王秉道 楊楠

1 病例介紹

患者,女,47歲,2023年6月16日因“四肢乏力4年余,加重伴氣促半月”收入我科?，F(xiàn)病史:4年余前患者無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)四肢乏力,不可站立及行走,呈晨輕暮重,活動(dòng)、勞累后加重,不伴眼臉下垂、肌肉萎縮等,在中山市人民醫(yī)院確診為“重癥肌無(wú)力”,長(zhǎng)期門診隨診治療,病情穩(wěn)定。2022年3月上癥加重,伴眼瞼下垂、視物重影,在我科治療好轉(zhuǎn)出院。半月前癥狀再次加重伴氣促,中山市人民醫(yī)院予以氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣,予丙球沖擊、激素沖擊治療,癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn),轉(zhuǎn)至我院。既往史:類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎20余年,長(zhǎng)期服甲潑尼龍、甲氨蝶呤, 2022年3月曾因肌無(wú)力加重在我科住院治療,出院后甲潑尼龍緩慢減量至每日口服16 mg維持,溴吡啶斯的明片每次口服60 mg,每6小時(shí)1次。西醫(yī)診斷:(1)肌無(wú)力危象;(2)肺炎;(3)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷:痿證,證型:脾胃氣虛,痰濕內(nèi)停。入院癥見(jiàn):藥物鎮(zhèn)靜狀,氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣,肢端關(guān)節(jié)變形,入院前無(wú)惡寒發(fā)熱、咳嗽咯痰、胸悶心悸、惡心嘔吐、腹痛腹脹、二便障礙、肢體抽搐等癥,發(fā)病前納眠一般,留置尿管,大便調(diào)。輔助檢查:急復(fù)胰腺炎2項(xiàng):淀粉酶254 U/L,脂肪酶122254 U/L。急復(fù)心酶3項(xiàng):磷酸肌酸同工酶31 U/L。血常規(guī):白細(xì)胞9.67×10 g/L,中性粒細(xì)胞(%)89.40%。CT胸部:(1)鼻咽—口咽腔內(nèi)多發(fā)低密度影,分泌物?(2)多考慮左肺下葉不張并合并炎癥。(3)右肺及左肺上葉少許炎癥,左側(cè)胸腔少量積液。(4)前縱隔片絮影,與2022年5月30日前片對(duì)比,同前,考慮胸腺增生與退化不全鑒別,建議隨訪。(5)心包少量積液。2023年6月16日入院當(dāng)日開(kāi)始啟動(dòng)血漿置換治療,激素口服每日40 mg,抗感染(頭孢曲松升級(jí)至泰能)及對(duì)癥處理。中藥以補(bǔ)中益氣湯合參苓白術(shù)散治療。

至2023年6月23日四次血漿置換后上述癥狀無(wú)明顯改善。根據(jù)我國(guó)重癥肌無(wú)力指南,血漿置換和靜脈注射丙種球蛋白可用于肌無(wú)力危象,在嚴(yán)重重癥肌無(wú)力治療中二者療效相當(dāng),可使絕大部分患者的病情得到快速緩解,丙種球蛋白多于使用后5～10天左右起效[1]。該患者發(fā)病已過(guò)20天,治療效果欠佳,并且患者出現(xiàn)了低血壓的休克狀態(tài)。

