賈衛(wèi)紅,霍雪清,艾娜娜,王媛媛,張 徽

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是不完全可逆氣流受限,且癥狀呈現(xiàn)進行性進展的呼吸系統(tǒng)炎癥反應性疾病[1]。COPD主要臨床表現(xiàn)為活動后的氣短、氣喘、氣促,進行性的呼吸困難和長期的咳嗽、咳痰。隨著COPD患者病情惡化,頻繁發(fā)生急性加重,部分患者易并發(fā)肺栓塞,從而對身體健康構(gòu)成非常嚴重的威脅[2]。文獻報道COPD并發(fā)肺栓塞病死率可以高達30%,發(fā)生肺栓塞的主要原因是COPD患者容易呈現(xiàn)血液高凝狀態(tài),而血液高凝狀態(tài)為急性肺栓塞的一項獨立危險因素[3-4]。肺栓塞的臨床癥狀無特異性,與COPD具有相似臨床表現(xiàn),故早期漏診率較高,給臨床救治增加了難度。鑒于此,本研究回顧性分析2019年1月—2023年10月我院收治的6例COPD合并急性肺血栓栓塞癥的臨床資料,并對COPD合并肺栓塞的危險因素進行分析,探討COPD合并急性肺血栓栓塞癥患者常見漏診原因及預防措施,現(xiàn)報告如下。

1 病例資料

【例1】男,72歲。以間斷咳嗽、氣短10余年,加重3個月為主訴入院。10余年前患者受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰,伴胸悶、氣短,活動后加重。每逢受涼或秋冬季節(jié)變化時反復發(fā)作,于當?shù)蒯t(yī)院診斷為COPD,給予對癥治療后好轉(zhuǎn)出院,出院后未規(guī)律用藥。3個月前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣短加重,無明顯咳嗽、咳痰,于當?shù)蒯t(yī)院行胸部CT示右肺下葉外基底段高密度影,雙肺肺氣腫,為求進一步治療遂來我科,以COPD急性加重期收住入院。既往身體健康。吸煙40年,平均每日5支,已戒煙5年。查體:體溫36.3 ℃,脈搏100/min,呼吸24/min,血壓130/80 mmHg。桶狀胸,肋間隙增寬,雙肺叩診過清音,雙肺呼吸音粗,雙肺可聞及干性啰音,未聞及濕性啰音。心界不大,心率100/min,心律齊,心音有力,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部平坦,腹軟,無壓痛及反跳痛。雙下肢輕度水腫。血氣分析(鼻導管吸氧2 L/min):pH 7.44,二氧化碳分壓(PCO2)43 mmHg,氧分壓(PO2)61 mmHg,碳酸氫根(HCO3-)28.1 mmol/L,血氧飽和度91.4%,氧合指數(shù)210 mmHg。入院診斷:COPD急性加重期Ⅰ型呼吸衰竭,右肺下葉肺部陰影待查(肺癌?肺結(jié)核?)。入院后查纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物21.92 μg/mL,D-二聚體12 852 ng/mL;中性粒細胞百分比73.3%,白細胞10.60×109/L,C反應蛋白7.78 mg/L;高敏肌鈣蛋白0.054 μg/L;B型腦鈉肽371 ng/L;葡萄糖6.69 mmol/L;結(jié)核效應T細胞計數(shù)(抗原A)1,結(jié)核效應T細胞計數(shù)(抗原B)1。復查高敏肌鈣蛋白0.021 7 μg/L。紅細胞沉降率、肺炎支原體IgM、肺炎衣原體IgM、降鈣素原檢查未見明顯異常。心臟超聲回報:左室射血分數(shù)57%,主動脈硬化,左室舒張功能減低,左室收縮功能正常;彩色血流未見異常。入院后給予告病重、哌拉西林鈉抗感染、化痰平喘、布地格福吸入控制癥狀、利尿、營養(yǎng)心肌和護胃等治療1周,患者仍感胸悶、氣短不適。結(jié)合入院凝血指標異常升高,肺栓塞不能除外。進一步完善雙下肢靜脈B超示右側(cè)肌間靜脈血栓形成。CT肺動脈造影(CTPA):左、右肺動脈及其分支動脈栓塞。糖化血紅蛋白6.5%。修正診斷:COPD合并急性肺血栓栓塞癥。予低分子肝素及利伐沙班抗凝治療。治療第3天,患者咳嗽、咳痰及氣短較前緩解,鼻導管吸氧每分鐘2 L,血氧飽和度96%～100%,可出院。出院時復查D-二聚體明顯下降(3 730 ng/mL)。出院后繼續(xù)抗凝治療。隨訪3個月,患者未再出現(xiàn)胸悶、氣短癥狀。復查CTPA未見肺動脈栓塞灶。

