肖玲花 何運(yùn)勝 王靜茹 任璐梅 劉洋

*基金項(xiàng)目：四川省中醫(yī)藥管理局科學(xué)技術(shù)研究專項(xiàng)面上項(xiàng)目（2021MS213）

第一作者簡介：肖玲花：（1996-），女，碩士研究生，研究方向：中醫(yī)臨床及理論研究。

△通信作者：何運(yùn)勝，E-mail：hys2520856@163.com

摘要：通過唐容川《血證論》對(duì)三焦瘀血的相關(guān)論治，結(jié)合歷代醫(yī)家的學(xué)術(shù)思想，臨床實(shí)踐，總結(jié)歸納出上焦瘀血證的臨床表現(xiàn)、相關(guān)鑒別及從病機(jī)論治。鑒別：肝著病中肝郁氣滯證、胸痹病中心血瘀阻證。治療：在活血的基礎(chǔ)上，分為調(diào)和肝胃祛瘀、調(diào)理肺氣祛瘀、二便分消祛瘀、扶正祛瘀四大類。豐富和拓展上焦瘀血證的相關(guān)論治。

關(guān)鍵詞：血證論；唐容川；三焦；瘀血；祛瘀

中圖分類號(hào)：R241.8??? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A??? 文章編號(hào)：1007-2349（2024）05-0015-04

唐容川為晚清醫(yī)學(xué)大家，所著的《血證論》是我國第一部有關(guān)血證治療的專著，彌補(bǔ)了此前血證的理論和臨床的診治［1］。同時(shí)提出了三焦焦膜為遍布人身胸腹腔的有形之腑，奠定了后世醫(yī)家對(duì)三焦焦膜的認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)［2］。其中唐容川談到經(jīng)脈中已動(dòng)之血，有不能復(fù)還故道者，著留在三焦焦膜的有關(guān)三焦瘀血的論治思想，頗為獨(dú)特，為瘀血留于焦膜的論治提供了思路。本文試從唐容川對(duì)瘀血著留三焦為病的思想出發(fā)，結(jié)合歷代醫(yī)家學(xué)術(shù)思想，臨床實(shí)踐，總結(jié)歸納出上焦瘀血證的臨床表現(xiàn)、相關(guān)鑒別及從病機(jī)論治，發(fā)揮和補(bǔ)充唐容川的瘀血理論，為上焦瘀血的治療提供參考和借鑒。

1? 上焦瘀血的認(rèn)識(shí)

“瘀血”這一病名由張仲景提出后逐漸發(fā)展，歷經(jīng)幾千年的醫(yī)療實(shí)踐，瘀血學(xué)說至明清而成熟。唐容川精研前人瘀血之論，總結(jié)并創(chuàng)新臨證治血經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為血運(yùn)不暢阻滯于經(jīng)脈、臟腑及其他部位，包括離經(jīng)之血積存于體內(nèi)，均稱為瘀血。瘀血既是疾病過程中形成的病理產(chǎn)物，也是某些疾病的病理因素。唐氏認(rèn)為瘀血一旦產(chǎn)生，可著血液流動(dòng)流入三焦焦膜，著而為病。［3-5］