刻下癥見(jiàn):神志清,神疲乏力,面色淡而油,汗出如雨,腹痛便溏,氣管插管,停用輔助模式后呼吸費(fèi)力,痰多咯痰乏力,以手指咽喉部示意咽部不適。舌淡(舌苔不能檢查),脈緩。停用去甲腎上腺素收縮壓不能維持100 mmHg以上。詳問(wèn)家屬病史,患者平素多汗,易疲勞。本次起病初在人民醫(yī)院住院時(shí)同病房有新冠陽(yáng)性患者,懷疑交叉感染。此時(shí)以中醫(yī)視角重新審視病情,患者主癥有三:喘、汗、乏力。中醫(yī)辨病當(dāng)為脫證;辨證:元?dú)馑ソ?陰陽(yáng)欲脫;治法:益氣扶陽(yáng),守陰止汗。處方:桂枝加附子湯合生脈散、玉屏風(fēng)散、牡蠣散加減;方藥具體如下:桂枝10 g、炒白芍30 g、炙甘草10 g、生姜10 g、黑棗30 g、附子20 g、黃芪45 g、防風(fēng)10 g、炒白術(shù)10 g、紅參10 g、麥冬10 g、五味子10 g、浮小麥30 g、麻黃根10 g、升麻10 g、柴胡10 g,3劑,水煎服,早晚分服。服藥1劑后汗出明顯減少,由汗出如雨減為皮膚潮濕,可短時(shí)站立并間斷停用呼吸機(jī)支持,2劑后停呼吸機(jī)支持,3劑后拔除氣管插管,可輔助下床短時(shí)行走活動(dòng)。復(fù)查CT:(1)左肺下葉較前復(fù)張,并少許炎癥;(2)左側(cè)胸腔積液較前吸收;(3)心包少許積液較前吸收。上方繼服3劑后諸癥減輕,停用升壓藥后血壓可維持正常范圍,繼續(xù)予薯蕷丸加減,7月5日全面好轉(zhuǎn)順利出院。

2 作者析評(píng)

筆者所在科室自2013年成立神經(jīng)內(nèi)科危重癥病房以來(lái),堅(jiān)持中西醫(yī)結(jié)合治療的方式救治患者。

2.1 階段狀態(tài)分析,把握“核心”

所謂“危重”,很多時(shí)候是原有病情基礎(chǔ)上出現(xiàn)病情惡化的一種階段性快速變化狀態(tài),常危及生命。因此,詳細(xì)詢問(wèn)了解患者的發(fā)病過(guò)程,既往身體狀況,把握住“基礎(chǔ)狀態(tài)”。同時(shí),找出“快速變化”的原因,分析危在哪里,重在哪里,這就把握住了“變化狀態(tài)”。整個(gè)過(guò)程,以中醫(yī)思維貫穿始終,解病析病,分別提取基礎(chǔ)狀態(tài)和變化狀態(tài)的“核心病機(jī)”,而“變化狀態(tài)”是核心中的核心。該患者診斷重癥肌無(wú)力多年,平素多汗,易疲勞,病機(jī)為衛(wèi)氣不足于外,元?dú)馓澨撚趦?nèi)。中醫(yī)辨病為痿證,證型屬脾胃氣虛,這是基礎(chǔ)階段的核心病機(jī)。雖長(zhǎng)期服免疫抑制劑及激素,從中醫(yī)角度看并未治其本(脾胃氣虛),故易反復(fù)。本次可疑復(fù)感新冠,繼而出現(xiàn)汗出如雨及呼吸衰竭、休克狀態(tài),汗出如雨是外感所致急性陽(yáng)損、不能固攝、陰陽(yáng)欲脫,呼吸衰竭、休克狀態(tài)則是氣隨津脫,大氣耗散衰竭之象。此時(shí)的危重核心則是脫證,證屬:大氣衰竭、陰陽(yáng)欲脫,這是變化階段的核心病機(jī)。

