張杰斯 黎艷聰 盧鉆芬 李明標(biāo)

COPD是老年群體常見(jiàn)病、多發(fā)病,隨著人口老齡化的加劇,COPD發(fā)病率越來(lái)越高。若COPD病人得不到及時(shí)有效的治療,隨著病情發(fā)展,可進(jìn)展為COPD急性加重期(AECOPD),對(duì)病人生活質(zhì)量及生命安全造成嚴(yán)重影響。對(duì)于AECOPD病人,盡早明確感染類(lèi)型,對(duì)明確治療方案具有重要作用。玫瑰單胞菌為革蘭陰性球桿菌的一種,在培養(yǎng)基上可產(chǎn)生粉紅色色素,可引發(fā)呼吸道感染,并加重原發(fā)基礎(chǔ)疾病。但是,對(duì)于影像學(xué)及臨床癥狀缺乏特異性的病人,應(yīng)用β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素對(duì)玫瑰單胞菌(Roseomonas mucosa)的效果不佳。本文回顧性分析我院收治的COPD合并黏液玫瑰單胞菌病人的病歷資料,運(yùn)用宏基因二代測(cè)序(mNGS)技術(shù)精準(zhǔn)獲得黏液玫瑰單胞菌病原體,指導(dǎo)了臨床治療并有效控制了COPD病情進(jìn)展,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

病人,男,73歲,因“反復(fù)咳嗽、咳痰、氣促6余年,加重伴發(fā)熱3 d”入院。病人6余年來(lái)反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰,以白色稀痰為主,每于天氣變化及受涼后明顯,每年發(fā)作時(shí)間>3個(gè)月,逐漸出現(xiàn)氣促,活動(dòng)后明顯,休息可緩解,平時(shí)規(guī)律使用沙美特羅氟替卡松吸入劑控制病情,氣促有反復(fù)發(fā)作。3 d前病人受涼后氣促有所加重,伴有咳嗽、咳痰,為黃白色黏痰,夜間可平臥,伴有發(fā)熱,體溫最高 38.5 ℃,無(wú)畏寒、寒戰(zhàn),無(wú)尿頻、尿急、尿痛,無(wú)腹瀉。2022-06-09查肺功能:極重度混合性肺通氣功能障礙。既往有前列腺癌病史,否認(rèn)糖尿病病史。曾有吸煙史40余年,已戒煙5年。診斷:AECOPD D組,肺功能分級(jí)(GOLD) 4級(jí)、呼吸困難分級(jí)(mMRC) 3級(jí)。2022-06-06胸部CT示:雙肺肺紋理稀疏、紊亂,符合肺氣腫改變。血常規(guī):WBC為3.9×109/L,中性粒細(xì)胞絕對(duì)值為3.097×109/L,中性粒細(xì)胞比例為79.4%。降鈣素原(PCT):0.2 ng/mL,IL-6:47.1 pg/mL,N端腦鈉肽前體(NT-ProBNP):244.4 pg/mL,D-二聚體:94μg/L。治療:復(fù)方異丙托溴銨2.5 mL+布地奈德混懸液1 mg,2次/d,霧化治療,并予哌拉西林他唑巴坦4.5 g,2次/d,連續(xù)治療10 d。病人于第3天后退熱,咳嗽、咳痰、氣促好轉(zhuǎn),mMRC 降為2級(jí)。但第7天開(kāi)始?xì)獯僭俅渭又?予以加用甲潑尼龍40 mg 靜滴3 d,治療效果仍不佳,痰液再次增多,以白色黏痰為主,偶爾出現(xiàn)淡粉紅色痰。復(fù)查血常規(guī):WBC為6.6×109/L,中性粒細(xì)胞絕對(duì)值為6.131×109/L,中性粒細(xì)胞比例為92.9%。PCT:0.3 ng/mL,IL-6:50.1 pg/mL,NT-ProBNP:1532.0 pg/mL,D-二聚體:157μg/L。為進(jìn)一步明確感染的病原微生物,予以行纖維支氣管鏡灌洗檢查,送檢灌洗液mNGS+灌洗液培養(yǎng)。灌洗液mNGS示:玫瑰單胞菌屬,黏液玫瑰單胞菌序列數(shù)為4236,即予調(diào)整亞胺培南西司他丁鈉 1.0 g,2次/d,連續(xù)治療7 d,病情好轉(zhuǎn)出院。出院隨訪3個(gè)月,病人規(guī)范使用吸入劑,無(wú)特殊不適。