【例2】女,79歲。以間斷咳嗽、咳痰、氣短2年余,加重10 d為主訴入院。2年余前患者無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰,為少量白色黏痰,不易咳出,伴胸悶、氣短,活動后為著,就診于當?shù)蒯t(yī)院行肺功能檢查,診斷為COPD,給予抗感染、化痰和平喘等治療后好轉(zhuǎn)出院。后每遇受涼或者天氣轉(zhuǎn)冷反復出現(xiàn)咳嗽、咳痰,伴活動后氣短。間斷使用噻托溴銨控制癥狀。10 d前無明顯誘因氣短癥狀較前加重,活動后為著,伴心悸,偶有咳嗽,無痰,自服丹參滴丸和穩(wěn)心顆粒治療后癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。2 d前就診于某一級醫(yī)院行胸部CT檢查示雙肺散在淡薄結(jié)節(jié)影,為求進一步治療遂就診我院。門診以COPD收住入院。40年前患者因甲狀腺囊腫行手術(shù)治療。查體:體溫36.1 ℃,脈搏85/min,呼吸21/min,血壓132/78 mmHg。雙肺呼吸音粗,可聞及少量干性啰音,未聞及濕性啰音。心率85/min,心律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。雙下肢無水腫。血氣分析(未吸氧):pH 7.438,PCO236.3 mmHg,PO264.6 mmHg,HCO3-24.0 mmol/L,血氧飽和度93.5%。初步診斷:COPD急性加重期。入院后完善相關(guān)檢查示血白細胞5.23×109/L,淋巴細胞百分比18.5%,單核細胞百分比14.5%;D-二聚體4 213 ng/mL;尿白細胞(+),70/μL;超敏C反應蛋白、C反應蛋白、紅細胞沉降率、肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、血糖、心肌酶大致正常。心電圖大致正常。住院期間予吸氧、頭孢甲肟抗感染、多索茶堿聯(lián)合布地奈德平喘、前列地爾改善循環(huán)及營養(yǎng)支持治療1周,患者胸悶、氣短緩解不明顯,肝腎功能、B型腦鈉肽正常,可以排除肝腎功能不全、心力衰竭引起的胸悶、氣短癥狀。經(jīng)綜合分析后考慮凝血指標升高,需進一步完善有無合并急性肺血栓栓塞癥的可能。心臟超聲檢查示主動脈硬化,室壁運動欠協(xié)調(diào),運動搏幅位于正常范圍,左室舒張期功能減低,左室收縮功能正常;彩色血流顯示三尖瓣反流(少量)。雙下肢靜脈超聲檢查示雙側(cè)肌間靜脈內(nèi)徑增寬。CTPA示左右肺動脈及分支多發(fā)栓子形成,雙肺下葉炎性纖維灶,肝多發(fā)小囊腫。調(diào)整治療方案予吸氧、利伐沙班抗凝、頭孢甲肟抗感染、多索茶堿聯(lián)合布地奈德平喘、前列地爾改善循環(huán)及營養(yǎng)支持治療10 d,患者癥狀較前好轉(zhuǎn),安排出院治療。出院時復查纖維蛋白原237 mg/dL,D-二聚體3 190 ng/mL。出院診斷:COPD合并急性肺血栓栓塞癥低危。囑出院后繼續(xù)口服利伐沙班15 mg每日2次,共3周;第4周口服利伐沙班20 mg每日1次至3個月。目前正在隨訪中。