在此過(guò)程中,筆者快速鎖定核心病機(jī)還借助了“功能衰微態(tài)”理論。門九章教授臨床診治疾病常用“功能態(tài)”,其認(rèn)為人體的功能狀態(tài)是人體患病時(shí)可以反映出來(lái)的最大的規(guī)律[2],因此從“功能態(tài)”入手有助于快速而準(zhǔn)確的把握核心病機(jī)。門九章認(rèn)為,中醫(yī)學(xué)的功能衰竭態(tài)包括急性病或外傷所致病情危重或久病不愈所致的陽(yáng)氣衰竭[3],這種觀點(diǎn)符合本案患者外感所致急性加重的狀態(tài),亦符合該患者久病體弱損傷陽(yáng)氣的狀態(tài)。 “功能衰微態(tài)”本質(zhì)與張仲景描述的少陰病是一脈相承的。因此,危重病不論出現(xiàn)少陰病的“脈微細(xì),但欲寐”或是急性病急性加重亦或久病不愈陽(yáng)氣損傷,均代表功能狀態(tài)衰竭。本案患者神疲,面色淡,汗出如雨,舌淡,脈緩,呼吸衰竭,休克狀態(tài),從六經(jīng)來(lái)看是太陽(yáng)合并少陰,從中醫(yī)內(nèi)科角度來(lái)看屬于久病急性加重的“脫證”,均屬于“功能衰微態(tài)”,而功能衰微的調(diào)整方法就是“溫陽(yáng)”。

2.2 重癥溫陽(yáng),大氣以運(yùn)

《傷寒論》29條:“傷寒脈浮自汗出,小便數(shù),心煩,微惡寒,腳攣急,反與桂枝欲攻其表,此誤也,得之便厥。咽中干,煩躁吐逆者,作甘草干姜湯與之,以復(fù)其陽(yáng)。若厥愈足溫者,更作芍藥甘草湯與之,其腳即伸?！盵4]該患者出現(xiàn)陰陽(yáng)兩損,張仲景明確提出先以甘草干姜湯以復(fù)其陽(yáng)。清代名醫(yī)葉天士《臨證指南醫(yī)案》之嘔吐篇,有記載黃氏湯水下咽,少頃傾囊涌出,舌微紅微渴,葉氏方用理中湯加減治療,并在案中指出“世豈有面色如白紙,尚不以陽(yáng)氣為首重也耶”[5]。可見(jiàn)病情危重陰陽(yáng)兩損時(shí)治療以陽(yáng)氣為重,這是中醫(yī)學(xué)獨(dú)特的治療原則,為歷代醫(yī)家所遵崇。

大氣理論始于《內(nèi)經(jīng)》,至民國(guó)張錫純將大氣理論與遣方用藥相結(jié)合,始趨完備。張錫純認(rèn)為胸中大氣即宗氣,因此氣撐持全身,故曰大氣,因其為后天全身之禎干、生命之宗主,故曰宗氣。而大氣又與五臟功能密切相關(guān),其論述為:“人之元?dú)飧谀I,萌芽于肝,培養(yǎng)于脾,積貯于胸中為大氣斡旋全身”,以此理論為指導(dǎo)的“大氣下陷”較之李東垣的“中氣下陷”范圍更廣、癥狀更重,尤其在癥狀上符合現(xiàn)代呼吸衰竭癥象,故于呼吸衰竭的治療若能識(shí)得屬“大氣衰竭、大氣下陷”者,療效必能事半而功倍。

綜上,本案患者陰陽(yáng)欲脫,以溫陽(yáng)為要;大氣衰竭,以補(bǔ)氣為要。

2.3 以癥(證)為基點(diǎn),效方聯(lián)用

患者外感致汗出不止,選桂枝加附子湯為佳,其治“太陽(yáng)病,發(fā)汗,遂漏不止”,呼吸衰竭、休克狀態(tài),選生脈散,其治“汗多,脈散大,喘喝欲脫者”, 牡蠣散治“諸虛不足,及新病暴虛,津液不固”,玉屏風(fēng)散治“自汗”。四方聯(lián)用,溫陽(yáng)益氣固脫吻合大氣衰竭、陰陽(yáng)欲脫的病機(jī),同時(shí)符合方證相應(yīng)的原則,有效針對(duì)患者當(dāng)前“喘、汗、乏力”的癥狀。

