外院轉(zhuǎn)診我院在疾病診治過(guò)程中發(fā)生誤診的SDHVD 15例的臨床資料，通過(guò)仔細(xì)分析15例SDHVD既往史、癥狀體征、醫(yī)技檢查結(jié)果及接診醫(yī)生診治過(guò)程，分析其發(fā)生誤診的原因，并查閱相關(guān)文獻(xiàn)總結(jié)防范措施，以期更好地指導(dǎo)臨床診療工作。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2020年1月—2022年12月外院轉(zhuǎn)診我院在疾病診治過(guò)程中發(fā)生誤診的SDHVD 15例的臨床資料，其中男10例，女5例；年齡62～73(66.43±8.21)歲；病程2～10(5.42±2.75)個(gè)月；體質(zhì)量指數(shù)：21～24(22.09±2.43)kg/m2；病變部位：?jiǎn)渭冎鲃?dòng)脈瓣病變8例，二尖瓣病變5例，主動(dòng)脈瓣及二尖瓣雙病變2例；入院時(shí)心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)9例，Ⅱ級(jí)6例；既往史：有高血壓病史8例，高脂血癥史6例，2型糖尿病史4例，慢性阻塞性肺疾病史3例，腦卒中史2例，均無(wú)瓣膜疾病史；有吸煙史7例。

1.2 癥狀和體征

15例均伴有不同程度心悸、胸悶、乏力、氣促，伴心前區(qū)悶痛10例，下肢水腫8例(左側(cè)3例、右側(cè)4例、雙側(cè)1例)，夜間陣發(fā)性輕微呼吸困難7例，慢性咳嗽4例，頭暈3例。15例中心臟聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)雜音13例，無(wú)雜音2例。單純主動(dòng)脈瓣區(qū)雜音7例，其中收縮期雜音4例、舒張期雜音2例、雙期雜音1例；單純二尖瓣區(qū)雜音4例，其中收縮期雜音2例、舒張區(qū)雜音1例、雙期雜音1例；主動(dòng)脈瓣區(qū)及二尖瓣區(qū)均有雜音2例。

1.3 醫(yī)技檢查

15例行抗鏈球菌溶血素“O”試驗(yàn)陽(yáng)性，查紅細(xì)胞沉降率正常(6～12 mm/h)，10例查C反應(yīng)蛋白正常(2.2～5.6 mg/L)；6例血膽固醇(7.14～8.82 mmol/L)和三酰甘油升高(2.42～2.91 mmol/L)，余正常。心電圖檢查示異常11例，其中心房顫動(dòng)3例，房性早搏、室性早搏、Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯和ST-T改變各2例。

1.4 誤診誤治情況

15例中10例因伴有不同程度心悸、胸悶、氣促、乏力及心前區(qū)悶痛，初步診斷為冠心?。?例因伴有不同程度心悸、胸悶、氣促、乏力及下肢水腫，聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)心臟雜音，初步診斷為風(fēng)濕性心臟病。15例中首診誤診于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院心內(nèi)科10例，縣級(jí)醫(yī)院心內(nèi)科5例。初步診斷為冠心病者予藥物治療(β受體阻滯劑、硝酸酯類、他汀類調(diào)脂藥)，并囑病情若未緩解請(qǐng)前往上級(jí)醫(yī)院行進(jìn)一步診治；初步診斷為風(fēng)濕性心臟病者未予任何治療，轉(zhuǎn)我院進(jìn)一步診治。誤診時(shí)間0.5～2個(gè)月。

2 結(jié)果

2.1 確診經(jīng)過(guò)

15例中初步診斷為冠心病者經(jīng)藥物治療10 d，癥狀未見(jiàn)明顯緩解，遂就診我院。入院后依據(jù)患者年齡(>60歲)，伴有不同程度心悸、胸悶、氣促和(或)心前區(qū)悶痛及心律失常表現(xiàn)，心臟聽(tīng)診有雜音，懷疑心臟瓣膜病，加行高壓斷層X(jué)線檢查、心臟超聲心動(dòng)圖檢查。15例行高壓斷層X(jué)線檢查示左室增大5例、左房增大10例，8例發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈弓線形鈣化影、5例發(fā)現(xiàn)二尖瓣環(huán)鈣化影、2例主動(dòng)脈弓和二尖瓣環(huán)均見(jiàn)鈣化影。15例行超聲心動(dòng)圖檢查示主動(dòng)脈、二尖瓣瓣環(huán)和(或)瓣膜增厚，回聲增強(qiáng)(以瓣環(huán)、瓣膜基底部和瓣體部明顯)、活動(dòng)受限僵硬。15例中主動(dòng)脈瓣增厚或鈣化8例，二尖瓣鈣化5例，見(jiàn)圖1，主動(dòng)脈瓣環(huán)合并二尖瓣鈣化2例，左室射血分?jǐn)?shù)35%～38%；左室擴(kuò)大5例，左房擴(kuò)大10例。綜合分析患者病情確診為SDHVD。