歷代對(duì)三焦的論述眾多，《黃帝內(nèi)經(jīng)》首論三焦，認(rèn)為三焦為六腑之一［6］?！秲?nèi)經(jīng)》言：“三焦者，決瀆之官，水道出焉”，“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”，說明三焦疏通水液，通行營衛(wèi)氣?！峨y經(jīng)·二十五難》謂：“心主與三焦為表里，俱有名而無形”［7］。而唐容川在《血證論》中首次記載：“三焦，古作膲，即人身上下內(nèi)外相連之油膜也”［8］，認(rèn)為三焦有名有形且是膜。又在《中西醫(yī)匯通醫(yī)經(jīng)精義》中說道：“三焦之根出于腎中……從此系發(fā)生板油，連胸前之膈，以上循胸中，入心包絡(luò)，連肺系上咽，其外出為手背胸前之腠理，是為上焦；……上生隔膜，是為上焦”［9］，認(rèn)為三焦起源于腎。腎化元?dú)?，元?dú)饨?jīng)三焦而行。張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中也曰：“三焦即是膜，發(fā)源于命門，……上焦為心下隔膜及心肺一系相連之膜”［10］。后世醫(yī)家姚國美道：“三焦為人周身之油膜，內(nèi)以包裹臟腑，外則達(dá)于皮里肉外，謂之腠理，其布于心肺間之脂，謂之上焦”［11］?，F(xiàn)代醫(yī)家姚荷生提出“焦膜理論”，認(rèn)為三焦為體內(nèi)遍布胸腔、腹腔的一大網(wǎng)膜（包括胸膜、肋膜、膈膜、腹膜等）；所有臟腑都分居在它上、中、下三個(gè)地帶，受著它的包裹與保衛(wèi)，心包絡(luò)與它相為表里，肌腠（腠理）為它的外應(yīng)，三焦的功能主要是行水，主宣通氣、血、津液［12-13］。故此瘀血著留于焦膜發(fā)病雖有上、中、下的側(cè)重不同，但每每相互牽涉。上焦的病變多來自于心肺，也可來自焦膜連裹關(guān)系的中、下焦臟腑（肝、胃等）相累及。因瘀血首先阻礙血脈的暢行，故治療上，唐氏認(rèn)為當(dāng)以活血使脈道不壅塞為前提，在此基礎(chǔ)上，又有調(diào)和肝胃祛瘀、宣降肺氣祛瘀、二便分消祛瘀、扶正祛瘀四法。

2? 上焦瘀血證

2.1? 臨床表現(xiàn)? 瘀血產(chǎn)生后隨血液流行，著于上焦，瘀阻氣血，即葉天士［14］謂“瘀傷宿血在胸膈中”，表現(xiàn)為“側(cè)旁氣痹，連胸背皆拘束不遂”，王清任謂“胸不任物”或“胸任重物”，即胸脅連背部憋悶不暢感，如穿緊身衣般拘束，或露胸而眠，不能以布?jí)海鮿t胸部刺痛感，痛有定處，常于情緒不佳時(shí)或夜間發(fā)作，身重，口燥，但欲漱水不欲咽，唇形干癟偏縮，唇色青紫，舌多紫暗不鮮，以手捫之濕，舌上散在紫點(diǎn)或條片狀斑點(diǎn)者亦多，舌下絡(luò)脈粗脹，呈青紫或紫黑或迂曲，甚則結(jié)節(jié)如珠，或早期僅為舌底瘀絲，色青或紫，在絡(luò)脈之間有紫色瘀點(diǎn)，脈多沉澀而弱，脈體可細(xì)可大，脈率可遲可數(shù)。辨證以局部不適感與舌脈為要。因肺與上焦焦膜相鄰，故瘀血著于上焦焦膜，還可干犯肺臟。犯肺則嗆咳，臥則咳或翻身則咳，甚則喘不得臥，此即唐氏謂“蓋人身氣道，不可有壅滯，內(nèi)有瘀血，則阻礙氣道，不得升降，是以壅而為咳”，“瘀血乘肺，壅塞氣道”；因胸為清陽之府，內(nèi)經(jīng)言“清陽出上竅”，瘀血可阻胸中清陽之氣上升，使清竅不利，表現(xiàn)為目不了了、耳聾脫發(fā)等癥。

1.2? 相關(guān)鑒別? 首先，該證當(dāng)與肝著病中肝郁氣滯引起的心包氣郁［15］一證相鑒別。肝和心包同屬厥陰經(jīng)，《醫(yī)貫》言脾腎肝膽等“各有一系，系于心包絡(luò)之旁”［16］，則肝氣郁易致心包氣郁。臨床表現(xiàn)為胸悶胸脹，喜揉按、捶搗、飲熱、嘆氣，如此后方覺舒暢。與上焦瘀血證相比，一者在氣，一者在血，故病有深淺之別；癥狀上，二者雖都有胸部不適感，但一者可通過飲熱、嘆氣等方式暫緩胸部不適；一者雖得揉按或熱飲等亦無益；治療上，雖都可氣血同治，但一者偏于氣分，以治氣為主，一者偏于血分，以治血為主。