這里,筆者介紹一下個(gè)人治療危重癥的一點(diǎn)心得,就是“以癥(證)為基點(diǎn),效方聯(lián)用”的方法。危重癥較之普通疾病的癥狀往往非常突出,這就給我們精準(zhǔn)提煉危重主癥提供了便利,以此主癥為前提在思維層面聯(lián)想相關(guān)方證,再通過(guò)病機(jī)的吻合度進(jìn)一步篩選、提取最佳方劑,有是證用是方,有數(shù)證用數(shù)方,最后從藥物的角度結(jié)合病情從劑量、藥味等方面再靈活化裁,如此效方聯(lián)用往往收效甚捷。

本案前方用藥過(guò)程中,還合用張錫純的升陷湯,但根據(jù)“以癥(證)為基點(diǎn),效方聯(lián)用”的方法組方后,升陷湯已暗合其中,患者一派虛象故不用知母,考慮此時(shí)全身之氣衰竭,故不用桔梗,而是注重大補(bǔ)元?dú)?黃芪用45 g,生脈散中人參改紅參加強(qiáng)溫補(bǔ)之力,大劑量黃芪配伍升麻、柴胡是升陷湯意,而如果把黃芪、升麻、柴胡、紅參、白術(shù)組合看又是補(bǔ)中益氣湯意,如此則大氣得補(bǔ),溫陽(yáng)而固脫,喘平、汗止,瀉自止。

該患者后續(xù)以薯蕷丸善后,乃根據(jù)《金匱要略》“虛勞諸不足,風(fēng)氣百疾,薯蕷丸主之?！钡臈l文原意移植而來(lái),該患者重癥肌無(wú)力多年,氣血陰陽(yáng)俱虛,符合虛勞諸不足的表現(xiàn),同時(shí)又符合外邪侵襲后階段,符合“風(fēng)氣百疾”,故薯蕷丸為對(duì)證之方。王東軍等認(rèn)為應(yīng)用薯蕷丸治療虛勞病時(shí)應(yīng)明辨虛邪賊風(fēng)、表邪不解,營(yíng)衛(wèi)不和、氣虛血弱,精氣不藏、亡血失精,陰陽(yáng)俱虛、三焦同病四個(gè)層面,謹(jǐn)守陰陽(yáng)俱損、三焦同病核心病機(jī),可將薯蕷丸應(yīng)用于多種慢性虛弱性疾病[7]。

3 專家點(diǎn)評(píng)

陳志剛教授:

此病案是一個(gè)很好、很鮮活的病例,重癥肌無(wú)力尤其是難治性肌無(wú)力,到危象階段,呈現(xiàn)大氣下陷的喘脫表現(xiàn),有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師都知道這個(gè)階段不好治。重癥肌無(wú)力這種免疫介導(dǎo)的疾病,是以T細(xì)胞為中心的體液免疫參與的神經(jīng)肌肉接頭病,這個(gè)病有波動(dòng)性,遇感而發(fā),這次的發(fā)作可能和新冠感染有關(guān),我目前接診的肌無(wú)力患者有幾百例,這次新冠很多復(fù)發(fā)的,尤其是沒(méi)有堅(jiān)持服中藥的,。新冠的毒濁之邪傷陽(yáng)氣是肯定的,我也看到很多新冠引發(fā)的急性出血壞死性腦病,神經(jīng)系統(tǒng)的單神經(jīng)病,多神經(jīng)病,包括神經(jīng)肌肉接頭病,都有新冠后誘發(fā)的,治法上要結(jié)合新冠的疾病特點(diǎn),和傳統(tǒng)的單純重癥肌無(wú)力及喘脫的治法不一樣的。這個(gè)病例在重癥肌無(wú)力喘脫危象階段,溫陽(yáng)固氣,脾腎雙補(bǔ)是成功的,值得我們學(xué)習(xí)思考。嶺南國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤給我們講他治療重癥肌無(wú)力的經(jīng)驗(yàn),喘脫危象時(shí)用補(bǔ)中益氣湯加大劑量五爪龍,中藥不可以停。你這個(gè)是發(fā)展了大氣理論,用了溫陽(yáng)顧腎。非常好,但這是一個(gè)階段性的治法。重癥肌無(wú)力反復(fù)發(fā)作,纏綿難愈,所有的免疫病都有這個(gè)問(wèn)題,我們要思考,從長(zhǎng)期治療來(lái)看,有沒(méi)有伏邪,濁毒,遇感而發(fā)的機(jī)制。你用薯蕷丸善后,鞏固免疫失穩(wěn)態(tài),從脾腎論治,我是非常贊同。但是要考慮,反復(fù)復(fù)發(fā)的問(wèn)題,為什么復(fù)發(fā),因?yàn)殛?yáng)不足,氣不足,還可能有伏邪,我個(gè)人認(rèn)為扶正祛邪要兼顧,這個(gè)邪可能有肺熱,感染,痰濕,瘀毒等滯留體內(nèi),這個(gè)病人有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,這種疊加的結(jié)締組織病,重癥肌無(wú)力有百分之十五到二十是這樣疊加的,還有比如疊加橋本氏病等。你這個(gè)階段性治法是非常成功的,長(zhǎng)期治法可能要從脾腎,濁毒,考慮正邪消長(zhǎng)的關(guān)系,這個(gè)用薯蕷丸也是可以的。