2.2 治療及預(yù)后

15例確診后考慮到老年患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)評(píng)估病情后6例行介入治療(行單純經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù)3例，經(jīng)皮球囊二尖瓣、主動(dòng)脈瓣成形術(shù)2例，單純經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)1例)，9例予藥物保守治療(予抗骨質(zhì)疏松藥阿侖磷酸、他汀類藥阿托伐他汀、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑卡托普利、基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑)。6例行介入治療者后失訪；9例行保守治療者堅(jiān)持藥物治療，每6個(gè)月復(fù)查超聲心動(dòng)圖，隨訪1年病變瓣膜鈣化情況控制較好，未見(jiàn)明顯進(jìn)展。

2.3 典型病例

男，68歲。因心悸、氣短、乏力、咳嗽，夜間輕微陣發(fā)性呼吸困難，左下肢水腫2 h就診外院。既往身體健康，無(wú)結(jié)核病史、慢性阻塞性肺疾病史或風(fēng)濕熱病史。查體：體溫37.1 ℃，呼吸22/min，血壓138/85 mmHg。心界左擴(kuò)大，律不齊；聽(tīng)診雙肺底細(xì)濕啰音及主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音。查紅細(xì)胞沉降率(8 mm/h)正常，抗鏈球菌溶血素“O”試驗(yàn)陽(yáng)性，血膽固醇(8.59 mmol/L)和三酰甘油(2.58 mmol/L)升高。初步診斷為風(fēng)濕性瓣膜病、高脂血癥。未予任何治療，轉(zhuǎn)我院診治。入我院后經(jīng)會(huì)診分析病情后要求加行高壓斷層X(jué)線檢查和超聲心動(dòng)圖檢查。高壓斷層X(jué)線檢查示左室增大，主動(dòng)脈影增寬扭曲，見(jiàn)主動(dòng)脈瓣斑塊狀鈣化影。超聲心動(dòng)圖檢查示主動(dòng)脈瓣增厚，回聲增強(qiáng)，形態(tài)僵硬，活動(dòng)受限，瓣葉間無(wú)粘連；左室流出道增厚，左房增大(直徑4.6 cm)。經(jīng)綜合分析病情確診為SDHVD。分析患者年齡及心血管條件，與患者家屬溝通后行藥物保守治療，給予抗骨質(zhì)疏松藥阿侖磷酸、阿托伐他汀、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑卡托普利、基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑治療，并囑每6個(gè)月復(fù)查超聲心動(dòng)圖觀察主動(dòng)脈瓣鈣化情況。隨訪1年，患者病情控制良好，能自主生活。

3 討論

3.1 疾病概述

SDHVD是在心臟瓣膜正?；蜉p度異?；A(chǔ)上，隨著年齡增長(zhǎng)，心臟瓣膜組織老化，導(dǎo)致心臟瓣膜增厚、彈性減弱、運(yùn)動(dòng)受限，造成心臟瓣膜狹窄和(或)開(kāi)放、關(guān)閉功能障礙，使得向前血液流動(dòng)障礙，嚴(yán)重時(shí)可影響心功能，是一種與年齡相關(guān)的心臟瓣膜退行性病變，高發(fā)年齡為55歲以上[5-8]。本文患者年齡均>60歲。隨著人民生活水平的提高和壽命的普遍延長(zhǎng)，SDHVD發(fā)病率日益增高，其發(fā)病率在老年人常見(jiàn)疾病中僅次于高血壓病和冠心病[9]。SDHVD起病隱匿，進(jìn)展緩慢，多發(fā)生于主動(dòng)脈瓣及二尖瓣環(huán)，并可累及瓣周組織、冠狀動(dòng)脈、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)及主動(dòng)脈、左心房，約30%患者早期無(wú)明顯癥狀，常于健康體檢或以其他疾病癥狀就診時(shí)發(fā)現(xiàn)，大部分患者于瓣膜損傷部位可聞及雜音，并可出現(xiàn)房室及束支傳導(dǎo)阻滯、早搏和心房顫動(dòng)等心律失常表現(xiàn)[10]。本病發(fā)生主要與瓣膜退行性變、所受壓力增大、血脂異常和炎癥反應(yīng)等有關(guān)[11]。但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，心臟瓣膜長(zhǎng)期受血流沖擊及磨損、機(jī)械應(yīng)力作用是引發(fā)SDHVD的主要原因，吸煙、高齡、性別、高血壓病、冠心病、心肌病、高脂血癥、動(dòng)脈硬化、糖尿病是SDHVD發(fā)生的危險(xiǎn)因素[12]。有研究顯示患者年齡每增大10歲本病發(fā)生的危險(xiǎn)性增大2倍，男性較女性主動(dòng)脈硬化或鈣化的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高2倍，吸煙會(huì)使本病發(fā)生的危險(xiǎn)性增大35%，高血壓病會(huì)使本病發(fā)生的危險(xiǎn)性升高20%[13]。本文患者年齡均>60歲，男性多于女性(男10例，女5例)，有高血壓病史8例，高脂血癥史6例，2型糖尿病史4例，吸煙史7例，均具有上述危險(xiǎn)因素。