其次，該證當(dāng)與胸痹病心血瘀阻證相鑒別。心血瘀阻［17］證病機(jī)為血行瘀滯，胸陽痹阻，心脈不暢，臨床表現(xiàn)為心胸疼痛，如刺如絞，痛有定處，入夜為甚，伴有胸悶。與上焦瘀血證相比，同屬血分，但一者病位在焦膜，一者在心，癥狀上，一者以胸悶為主，一者以胸痛為主，同時(shí)上焦瘀血證臨床檢驗(yàn)檢查往往無明顯異常，而胸痹病屬現(xiàn)代醫(yī)學(xué)冠心病范疇，有器質(zhì)性病變，故可通過相關(guān)檢驗(yàn)檢查區(qū)別。

1.3? 從病機(jī)論治

1.3.1? 調(diào)和肝胃祛瘀? 人身之血，乃中焦受氣取汁，變化而赤，即隨陽明所屬?zèng)_任兩脈，以下藏于肝［18］。李東垣提出“血者皆肝之所主，惡血必歸于肝”［19］，吳謙謂“敗血凝滯，從其所屬，必歸于肝”［20］，故無論何處血證，唐容川常以小柴胡湯治療，認(rèn)為“此方……乃從胃中清達(dá)肝膽之氣者也。胃為生血之主，治胃中，是治血海之上源。血為肝氣之所司，肝氣即得清達(dá)，則血分之郁自解”［8］。小柴胡湯中柴胡、黃芩升降同用，一疏一泄，調(diào)理肝氣，沖任帶三脈統(tǒng)周身之血，肝司沖任帶三脈，故治肝即治一身之血；生姜、半夏以降胃氣，沖脈隸于陽明，胃氣得降，則沖脈之血得調(diào)和，而一身之血亦安，再佐黨參、大棗、甘草扶助胃氣，助正祛邪。諸藥同用，通過調(diào)和肝胃之氣，氣和而血和。唐容川常在該方基礎(chǔ)上加入當(dāng)歸、白芍、丹皮、桃仁、荊芥等活血祛瘀藥，以治上焦瘀血證。

1.3.2? 宣降肺氣祛瘀? 唐容川認(rèn)為各焦膜所鄰近的臟器不同，受其氣化的影響，治法又有所差異，還應(yīng)當(dāng)分焦消瘀。肺近上焦，故上焦焦膜還受肺氣所司，病理狀態(tài)下可從肺論治。唐容川以血府逐瘀湯為主方，在活血逐瘀的同時(shí)調(diào)理肺氣以治上焦瘀血。方中柴胡疏肝，生地、赤芍、當(dāng)歸、川芎即四物湯之意，以活血和血，桃仁、紅花祛瘀，牛膝引瘀下行，甘草調(diào)和諸藥，妙在枳殼、桔梗、杏仁三味藥，枳殼入肺經(jīng)，辛以散滯，配合桔?？砷_宣肺氣，苦降下行，配合杏仁肅降肺氣，三藥同用，以宣降肺氣，肺氣得暢，則上焦氣血調(diào)和，配合上述諸藥，故能消去上焦瘀血；若兼郁熱者，予人參瀉肺湯加三七、郁金、荊芥，唐氏言方中“梔子、連翹以瀉心火，黃芩、大黃以瀉胃火，肺為火郁，則皮毛灑淅，用薄荷以發(fā)之。肺金不清，則水道不調(diào)，用桑皮以泄之?；鹗⒓词菤馐?，用枳桔杏仁以利之，而人參甘草，又補(bǔ)土生金以主持之。補(bǔ)瀉兼行，調(diào)停盡善，實(shí)從葶藶大棗湯套出，變?yōu)a水為瀉火之法。凡上焦血滯痰凝，因火所致者，均可隨證加減”［8］，再加入郁金、荊芥、三七等活血藥，使上焦之瘀，一并廓清。