【例3】女,76歲。以間斷咳嗽、咳痰、氣短10余年,加重1周為主訴入院。10余年前患者無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰,為少量白色黏痰,不易咳出,伴胸悶、氣短,活動后為著,就診于當?shù)蒯t(yī)院行胸部CT、肺功能檢查,診斷為COPD,給予抗感染、化痰和平喘等治療后好轉(zhuǎn)出院。后每遇受涼或者天氣轉(zhuǎn)冷反復出現(xiàn)咳嗽、咳痰,伴活動后氣短。近10年吸入布地奈德福莫特羅控制癥狀。1周前患者無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣短,活動后為著,不能平臥,偶有咳嗽、咳痰,為少量白痰,易咳出,未予以重視,癥狀較前加重。6 d前就診于某二級醫(yī)院行胸部CT檢查提示雙肺紋理增粗、紊亂,左肺下葉可見斑片狀高密度滲出影,邊界模糊;雙肺下葉胸膜下小結(jié)節(jié)。診斷COPD急性加重期,予以抗感染和平喘等對癥治療(具體藥物及劑量不詳)效果不佳。2 d前行CTPA示雙側(cè)肺動脈主干及雙肺下葉充盈缺損,考慮肺栓塞。1 d前患者就診我院急診予以低分子肝素抗凝、呋塞米利尿和多索茶堿平喘等治療癥狀較前略有好轉(zhuǎn),為求進一步治療,以肺栓塞入院。17年前患者因膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)。有慢性胃炎、賁門失弛緩癥史10余年,未特殊診治,長期半臥位休息。1個月前因雙下肢水腫于某二級醫(yī)院住院治療,具體病因不詳;2周前出現(xiàn)發(fā)熱1次,最高體溫38.3 ℃,就診于當?shù)卦\所行抗感染治療(具體藥物及劑量不詳)后體溫降至正常。查體:體溫36.5 ℃,脈搏60/min,呼吸25/min,血壓106/52 mmHg。雙肺呼吸音粗,未聞及干濕性啰音。心率60/min,心律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。雙下肢輕度水腫。胸部CT檢查示雙肺紋理增粗、紊亂,左肺下葉可見斑片狀高密度滲出影,邊界模糊;雙肺下葉胸膜下小結(jié)節(jié)。CTPA(外院)示雙側(cè)肺動脈主干及雙肺下葉充盈缺損,考慮肺栓塞。血氣分析(面罩吸氧2 L/min):pH 7.471,PCO237.9 mmHg,PO281.9 mmHg,HCO3-27.0 mmol/L,堿剩余3.36 mmol/L,血氧飽和度98.2%,氧合指數(shù)282 mmHg。初步診斷:COPD合并急性肺血栓栓塞癥,慢性胃炎,賁門失弛緩癥。入院后完善相關(guān)檢查示國際標準化比值1.17,D-二聚體6 324 g/mL;肺炎衣原體IgG弱陽性;心肌酶譜:天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶 38 U/L,肌酸激酶39 U/L,乳酸脫氫酶316 U/L,α-羥基丁酸脫氫酶262 U/L;肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、血糖、心肌梗死三項、B型腦鈉肽、尿常規(guī)檢查大致正常;心電圖檢查大致正常。雙下肢靜脈超聲檢查示右側(cè)肌間靜脈增寬,血栓形成不除外。急診床旁超聲提示室壁運動不協(xié)調(diào),運動搏幅位于正常范圍,主動脈硬化、主動脈瓣鈣化,左室舒張功能減低,左室收縮功能正常;彩色血流顯示二尖瓣反流(少量)、三尖瓣反流(少量)。便常規(guī)大致正常。入院第3天查凝血功能凝血酶原時間17.8 s,凝血酶原活動度60.0%,國際標準化比值1.46,凝血酶原時間比值1.38,D-二聚體1 084 ng/mL;復查血常規(guī)、心肌酶譜大致正常?？怪z點蛋白抗體陽性;抗磷脂綜合征抗體、腫瘤系列、類風濕系列、抗中性粒細胞胞漿抗體均陰性。入院1周復查凝血酶原時間28.4 s,凝血酶原活動度34.0%,國際標準化比值2.52,凝血酶原時間比值2.20,D-二聚體1 086 ng/mL。住院期間予以吸氧、低分子肝素鈉聯(lián)合華法林抗凝、頭孢甲肟抗感染、氨溴索化痰、蘭索拉唑抑酸護胃、舒血寧改善循環(huán)和參芪扶正調(diào)節(jié)免疫等治療10 d。患者胸悶、氣短較前明顯好轉(zhuǎn),病情相對平穩(wěn),偶有咳嗽、咳痰,咳少量白痰,易咳出,體溫正常,出院治療。出院診斷:COPD合并急性肺血栓栓塞癥,慢性胃炎,賁門失弛緩癥。出院后繼續(xù)服用華法林,定期監(jiān)測凝血功能,根據(jù)國際標準化比值調(diào)節(jié)華法林劑量。目前正在隨訪中。