3.2 診斷及鑒別診斷

SDHVD診斷標(biāo)準(zhǔn)：1)患者年齡>60歲；2)高壓斷層X(jué)線或心血管造影檢查見(jiàn)瓣環(huán)或瓣膜鈣化影；3)超聲心動(dòng)圖見(jiàn)瓣膜和(或)瓣環(huán)鈣化特征，主要累及瓣環(huán)、瓣膜基底部和瓣體，瓣膜和(或)瓣環(huán)有致密或團(tuán)塊強(qiáng)回聲，邊緣規(guī)則，活動(dòng)度低；4)有瓣膜功能障礙表現(xiàn)，出現(xiàn)緩慢發(fā)展的心臟瓣膜雜音；5)無(wú)自身免疫性疾病、先天性瓣膜異常及后天獲得性瓣膜病史[14]。影像學(xué)檢查可顯示瓣環(huán)和瓣膜有鈣化陰影，排除先天性、風(fēng)濕性等心瓣膜病及感染性心內(nèi)膜炎、乳頭肌功能不全等瓣膜損害，綜合患者癥狀即可診斷。診斷方法包括：1)X線檢查：X線檢查可見(jiàn)心臟瓣膜區(qū)鈣化病灶，但該技術(shù)陽(yáng)性率較低，不宜作為常規(guī)檢查項(xiàng)目。X線普通攝影多無(wú)重要發(fā)現(xiàn)，采用高電壓攝影或影像增強(qiáng)設(shè)備，可在心影內(nèi)(二尖瓣區(qū))發(fā)現(xiàn)“C”形或“J”形鈣化影，主動(dòng)脈瓣部位可見(jiàn)斑片狀，線狀鈣化影。常規(guī)X線檢查對(duì)本病的檢出率并不高，若想提高檢出率可行高壓斷層X(jué)線檢查。2)超聲心動(dòng)圖檢查：超聲心動(dòng)圖是目前診斷SDHVD最敏感、可靠的檢查手段，包括M型超聲心動(dòng)圖、二維超聲心動(dòng)圖、脈沖多普勒超聲心動(dòng)圖、連續(xù)多普勒超聲心動(dòng)圖、彩色多普勒血流顯像及尚處于研究階段的三維超聲心動(dòng)圖。超聲心動(dòng)圖診斷本病的敏感度較高，主要表現(xiàn)為主動(dòng)脈瓣鈣化和(或)二尖瓣增厚、鈣化，回聲增強(qiáng)，形態(tài)僵硬，活動(dòng)受限，瓣膜閉合緣無(wú)粘連融合[15]。該技術(shù)可直接觀察心瓣膜厚度、回聲強(qiáng)度等，也能檢出瓣環(huán)鈣化和反流程度。主動(dòng)脈瓣鈣化者可見(jiàn)主動(dòng)脈瓣增厚、瓣葉僵硬、回聲增強(qiáng)，可伴有左心房增大；主動(dòng)脈瓣環(huán)鈣化可見(jiàn)瓣環(huán)呈局限性斑塊狀反射增強(qiáng)；二尖瓣環(huán)鈣化者能見(jiàn)心臟房室交界處強(qiáng)回聲團(tuán)；其他瓣膜鈣化者可見(jiàn)瓣膜明顯變厚，回聲增強(qiáng)或出現(xiàn)強(qiáng)回聲斑點(diǎn)。3)螺旋CT檢查：近年因多排螺旋CT(MSCT)無(wú)創(chuàng)檢查的特點(diǎn)，逐漸應(yīng)用于SDHVD診斷中。MCST診斷度和特異度較高，能精確了解動(dòng)脈鈣化癥狀，在早期SDHVD診斷中也具有明顯優(yōu)勢(shì)。但該技術(shù)也有一定局限性，特別是評(píng)價(jià)心臟大血管血流時(shí)需使用射線和有毒性含碘對(duì)比劑。4)MRI：心臟MRI具有良好的軟組織分辨能力，在評(píng)價(jià)心臟位置、大小及主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑等方面重要的臨床診斷意義。MRI主要適用于超聲心動(dòng)圖檢查聲窗不佳和不能診斷情況，或超聲心動(dòng)圖和心導(dǎo)管檢查結(jié)果差異較大、不符合患者臨床癥狀時(shí)應(yīng)用。此外MRI能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)心臟瓣膜形態(tài)、狹窄及關(guān)閉不全的程度和瓣膜病血流動(dòng)力學(xué)異常所致心臟容積、心臟結(jié)構(gòu)的繼發(fā)性變化。與螺旋CT檢查相比，心臟MRI對(duì)心臟瓣膜結(jié)締組織鈣化不敏感，無(wú)法評(píng)價(jià)鈣化程度。5)心導(dǎo)管檢查：心導(dǎo)管檢查是確定SDHVD嚴(yán)重程度，并為手術(shù)作準(zhǔn)備的一種必不可少的檢查手段，亦為測(cè)定瓣口大小的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