1.3.3? 二便分消祛瘀? 唐容川認(rèn)為“凡有所瘀，莫不壅塞氣道，阻滯生機(jī)”［8］，久則生變，且瘀血不去，新血不生，而瘀血的出路，或化而走小便，或傳而入大腸，當(dāng)從二便分消急去之。故瘀血初起，正未傷者，可單予祛瘀之品導(dǎo)瘀從二便而去。治上焦瘀血，或以花蕊石散，令瘀血化水而從小便去，“花蕊石獨(dú)得一氣之偏，神化于血……能使血自化，而氣不傷，真去瘀妙品”［8］，或以“醋黃散下血從大便去”［8］。

1.3.4? 扶正祛瘀? 雖舊血不去，新血不生，但新血不生，舊血也無法自去，若新血日生，瘀血無處可留，迫之不得，不得不去。祛邪者賴乎正，故唐氏以扶正祛瘀為法治上焦瘀血，予圣愈湯補(bǔ)血、活血，方中加桃仁、丹皮、紅花祛瘀，枳殼、香附、茯苓理氣，補(bǔ)瀉兼行，瘀去而正不傷。此種治法，適用于久瘀之證，因瘀血久延，損耗氣血，兼正虛之癥者，應(yīng)扶正中兼以祛瘀。

3? 典型病案

王某，男，48歲，初診：2022年10月6日。主訴：反復(fù)胸悶3年，加重2月?；颊?年前因與他人爭吵后出現(xiàn)持續(xù)性胸悶不適，未予特殊治療，2 d后自行緩解。此后反復(fù)出現(xiàn)持續(xù)性胸悶不適，常于情緒激動(dòng)、過勞后發(fā)作，夜間尤甚，常易憋醒，伴冷汗出，偶有瀕死感，數(shù)次于多家醫(yī)院就診，完善動(dòng)態(tài)心電圖、心臟彩超及冠脈造影等相關(guān)檢查無明顯異常，既往服用抗焦慮藥物無明顯改善。兩月來胸悶漸行加重，伴咽干口干，期間自服丹參滴丸無明顯變化?，F(xiàn)：夜間發(fā)作性胸悶，以左胸為主，常于凌晨2～3點(diǎn)發(fā)作，發(fā)時(shí)喜錘搗胸口，但無緩解感，口干咽干，飲水淺嘗輒止，持續(xù)約4～5 min，之后自行平息。常噩夢(mèng)紛紜，白天精神不佳，飲食、二便平。舌暗紅少津，邊有瘀點(diǎn)，苔薄黃，舌下絡(luò)脈粗脹，脈細(xì)澀，兩寸沉。辨為肝郁氣滯，上焦瘀血證。治以小柴胡湯加味：柴胡10 g，黃芩6 g，生姜10 g，半夏10 g，黨參6 g，大棗6 g，炙甘草6 g，桃仁10 g，紅花6 g，茜草10 g，枳殼10 g ，7劑。服藥后胸悶大減，發(fā)作次數(shù)減少，后遵上方繼服5劑而愈。

按：患者因情志起病，后常夜間憋醒，故知至少存在氣機(jī)郁滯的情況；患者錘搗胸口后無明顯緩解，口干咽干，飲水淺嘗輒止，舌暗紅少津，邊有瘀點(diǎn)，苔薄黃，舌下絡(luò)脈粗脹，脈細(xì)澀，兩寸沉，結(jié)合舌脈以參，故知有瘀血，瘀阻焦膜氣機(jī)則夜間憋醒，邪在血分則錘搗等方式無效，氣阻而津不上承則但欲漱水不欲咽，且無心慌短氣、咳喘等癥，行相關(guān)檢查又無明顯異常，故知病位在上焦焦膜，辨為肝郁氣滯，上焦瘀血證。患者初因情志不遂，肝郁起病，日久氣郁及血，血行不暢，滯而生瘀，流入焦膜，阻滯氣機(jī)。治以疏肝解郁、活血化瘀法，小柴胡湯肝、胃同治，疏調(diào)一身氣血，再佐以化瘀之品，患者苔薄黃有輕度郁熱，故黃芩不須去，諸藥合之則氣機(jī)開暢、瘀血得化。