【例4】女,85歲。以反復咳嗽、氣短3年,加重3 d為主訴入院。3年前患者無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰,痰液為白色黏痰,量少,不易咳出,伴胸悶、氣短,活動后為著,就診于當?shù)蒯t(yī)院診斷為COPD,予以抗感染、平喘、無創(chuàng)呼吸機輔助通氣等對癥治療(具體藥物及劑量不詳)癥狀好轉(zhuǎn)。后每遇受涼或者天氣轉(zhuǎn)冷反復出現(xiàn)咳嗽、氣短,均于當?shù)啬橙揍t(yī)院予以對癥治療后(具體藥物及劑量不詳)癥狀好轉(zhuǎn)。出院后未吸入藥物治療。3 d前因天氣轉(zhuǎn)冷上述癥狀加重,胸悶、氣短,活動后為著,可平臥休息,口服速效救心丸治療后效果不佳,為求進一步治療遂就診我院急診。行胸部CT檢查示雙肺間質(zhì)性改變,雙肺散在鈣化灶,左肺上葉舌段及下葉少許纖維灶。新型冠狀病毒檢測陰性。急診以COPD急性加重期收住我科住院治療。10年前于某三級醫(yī)院發(fā)現(xiàn)肺栓塞,住院期間予以對癥治療(具體不詳),出院后未口服藥物,長期使用家用呼吸機治療,家屬訴動態(tài)復查CTPA肺栓塞未見明顯進展。有高血壓病史20年,血壓最高190/110 mmHg,口服硝苯地平控釋片控制血壓,血壓控制欠佳;有2型糖尿病史20年,使用門冬胰島素4～6 U三餐前皮下注射、甘精胰島素8～10 U睡前皮下注射控制血糖,血糖控制可;有糖尿病腎病10年,口服金水寶治療;有腦梗死病史20年,遺留飲水嗆咳。無吸煙史和飲酒史。門診查血白細胞8.70×109/L,淋巴細胞計數(shù)1.34×109/L,淋巴細胞百分比15.4%,中性粒細胞計數(shù)6.26×109/L,中性粒細胞百分比72.0%。新型冠狀病毒核酸檢測:新型冠狀病毒0RF-1ab陰性,新型冠狀病毒N基因陰性。血氣分析(鼻導管吸氧4 L/min):pH 7.382,PCO255.5 mmHg,PO256.2 mmHg,HCO3-32.2 mmol/L,血氧飽和度89.5%,氧合指數(shù)137 mmHg。入院查體:體溫36.7 ℃,脈搏77/min,呼吸19/min,血壓186/91 mmHg。意識清,精神差,雙肺呼吸音粗,未聞及干濕性啰音。心率77/min,心律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。雙下肢輕度水腫。入院后完善相關(guān)檢查,谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶226 U/L,堿性磷酸酶254 U/L;D-二聚體1 153 ng/mL;肺炎支原體、衣原體IgM陰性;葡萄糖3.33 mol/L;紅細胞沉降率25 mm/h;尿常規(guī)、降鈣素原、腎功能、電解質(zhì)、心肌酶譜、心肌損傷標志物、B型腦鈉肽大致正常。糖化血紅蛋白6.7%;腫瘤標志物正常。初步診斷:COPD急性加重期Ⅱ型呼吸衰竭,急性肺血栓栓塞癥,高血壓3級,2型糖尿病,2型糖尿病性腎病,腦梗死后遺癥,膽囊結(jié)石,腎結(jié)石。入院第2天復查血氣分析(無創(chuàng)呼吸機輔助通氣):pH 7.377,PCO254.0 mmHg,PO264.2 mmHg,HCO3-31.0 mmol/L,血氧飽和度93.4%,氧合指數(shù)161 mmHg。雙下肢靜脈超聲檢查示雙下肢靜脈未見明顯異常。CTPA示雙側(cè)肺動脈主干及雙肺下葉動脈充盈缺損,考慮肺栓塞。復查血氣分析(無創(chuàng)呼吸機輔助通氣):pH 7.408,PCO253.0 mmHg,PO259.0 mmHg,HCO3-32.7 mmol/L,血氧飽和度93.9%,氧合指數(shù)197 mmHg。治療上給予無創(chuàng)呼吸機輔助通氣,模式S/T,吸氣壓16 cmH2O,呼氣壓4 cmH2O,頻率12/min,吸氣時間1 s,升壓時間1 s,氧濃度30%～40%,同時予以頭孢哌酮鈉-舒巴坦鈉抗感染、多索茶堿擴張支氣管、布地奈德福莫特羅粉吸入劑320 μg加噻托溴銨粉霧劑18 μg吸入平喘、鹽酸利伐沙班抗凝、參芪扶正調(diào)節(jié)免疫、降壓、降糖等對癥治療。經(jīng)治療9 d,患者病情好轉(zhuǎn)出院。門診隨訪3個月,患者未再出現(xiàn)胸悶、氣短癥狀。復查CTPA未見肺動脈栓塞灶,停用利伐沙班治療。