SDHVD與冠心病在發(fā)病年齡和癥狀方面有相似處，SDHVD主動(dòng)脈瓣鈣化患者最常見(jiàn)癥狀為乏力、胸悶、呼吸困難或心力衰竭，SDHVD二尖瓣和主動(dòng)脈瓣環(huán)鈣化患者因束支和房室傳導(dǎo)阻滯引發(fā)心力衰竭癥狀，故均不易與冠心病區(qū)別，但SDHVD患者有二尖瓣區(qū)或主動(dòng)脈區(qū)雜音，故接診有心臟雜音者應(yīng)行超聲心動(dòng)圖檢查以對(duì)SDHVD和冠心病進(jìn)行鑒別。老年風(fēng)濕性心臟病患者心臟雜音多不響亮，癥狀以心力衰竭多見(jiàn)，臨床表現(xiàn)常與SDHVD難以鑒別。SDHVD無(wú)發(fā)熱、大汗和皮膚環(huán)形紅斑等風(fēng)濕熱表現(xiàn)，主要累及瓣環(huán)、瓣膜基底部和瓣體，超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)為瓣膜和(或)瓣環(huán)有致密或團(tuán)塊強(qiáng)回聲，邊緣規(guī)則，活動(dòng)度低；而風(fēng)濕性心臟病主要累及瓣膜緣，超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)為瓣葉間粘連、鈣化增厚、僵硬，瓣膜運(yùn)動(dòng)受限常呈魚(yú)鉤狀或膝蓋形[16]。