薛博瑜教授:

這個(gè)病例從病案記錄角度看治療過(guò)程有點(diǎn)簡(jiǎn)單,建議補(bǔ)充分析補(bǔ)中益氣湯合參苓白術(shù)散的思路。再一個(gè)是中醫(yī)術(shù)語(yǔ)問(wèn)題,需要規(guī)范,你文中提到“守陰”,我們不太講守陰,可以講養(yǎng)陰、滋陰、堅(jiān)陰,這個(gè)守陰似乎有一定獨(dú)創(chuàng)性,與堅(jiān)陰等治法有什么區(qū)別,還是要規(guī)范或進(jìn)一步闡釋。

李建生教授:

非常棒的病例,病例書寫方面我提幾點(diǎn)建議,第一個(gè)是術(shù)語(yǔ)的描述,惡寒發(fā)熱放一塊,是同時(shí)發(fā)熱與惡寒,還是有先惡寒后發(fā)熱,或者往來(lái)寒熱,沒(méi)有交代清楚,再一個(gè)咳嗽咯痰放一塊是重復(fù)用詞,嗽就是有痰,這些文書細(xì)節(jié)需要嚴(yán)謹(jǐn);第二個(gè)專用術(shù)語(yǔ)的使用,你說(shuō)大氣衰竭的大氣是什么,是心胸大氣還是脾胃中氣還是腎之元?dú)?這個(gè)有爭(zhēng)議要具體化,重癥肌無(wú)力的氣虛應(yīng)該是在脾,脾影響到心胸,那治療那就在脾,這個(gè)思路應(yīng)該交代清楚;大氣一轉(zhuǎn),其氣乃散,這個(gè)散的氣是什么?是否可借此機(jī)會(huì)進(jìn)一步闡釋?再一個(gè)西醫(yī)診斷,肺炎是社區(qū)獲得性肺炎還是院內(nèi)獲得性肺炎,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是什么程度,都要規(guī)范。關(guān)于所選方藥,后期你用薯蕷丸,是否可以用補(bǔ)中益氣湯合無(wú)比山藥丸加減,以脾為主兼顧腎,平調(diào)陰陽(yáng)?供參考。

姜良鐸教授:

這個(gè)病案是一個(gè)成功的病案,這個(gè)病本質(zhì)上講是一個(gè)內(nèi)傷基礎(chǔ)上的外感,由慢性病轉(zhuǎn)變?yōu)榧弊C、危證的狀態(tài),從原來(lái)的痿證到脫證的狀態(tài)。《內(nèi)經(jīng)》講治痿獨(dú)取陽(yáng)明,說(shuō)到痿證就要想到這個(gè)經(jīng)典思維是否在這里有涉及、如何使用這個(gè)思維,說(shuō)到痿證就要提到“獨(dú)取陽(yáng)明”何意也?這是不可回避的問(wèn)題,可以加以闡釋。第二個(gè)是這個(gè)病人非常復(fù)雜,由于用了激素、免疫抑制劑等,諸多因素干擾后導(dǎo)致我們中醫(yī)分析病情難以搞清疾病的來(lái)龍去脈,我們必須重視刻下見(jiàn)癥,所以這個(gè)舌象必須重視,要想辦法看到他的舌苔,對(duì)于我們辨證意義重大。第三個(gè),這個(gè)患者最核心的問(wèn)題是陰陽(yáng)兩脫,在當(dāng)前表現(xiàn)就是脫證,你所選方藥由于很好的契合了“脫”的病機(jī),所以收到了良好的療效,那為什么之前應(yīng)用的補(bǔ)中益氣湯合參苓白術(shù)散沒(méi)有收到良好的效果,是因?yàn)樗豢紤]到了“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”,而沒(méi)有契合當(dāng)前最主要的“脫”的病機(jī),這是沒(méi)效的關(guān)鍵。至于你關(guān)注的癥狀,汗和喘,是非常對(duì)的,汗出是亡陽(yáng)的典型特征,喘就是張錫純說(shuō)的喘脫,張錫純重視山茱萸固脫,你這里用了五味子也得到了彌補(bǔ),這幾件事都說(shuō)明考慮這個(gè)問(wèn)題是正確的,所以取得很好的療效。內(nèi)傷的基礎(chǔ),外感的誘因,陰脫陽(yáng)脫的見(jiàn)證,這種病因病機(jī)具體分析的能力,是中醫(yī)提高的體現(xiàn)。

魏瑋教授:

這是一個(gè)很好的病例,讓我看到了青年中醫(yī)的風(fēng)采。危重癥的中醫(yī)治療,中醫(yī)如何發(fā)揮作用?這個(gè)病案從辨證論治到有是證用是方,給我們做了很好的展示,尤其其中的病因病機(jī)的分析,核心病機(jī)的把握,都很成功,最終成功解除了肌無(wú)力患者危象,值得借鑒,非常好。

4 結(jié)語(yǔ)

該案例的病因病機(jī)分析過(guò)程中,應(yīng)用了階段狀態(tài)分析的方法,在鎖定核心病機(jī)后,確定了“重癥溫陽(yáng),大氣以運(yùn)”的核心治法,在遣方用藥上做到了方證相應(yīng)、病機(jī)吻合,終獲佳效,在匯報(bào)的過(guò)程中得到姜良鐸教授及各位專家的高度認(rèn)可。值得一提的是,姜良鐸教授在治療疾病中也有一套“狀態(tài)醫(yī)學(xué)”理論,其認(rèn)為,要想準(zhǔn)確有效地診治疾病,需掌握該病的核心病機(jī)、該病發(fā)展轉(zhuǎn)歸可能面臨的潛在病機(jī)、患者就診時(shí)所處階段的當(dāng)前病機(jī),只有準(zhǔn)確把握三個(gè)病機(jī),才能對(duì)疾病了然于胸。而每個(gè)疾病都有其核心病機(jī)貫穿始終,了解其核心病機(jī)才會(huì)深刻理解疾病的實(shí)質(zhì),掌控其發(fā)展規(guī)律,制定有針對(duì)性的治療方案[8]。以姜良鐸教授的狀態(tài)醫(yī)學(xué)重新審視本案例患者,則其脾胃氣虛的核心病機(jī)躍然紙上,當(dāng)前的病機(jī)為陰陽(yáng)兩虛、大氣衰竭,而導(dǎo)致變化的病機(jī)是外感,如此患者病情更加清晰明了,值得我輩繼承學(xué)習(xí)。