【例5】男,84歲。以間斷咳嗽、氣短10余年,加重伴咯血痰4 d為主訴入院。10余年前患者無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰,為大量黃色黏痰,可咳出,伴胸悶、氣短、氣喘,每逢受涼或秋冬季節(jié)變化時反復發(fā)作,就診于當?shù)蒯t(yī)院,診斷為COPD,經(jīng)對癥治療后均可緩解;1年前因COPD于我科住院治療,出院后規(guī)律吸入布地奈德福莫特羅粉吸入劑(320 μg∶9 μg),口服百令膠囊、乙酰半胱氨酸片等治療。4 d前無明顯誘因出現(xiàn)上述癥狀加重,咳嗽、咳痰,為中量黃膿黏痰,可咳出,伴間斷血痰(每日1～2口),胸悶、氣短,以活動后為著。遂就診我院門診,查胸部CT示雙肺可見多發(fā)斑片狀、條片狀密度增高影;雙肺可見多發(fā)囊狀無肺紋理異常透亮區(qū)。新型冠狀病毒核酸檢測陰性。門診以COPD伴急性下呼吸道感染收住我科。有高血壓病史10余年,血壓最高160/90 mmHg,口服貝那普利5 mg每日2次,血壓控制可;心律失常、心率快近4年,口服美托洛爾12.5 mg每日2次,輔酶Q101粒每日2次。有吸煙史30 余年,每日1～2包,現(xiàn)戒煙20余年;以往偶飲酒,戒酒4年。查體:體溫37 ℃,脈搏87/min,呼吸20/min,血壓133/77 mmHg。雙肺呼吸音粗,未聞及干濕性啰音。心率87/min,心律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。雙下肢輕度水腫。胸部CT檢查示雙肺慢性支氣管炎、肺氣腫,肺動脈高壓,雙肺散在條索灶,較1年前無明顯變化;雙肺多發(fā)纖維灶、鈣化灶,雙側(cè)胸膜增厚并鈣化,氣管痰栓;縱隔及雙側(cè)肺門多發(fā)鈣化淋巴結(jié)。血氣分析(未吸氧):pH 7.44,PCO239 mmHg,PO256 mmHg,HCO3-26.4 mmol/L,血氧飽和度85%,氧合指數(shù)266 mmHg。初步診斷:COPD急性加重期Ⅰ型呼吸衰竭,高血壓2級,心律失常。入院后積極完善相關(guān)檢查,復查血氣分析(吸氧2 L/min):pH 7.46,PCO240 mmHg,PO259 mmHg,HCO3-27.9 mmol/L,血氧飽和度87.9%,氧合指數(shù)203 mmHg。查血白細胞8.09×109/L,淋巴細胞計數(shù)0.34×109/L,淋巴細胞百分比4.2%,中性粒細胞計數(shù)6.99×109/L,中性粒細胞百分比86.5%,C反應蛋白104.61 mg/L,超敏C反應蛋白>5.00 mg/L;B型腦鈉肽107 ng/L;纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物35.59 μg/mL,D-二聚體11 993 ng/mL。入院第3天,復查D-二聚體3 316 ng/mL;C反應蛋白11.43 mg/L,超敏C反應蛋白>5.00 mg/L;B型腦鈉肽、血常規(guī)未見明顯異常。心肌酶譜、心肌損傷系列、降鈣素原、紅細胞沉降率、空腹血糖、尿常規(guī)、結(jié)核菌涂片、曲霉半乳甘露聚糖試驗、便常規(guī)檢查未見明顯異常。心臟超聲檢查示主動脈硬化,主動脈瓣鈣化,室壁運動欠協(xié)調(diào),左室舒張功能減低,左室收縮功能正常;彩色血流三尖瓣反流(少量),主動脈瓣反流(少量);雙下肢靜脈未見明顯異常。CTPA示肺動脈增寬,右肺上葉后段肺動脈分支局限性充盈缺損,考慮栓子形成,其余肺動脈未見栓子,余結(jié)合胸部CT。入院后予以患者吸氧、抗感染、化痰、平喘、止血、降壓和穩(wěn)定心率等治療5 d,完善CTPA結(jié)果提示右肺上葉后段肺動脈血栓,停用止血藥物,予以利伐沙班抗凝治療,經(jīng)治療1周后患者臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn),無活動性出血,病情平穩(wěn),安排出院。出院診斷:COPD急性加重期Ⅰ型呼吸衰竭,急性肺血栓栓塞癥中低危,高血壓2級,心律失常。出院后繼續(xù)給予抗凝治療。于我院呼吸科門診隨訪3個月,患者未再出現(xiàn)胸悶、氣短癥狀;復查CTPA未見肺動脈栓塞灶,停用利伐沙班。