3.3 治療及預(yù)后

當(dāng)前SDHVD的治療方法包括藥物保守治療和手術(shù)治療等。目前，臨床上SDHVD治療常用藥物包括抗骨質(zhì)疏松藥、他汀類藥、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑等。抗骨質(zhì)疏松藥能有效延緩主動(dòng)脈瓣病變進(jìn)程；他汀類藥多效性作用通過(guò)降脂、抗炎、穩(wěn)定斑塊和增加骨鈣沉積來(lái)延緩動(dòng)脈瓣膜病變進(jìn)程；血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑能有效減少主動(dòng)脈瓣病變的發(fā)生，對(duì)瓣膜退行性病變有良好的抑制和延緩作用；基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑對(duì)恢復(fù)正常瓣膜彈性和完整性有重要作用[17]；通心絡(luò)膠膠囊等中藥復(fù)方制劑，具有多靶點(diǎn)治療作用，也能延緩心瓣膜病變進(jìn)程。臨床上SDHVD外科手術(shù)治療包括瓣膜置換術(shù)和瓣膜成形術(shù)，但對(duì)心功能不全及合并其他器官嚴(yán)重病變者需謹(jǐn)慎評(píng)估實(shí)施。經(jīng)皮球囊二尖瓣、主動(dòng)脈瓣成形術(shù)是近年治療SDHVD的一種新技術(shù)，在治療瓣膜結(jié)締組織鈣化引起的二尖瓣、主動(dòng)脈瓣膜狹窄方面效果較好，具有操作相對(duì)簡(jiǎn)單、無(wú)須開(kāi)胸、安全性高、價(jià)格低廉、術(shù)后并發(fā)癥少和患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[18]。瓣膜成形技術(shù)保留了自身瓣膜，利于術(shù)后心功能恢復(fù)，且無(wú)須長(zhǎng)期抗凝。但因瓣膜成形技術(shù)難度較大，要求術(shù)者具備良好的病理知識(shí)和手術(shù)技能。完全胸腔鏡下心瓣膜術(shù)和不停跳心瓣膜微創(chuàng)術(shù)是微創(chuàng)理念與心外科技術(shù)結(jié)合的產(chǎn)物，在接近人體正常生理狀態(tài)下完成，可最大程度減輕SDHVD治療性創(chuàng)傷。介入治療包括肺動(dòng)脈瓣、二尖瓣及三尖瓣介入治療，對(duì)于高齡及左心室功能不全等傳統(tǒng)外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，介入治療是其最佳治療選擇。新近組織工程學(xué)與干細(xì)胞技術(shù)也為本病治療提供了一種選擇，但目前還在研究階段。本文15例確診后6例行介入治療，9例行藥物保守治療。除行介入治療6例治療后失訪，余9例保守治療者每6個(gè)月復(fù)查超聲心動(dòng)圖，病變瓣膜鈣化情況控制較好，未見(jiàn)明顯進(jìn)展。老年人群控制血壓、血脂、血糖，平日戒煙、控制體質(zhì)量，有助于本病的預(yù)防。

3.4 誤診原因分析

1)接診醫(yī)生對(duì)本病認(rèn)知不足，診斷思維局限。SDHVD發(fā)病率較高，且隨著年齡增長(zhǎng)發(fā)病率不斷升高。而SDHVD發(fā)病年齡與老年人其他心血管疾病的好發(fā)年齡交叉，加之部分基層醫(yī)院接診醫(yī)生對(duì)本病認(rèn)知不足，診斷思維局限，未能全面了解病情，被某些表現(xiàn)誤導(dǎo)，對(duì)年老出現(xiàn)心絞痛、心律失常癥狀者容易考慮為冠心病，對(duì)下肢水腫、瓣膜聽(tīng)診區(qū)出現(xiàn)明顯雜音者容易草率診斷為風(fēng)濕性心臟病[19]，本文患者即是如此。

2)患者癥狀和體征無(wú)特異性，易被基礎(chǔ)疾病癥狀所掩蓋，且早期瓣膜雜音聽(tīng)診檢出率低。SDHVD病變進(jìn)展緩慢，早期可無(wú)明顯癥狀，但患者又常伴高血壓病、糖尿病、慢性支氣管炎和慢性阻塞性肺疾病等基礎(chǔ)疾病，易被基礎(chǔ)疾病癥狀所掩蓋，容易導(dǎo)致誤漏診；后期常因血流動(dòng)力學(xué)改變引起心肌缺血、心律失?；虬昴すδ苷系K，出現(xiàn)心絞痛、頭暈、心悸、氣促、咳嗽、乏力、下肢水腫和心律失常等癥狀，而此類癥狀無(wú)特異性，且接診醫(yī)生常習(xí)慣將其歸咎于常見(jiàn)病，如患者有心絞痛、心律失常表現(xiàn)就考慮為冠心病，如患者瓣膜聽(tīng)診區(qū)有明顯雜音、心悸、乏力、下肢水腫就考慮為風(fēng)濕性心臟病，也亦導(dǎo)致誤診[20]。心瓣膜功能不全所產(chǎn)生的雜音，是因主動(dòng)脈內(nèi)層平滑肌退行性萎縮致主動(dòng)脈根部擴(kuò)張、扭曲，瓣膜擴(kuò)張、僵硬所致，雜音性質(zhì)多柔且不伴震顫，且具有緩慢發(fā)展的特點(diǎn)，故部分患者早期檢出率較低。本文15例中2例就診外院時(shí)心臟未聞及雜音。