4? 小結(jié)

瘀血的形成原因復(fù)雜多樣，唐氏認(rèn)為其形成后隨血液流動(dòng)，可著于上焦，影響該處氣血的運(yùn)行，并可影響肺臟與清竅。其治法在活血的基礎(chǔ)上，有調(diào)和肝胃、調(diào)理肺氣、二便分消、扶正化瘀四大類。調(diào)和肝胃為三焦瘀血通治之法，因上焦為肺氣所司，故又可通過調(diào)理肺氣以治上焦瘀血；又瘀血初起，正未傷者，可從二便分消以祛邪實(shí)，若瘀血久延，耗損正氣者，又當(dāng)扶正，佐以活血化瘀之品。筆者認(rèn)為治血先治氣，故治上焦瘀血，在運(yùn)用活血藥之際，可將治肝胃與治肺之法相結(jié)合，調(diào)理肝、肺、胃三臟氣機(jī)，再視病之新久以決定攻伐或是佐以扶正，如此四法便有了聯(lián)系性，不至于執(zhí)一而廢他法。

參考文獻(xiàn)：

［1］程雅雅，李軍.淺談“凡血證總以祛瘀為要”在治療崩漏中的應(yīng)用［J］.山西中醫(yī)，2018，34（4）：3-5.

［2］李洪海，韓琦，李萍，等.從膜談三焦實(shí)質(zhì)［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2018，33（7）：2846-2848.

［3］張瑞江.瘀血學(xué)說的傳承與發(fā)展［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，12（4）：90-91.

［4］李艷彥，梁琦.《血證論》水血相因思想初探［J］.中醫(yī)雜志，2015，56（9）：731-733.

［5］應(yīng)小平，張朝玉.中醫(yī)學(xué)“瘀血”的實(shí)質(zhì)探析［J］.現(xiàn)代中醫(yī)藥，2015，35（6）：75-77.

［6］趙思郁，左韜，趙磊.基于“腎與三焦相關(guān)性”探討糖尿病視網(wǎng)膜病變［J］.中國中醫(yī)眼科雜志，2023，33（4）：342-345+361.

［7］葉霖.難經(jīng)正義［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1990：50.

［8］裴正學(xué).血證論評(píng)釋［M］.甘肅：甘肅科學(xué)技術(shù)出版社，2008.

［9］唐容川.唐容川醫(yī)學(xué)全書·中西醫(yī)匯通醫(yī)經(jīng)精義［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2015：22.

［10］張錫純.重訂醫(yī)學(xué)衷中參西錄［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：560.

［11］姚國美.姚國美醫(yī)學(xué)講義合編［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：20-21.

［12］許滔，葛正行，肖政華，等.膜原法辨治新型冠狀病毒肺炎探析［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2020，22（8）：1-4.

［13］任瓊雁，鄒國明.姚梅齡教授從焦膜論治慢性咽炎的經(jīng)驗(yàn)［J］.世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2019，19（8）：255-259.

［14］陳光淞.溫病學(xué)進(jìn)階三書·溫?zé)嵴摴{正［M］.北京：學(xué)苑出版社，2007：352.

［15］宋禎艷，王維靜，張萌，等.旋覆花湯臨床運(yùn)用探討［J］.江西中醫(yī)藥，2018，49（4）：14-16.

［16］趙獻(xiàn)可，郭君雙.醫(yī)貫［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：3.

［17］夏世靖，孫安會(huì)，張翔，等.張仲景論治胸痹思想探析［J］.湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，36（4）：34-37.

［18］馬永劍，馬慧芳，丁象宸.丁象宸從熱入血室論治子宮肌瘤術(shù)后發(fā)熱經(jīng)驗(yàn)［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2016，22（9）：1265-1283.

［19］李東垣.醫(yī)學(xué)發(fā)明·活法機(jī)要［M］.北京：中醫(yī)古籍出版社，1987：9.

［20］吳謙.醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：1059.

（收稿日期：2023-08-07）