【例6】男,72歲。以間斷咳嗽、氣短30余年,胸痛2個月,加重10余天為主訴入院。30余年前患者無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰,為大量黃色黏痰,可咳出,伴胸悶、氣短、氣喘,每逢受涼或秋冬季節(jié)變化時反復發(fā)作,就診于當?shù)蒯t(yī)院,診斷為COPD,經(jīng)對癥治療后均可緩解。2個月前患者無明顯誘因出現(xiàn)胸痛,為雙側(cè)肋緣下間斷隱痛,持續(xù)數(shù)分鐘后可好轉(zhuǎn),伴胸悶、氣短,疼痛明顯時口服止痛藥,癥狀緩解欠佳。10 d前患者無明顯誘因出現(xiàn)胸痛加重,就診于某二級醫(yī)院,診斷為COPD急性加重期,給予甲潑尼龍平喘治療,治療效果不理想。行胸部CT檢查示右肺下葉結(jié)節(jié),雙肺間質(zhì)增生、肺氣腫,左肺下葉肺大泡,心影增大,肺動脈增寬;CTPA示右肺上葉后段動脈栓塞,為求進一步治療遂來我院就診,以COPD伴肺血栓栓塞癥收住入院。有高血壓病史10余年,血壓最高230/80 mmHg,目前口服苯磺酸左氨氯地平治療,監(jiān)測血壓160～180/60～80 mmHg。10余年前曾患肺結(jié)核,口服藥物治療(具體不詳),未復查。有吸煙史30余年,每日40支,戒煙20年。查體:體溫36.5 ℃,脈搏65/min,呼吸17/min,血壓137/69 mmHg。意識清,精神欠佳。雙肺呼吸音低,未聞及干濕性啰音。心率65/min,心律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。雙下肢無水腫。CTPA(外院):右肺上葉后段動脈栓塞;主動脈、雙側(cè)髂總動脈硬化。胸部CT(外院):右肺下葉結(jié)節(jié),雙肺間質(zhì)增生、肺氣腫,左肺下葉肺大泡,心影增大,肺動脈增寬,主動脈及冠狀動脈硬化,縱隔內(nèi)部分淋巴結(jié)增大,右側(cè)胸膜局限性增厚、粘連,腰椎退行性改變。心臟超聲(外院):左房略大,左室正常高值,室間隔及左室后壁增厚,左心室收縮功能正常,舒張期順應性減低,二尖瓣反流(少量)、三尖瓣反流(少量)、主動脈瓣反流(大量)。頸部動脈超聲(外院):右側(cè)頸總動脈、左側(cè)頸內(nèi)動脈斑塊形成。血氣分析(吸氧2 L/min):pH 7.39,PCO263 mmHg,PO289 mmHg,HCO3-32.3 mmol/L,氧合指數(shù)307 mmHg。初步診斷:急性肺血栓栓塞癥低危,COPD高碳酸血癥,高血壓3級,頸總動脈斑塊,頸內(nèi)動脈斑塊。入院后積極完善相關(guān)檢查,肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、降鈣素原、心肌損傷系列、B型腦鈉肽、尿液分析、抗磷脂綜合征抗體、抗核抗體譜、血管炎抗體五項檢查未見明顯異常。葡萄糖(血糖)8.12 mmol/L。癌胚抗原7.66 ng/mL。血栓調(diào)節(jié)蛋白3.3 TU/mL。心電圖:竇性心律,電軸不偏,多導聯(lián)ST段改變,T波倒置、低平。心臟彩色多普勒超聲:左室射血分數(shù)56%,主動脈硬化,左室舒張功能減低,左室收縮功能正常,彩色血流未見異常。下肢靜脈彩色多普勒超聲:雙側(cè)肌間靜脈內(nèi)徑增寬。凝血功能未見明顯異常。B型腦鈉肽、降鈣素原、易栓癥指標檢測未見明顯異常。查血白細胞2.97×109/L,淋巴細胞百分比35.4%,單核細胞百分比22.2%,C反應蛋白<5.00 mg/L,超敏C反應蛋白2.5 mg/L。胸部CT:雙肺肺氣腫、肺大泡形成,雙肺散在纖維索條灶、硬結(jié)鈣化灶,主動脈及冠狀動脈鈣化,左側(cè)第9后肋陳舊骨折。入院后給予吸氧、低分子肝素鈉抗凝、甲潑尼龍抗炎平喘、霧化丙酸倍氯米松聯(lián)合沙丁胺醇平喘、溴己新化痰、銀杏葉改善循環(huán)、營養(yǎng)心肌、降壓、穩(wěn)定斑塊等對癥治療10 d。患者胸悶、氣短明顯改善,胸痛明顯緩解出院。出院診斷:急性肺血栓栓塞癥低危,COPDⅡ型呼吸衰竭,高血壓3級,頸總動脈斑塊,頸內(nèi)動脈斑塊。囑出院后繼續(xù)口服利伐沙班片每次15 mg每日2次(2周后調(diào)整為每次20 mg每日1次,注意關(guān)注口腔黏膜出血、皮下出血、淤斑、淤點、便血、黑便),繼續(xù)吸入布地格福吸入氣霧劑每次2掀,每日2次,每周復查凝血功能加D-二聚體,1個月后復查CTPA。在我院呼吸科門診隨訪1個月,患者未再出現(xiàn)胸悶、氣短、痰中帶血癥狀,繼續(xù)利伐沙班抗凝治療。計劃2個月后復查CTPA。