3)患者未及早行特異性檢查。鈣化瓣膜居于心臟陰影之中，常規(guī)X線檢查對(duì)于其的辨別價(jià)值并不高，若想提高檢出率可行高壓斷層X(jué)線檢查，但此檢查在基層醫(yī)院不便廣泛開(kāi)展或接診醫(yī)師未能特意提示影像技師僅行常規(guī)X線檢查，導(dǎo)致檢出率較低。超聲心動(dòng)圖對(duì)本病有較高的診斷敏感度，主要表現(xiàn)為主動(dòng)脈瓣鈣化和(或)二尖瓣增厚、鈣化，回聲增強(qiáng)，形態(tài)僵硬，活動(dòng)受限，瓣膜閉合緣間無(wú)粘連融合，同時(shí)要求超聲科醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本病病變的識(shí)別水平。本文15例早期誤診的主要原因之一就是未及早行高壓斷層X(jué)線檢查及超聲心動(dòng)圖檢查。

4)鑒別診斷較困難。SDHVD可造成主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和(或)狹窄，二尖瓣關(guān)閉不全，故部分患者心臟聽(tīng)診可聞及主動(dòng)脈瓣和二尖瓣雜音，極易與風(fēng)濕性心臟病和冠心病等引起心臟雜音的疾病混淆[21]，尤其是當(dāng)風(fēng)濕性心臟病老年患者也伴瓣膜鈣化時(shí)鑒別就更為困難。此外，SDHVD與其他心臟病一樣，早期常無(wú)明顯癥狀，而心功能失代償出現(xiàn)的心律失常、心絞痛等癥狀又無(wú)特異性，再加上SDHVD患者常伴高血壓病、冠心病、糖尿病、高脂血癥、慢性支氣管炎和慢性阻塞性肺疾病等基礎(chǔ)疾病，使得病情判斷更加復(fù)雜困難，因而誤診率較高[22]。本文15例于外院就診時(shí)僅2例心臟聽(tīng)診無(wú)雜音，且均伴有基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、高血壓病、高脂血癥、慢性支氣管炎和慢性阻塞性肺疾病，加之部分基層醫(yī)院接診醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)本病缺乏認(rèn)知，鑒別診斷不仔細(xì)，造成了早期誤診。

3.5 防范誤診措施

通過(guò)對(duì)本文病例誤診原因進(jìn)行分析，總結(jié)防范SDHVD誤診措施如下：1)臨床醫(yī)生需不斷完善醫(yī)學(xué)知識(shí)水平，加強(qiáng)對(duì)SDHVD的認(rèn)識(shí)，并要提高本病的診斷及鑒別診斷水平。2)加強(qiáng)對(duì)本病警惕性，熟知本病影像學(xué)表現(xiàn)及心臟瓣膜雜音緩慢發(fā)展的特點(diǎn)，當(dāng)患者早期無(wú)明顯心臟瓣膜雜音時(shí)勿第一時(shí)間排除SDHVD診斷。3)SDHVD常與基礎(chǔ)疾病并存，接診醫(yī)師在考慮基礎(chǔ)疾病的同時(shí)，還要想到SDHVD存在的可能，以防誤漏診[23]。4)及時(shí)行高壓斷層X(jué)線及超聲心動(dòng)圖檢查，對(duì)年齡>60歲，無(wú)風(fēng)濕病史、其他心臟病史，心電圖檢查無(wú)明顯缺血改變，出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難、勞累性氣促、胸悶、心臟雜音者，不明原因心律失常、心功能不全者，應(yīng)及時(shí)行高壓斷層X(jué)線及超聲心電圖檢查，同時(shí)加強(qiáng)接診醫(yī)生對(duì)本病超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)，提高診斷準(zhǔn)確性[24]。

總之，近年SDHVD發(fā)病率逐漸升高。然而，SDHVD患病初期常無(wú)明顯癥狀，或癥狀輕微被基礎(chǔ)疾病癥狀所掩蓋，加之部分患者心臟瓣膜雜音緩慢發(fā)展，可先無(wú)后有，若接診醫(yī)生對(duì)本病認(rèn)知不足、診斷及鑒別診斷經(jīng)驗(yàn)不足、未及早行高壓斷層X(jué)線及超聲心動(dòng)圖等檢查，常導(dǎo)致誤診情況發(fā)生。因此，本文歸納總結(jié)SDHVD誤診病例資料，并結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)其誤診原因及防范措施進(jìn)行總結(jié)分析，以給同行警示，提高心內(nèi)科醫(yī)師診治水平。