2 討論

COPD主要臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、喘息和呼吸困難等[4]。急性肺血栓栓塞癥是由于各種原因的血栓栓子堵塞肺動脈或分支造成的一種急性肺循環(huán)障礙,不及時治療病死率高達30%[5]。文獻報道部分COPD患者可出現(xiàn)肺栓塞[6-8]。但COPD與急性肺血栓栓塞癥二者臨床癥狀存在相互重疊現(xiàn)象,造成急性肺血栓栓塞癥易漏診,致延遲診斷,故臨床醫(yī)師需警惕COPD患者合并急性肺血栓栓塞癥可能。

2.1 發(fā)病機制及危險因素

1)發(fā)病機制:COPD患者合并急性肺血栓栓塞癥是多因素共同作用的結(jié)果[6-10]。首先,COPD患者的自然病程中持續(xù)存在高凝狀態(tài)、內(nèi)皮損傷及血液淤滯,為血栓栓塞的形成奠定了基礎。COPD患者存在繼發(fā)性紅細胞及纖維蛋白原增多,血液中組織因子促凝活性、凝血酶-抗凝血酶復合物及活化Ⅶ因子增多,導致循環(huán)內(nèi)凝血酶生成增加,血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)。其次,COPD患者血管內(nèi)皮損傷的原因可能與血液中內(nèi)皮微粒及內(nèi)皮微粒與祖細胞的比例升高有關(guān)。再次,COPD患者肺功能下降、體力活動受限,長期存在血液淤滯高風險。最后,COPD患者全身性慢性炎癥反應增加合并血栓的風險。

COPD治療期間,呼吸衰竭和心力衰竭進一步惡化、糖皮質(zhì)激素大劑量應用及利尿劑等藥物應用,誘導并促進促炎因子釋放,進一步增加了肺栓塞發(fā)生風險。此外,通過電子顯微鏡發(fā)現(xiàn)COPD患者血栓結(jié)構(gòu)與非COPD患者相比,栓子更加致密,纖維溶解時間較長,進一步導致其凝血-纖維溶解失衡,容易發(fā)生血栓栓塞。

2) 危險因素:通過文獻回顧性研究分析發(fā)現(xiàn)高齡、肥胖、糖尿病史、惡性腫瘤史、6周內(nèi)手術(shù)史、骨折史、下肢外傷史、腦血管意外史、血漿D-二聚體水平高、肺動脈壓高、PCO2水平低、紅細胞增多癥、臥床時間≥7 d均為COPD合并急性肺血栓栓塞癥的獨立危險因素[11-13]。本組例4 10年前曾患肺栓塞,且基礎疾病除COPD外,還有多年的糖尿病、糖尿病性腎病史,具有肺栓塞的多重高危因素。雙下肢靜脈超聲檢查除例1和例2提示右側(cè)肌間靜脈血栓外,例3右側(cè)肌間靜脈增寬、例6雙側(cè)肌間靜脈增寬,例4、例5雙下肢靜脈均正常。提示臨床上遇及類似本文患者即便雙下肢深靜脈超聲輕微異常或者正常也不能輕易除外急性肺栓塞。

2.2 臨床表現(xiàn)及醫(yī)技檢查

1)臨床表現(xiàn):COPD合并急性肺血栓栓塞癥患者大多發(fā)病隱匿,且臨床癥狀不典型,與COPD急性加重具有相似的癥狀和體征,在臨床上難以與COPD癥狀惡化相區(qū)分[14-16]。合并急性肺血栓栓塞癥的COPD患者更容易出現(xiàn)胸膜炎性胸痛、雙下肢不對稱、低血壓、暈厥等癥狀。N末端B型腦鈉肽原水平升高、急性右心衰竭等心功能不全相關(guān)表現(xiàn)在COPD合并急性肺血栓栓塞癥患者中也是非常常見的。本組6例均無暈厥和低血壓癥狀,除例6外無胸痛不適。臨床表現(xiàn)無特異性是造成本組延誤診治的主要原因。

2)醫(yī)技檢查:CTPA是診斷肺栓塞的有效檢查之一。CTPA聯(lián)合D-二聚體檢測對急性肺栓塞的診斷具有重要價值[14]。心電圖及心臟超聲在急性肺栓塞診斷及危險分層中也同樣具有重要的診斷意義[15]。余芳芳等[16]研究發(fā)現(xiàn)COPD患者入院時血清白細胞介素-38(IL-38)低表達,而這種低表達可能提示患者治療后肺栓塞發(fā)生風險,早期檢測血清IL-38,可能對預測患者肺栓塞發(fā)生風險有重要價值,可用于指導早期的防治。本組6例均出現(xiàn)D-二聚體升高,心電圖無典型肺栓塞改變,最終皆經(jīng)CTPA檢查確診急性肺血栓栓塞癥。本組6例中例1、例2、例3、例4均提示雙肺多發(fā)肺栓塞,例5和例6提示右上葉后段肺栓塞。提示COPD合并急性肺血栓栓塞癥患者肺栓塞部位以多肺葉、多部位為主。此類患者心臟超聲檢查均無右室功能異常。

2.3 治療

COPD合并急性肺血栓栓塞癥患者的治療主要為吸氧支持、營養(yǎng)支持、COPD吸入藥物[1-2]、抗凝[17]和必要時溶栓[18]等方案。本組6例COPD合并急性肺血栓栓塞癥均經(jīng)CTPA檢查確診急性肺血栓栓塞癥,皆接受抗凝治療,無出血情況發(fā)生,病情好轉(zhuǎn)后出院。

2.4 漏診原因分析

COPD合并急性肺血栓栓塞癥漏診可能與下列兩大層面因素有關(guān)。1)接診醫(yī)生診治層面:a.對COPD合并急性肺血栓栓塞癥診治經(jīng)驗不足,警惕性低,且COPD合并急性肺血栓栓塞癥大多發(fā)病隱匿,臨床癥狀不典型,與COPD急性加重期具有非常相似的癥狀和體征,臨床上難以與COPD癥狀的急性加重相區(qū)分,容易診斷為單純COPD急性加重期。本組6例入院時均被診斷為COPD急性加重期,需提高警惕。b.對于纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物、D-二聚體異常升高,未及時進行原因分析,僅僅歸結(jié)為高齡、高凝狀態(tài),且對于COPD高危人群亦未進一步進行危險分層。本組6例入院時均存在纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物和D-二聚體升高,其中例1入院時纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物21.92 μg/mL,D-二聚體12 852 ng/mL,確診急性肺血栓栓塞癥后給予抗凝治療凝血指標明顯下降。c.接診時患者病情已經(jīng)延誤,難以準確判斷患者病情。d.受醫(yī)院醫(yī)療條件影響,診斷手段缺乏。2)患者及患者家屬層面:a.缺乏對疾病認識。b.把現(xiàn)有癥狀歸結(jié)為高齡、活動少、各器官功能下降。c.超高齡患者家屬考慮患者年齡大,基礎疾病多,腎功能差,不能耐受CTPA,不愿意接受CTPA檢查帶來的風險,同時不接受抗凝及溶栓治療引發(fā)出血的風險,這也是造成本組延遲檢查及診斷的重要原因。本組6例年齡均>72歲,最大年齡85歲,肺栓塞均存在延遲診斷,皆接受抗凝治療,抗凝治療后無出血情況。

2.5 防范漏診措施

1)當COPD患者出現(xiàn)凝血指標顯著異常時,需及時進行危險因素分析及危險分層,尤其是對肺功能差且反復發(fā)生急性加重的COPD患者更應警惕合并急性肺血栓栓塞癥的可能。2)如果COPD患者在經(jīng)過正規(guī)治療后胸悶和氣喘等癥狀持續(xù)不能緩解、PO2和PCO2低、雙下肢周徑不等≥1 cm、突發(fā)暈厥、出現(xiàn)深靜脈血栓應考慮合并肺栓塞可能,需進一步進行CTPA或其他指標檢測。3)如果長期吸煙的COPD患者同時合并多種基礎疾病,如糖尿病、冠心病、心房顫動、高血壓病等,且突然出現(xiàn)胸部疼痛、胸悶、血壓下降、暈厥、嗜睡、休克等情況也應注意進一步檢查排除急性肺血栓栓塞癥。4)對懷疑有肺栓塞的患者應及時進行動脈血氣分析、血D-二聚體、胸部CT、心臟超聲、雙下肢靜脈血管彩色多普勒超聲及CTPA檢查等,以減少或避免漏診。5)當高齡COPD患者出現(xiàn)低PO2血癥和低PCO2血癥等表現(xiàn)時,即使Wells低評分,仍需警惕急性肺血栓栓塞癥的可能。6)高齡COPD患者心電圖動態(tài)復查非常關(guān)鍵,需要仔細觀察心電圖動態(tài)、細微變化,密切結(jié)合臨床表現(xiàn)及其他實驗室指標進行分析診斷,避免漏診。7)住院前或住院后的多學科會診有利于肺栓塞疾病的篩查。8)應用Caprini血栓風險評估量表對COPD患者進行分級,對于不同風險級別的患者采取不同血栓防范措施,有利于減少或避免急性肺血栓栓塞癥漏診發(fā)生。

總之,COPD合并急性肺血栓栓塞癥發(fā)病率并不低,且肺栓塞是COPD患者預后不良的獨立危險因素。臨床醫(yī)師一定要警惕COPD急性加重期發(fā)生肺栓塞的可能性。但是值得注意的是,由于COPD急性加重期與肺栓塞臨床癥狀非常相似,給臨床診治帶來了困難,導致COPD合并急性肺血栓栓塞癥漏診率較高,需要臨床醫(yī)師仔細評估患者病情并進行分層處置,以降低漏診率和致殘率、病死率。