2 討論

COPD是我國(guó)最常見(jiàn)的慢性氣道疾病,其特征是持續(xù)存在的氣流受限和咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀;病理學(xué)改變主要是氣道和(或)肺泡異常,具有明顯的異質(zhì)性[1]。呼吸道感染,特別是下呼吸道的感染為引起AECOPD最常見(jiàn)的原因,有效控制感染是治療AECOPD的重中之重。精準(zhǔn)獲得病原學(xué)診斷是破解復(fù)雜疑難感染的金鑰匙,傳統(tǒng)上病原學(xué)診斷常依賴(lài)體外分離培養(yǎng),但往往面臨部分致病微生物難以培養(yǎng)且時(shí)效性差等問(wèn)題[2]。mNGS是一種廣譜病原學(xué)篩查技術(shù),具有非靶向性的病原學(xué)診斷特點(diǎn)[3],其通過(guò)對(duì)臨床標(biāo)本進(jìn)行宏基因組測(cè)序,可以快速鑒定標(biāo)本中的細(xì)菌、病毒、真菌和寄生蟲(chóng)等多種病原微生物。mNGS廣泛應(yīng)用于臨床上疑難及危重癥的感染性疾病的病原檢測(cè),提高了抗生素的合理使用率。同時(shí),在部分慢性低毒力病原體感染中,mNGS也有排除診斷的意義[4]。

玫瑰單胞菌的發(fā)現(xiàn)可追溯到80年代,當(dāng)時(shí)發(fā)現(xiàn)其有別于甲基菌屬的粉紅色細(xì)菌;至1993年,Rihs等[5]將其命名為玫瑰單胞菌。玫瑰單胞菌屬是一種革蘭陰性球桿菌,在培養(yǎng)基上生長(zhǎng)能產(chǎn)生粉紅色色素,其包括吉氏玫瑰單胞菌吉氏亞種、吉氏玫瑰單胞菌玫瑰亞種、黏液玫瑰單胞菌、頸玫瑰單胞菌等。對(duì)于甲基菌屬,兩者的菌落均呈粉紅色,但甲基菌屬的吡咯烷酮(PYR)試驗(yàn)陰性,而吉氏玫瑰單胞菌、黏液玫瑰單胞菌為陽(yáng)性,以此為契機(jī)發(fā)現(xiàn)了新菌屬[6]。檢索中國(guó)知網(wǎng)及萬(wàn)方醫(yī)學(xué),發(fā)現(xiàn)國(guó)內(nèi)學(xué)者從2011年陸續(xù)在臨床上報(bào)道血液、腹膜透析液、傷口分泌物、腰椎穿刺組織、肺泡灌洗液等標(biāo)本中分離出玫瑰單胞菌的案例,雖然以上總例數(shù)較少,但仍可發(fā)現(xiàn)玫瑰單胞菌可導(dǎo)致全身多部位的感染。臨床報(bào)道例數(shù)較少可能與玫瑰單胞菌屬相對(duì)較新,臨床未能重視有關(guān)。

國(guó)外學(xué)者Struthers等[7]的一篇綜述匯總了35例玫瑰單胞菌屬感染病例,發(fā)現(xiàn)其引起的感染類(lèi)型多為機(jī)會(huì)性感染,標(biāo)本多為血液、傷口滲出液等,可能與當(dāng)時(shí)纖維支氣管鏡侵入性檢查未成熟有關(guān)。Dé等[8]匯總了36株玫瑰單胞菌藥敏數(shù)據(jù),發(fā)現(xiàn)亞胺培南敏感率達(dá)99%,但頭孢吡肟則全耐藥,頭孢他啶僅5%敏感,遺憾的是國(guó)內(nèi)培養(yǎng)出玫瑰單胞菌的案例并不多,期待有更多的藥敏數(shù)據(jù)指導(dǎo)臨床用藥。國(guó)內(nèi)學(xué)者林冬玲等[9]報(bào)道的5株玫瑰單胞菌,其中3株來(lái)源于血液、1株來(lái)源于腹膜透析液、1株來(lái)源于膿液;5株玫瑰單胞菌均對(duì)美羅培南、亞胺培南、左氧氟沙星、阿米卡星敏感,但對(duì)哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、氨曲南、頭孢吡肟、頭孢他啶均耐藥。藍(lán)鍇等[10]曾于2011年在一位腹透病人的腹透液中2次培養(yǎng)出玫瑰單胞菌,該株玫瑰單胞菌藥敏提示除美羅培南、亞胺培南、左氧氟沙星敏感外,對(duì)頭孢他啶、頭孢吡肟也敏感,最終經(jīng)頭孢他啶治療后,病人癥狀好轉(zhuǎn)。有意思的是,此為唯一報(bào)道頭孢他啶、頭孢吡肟對(duì)玫瑰單胞菌敏感的菌株,并評(píng)估了治療效果為有效。汪艷等[11]在肺泡灌洗液中通過(guò)微生物宏基因測(cè)序也發(fā)現(xiàn)1例玫瑰單胞菌病原體,遺憾的是該研究并未描述病人的痰液性質(zhì)以及影像學(xué)是否有特異性改變,期待有更進(jìn)一步的報(bào)道幫助大家提高對(duì)玫瑰單胞菌的認(rèn)識(shí)。

回顧性分析本例病人,老年男性,入院時(shí)曾有發(fā)熱,經(jīng)哌拉西林他唑巴坦治療后,咳嗽、咳痰、氣促好轉(zhuǎn),入院第3天已退熱,咳嗽、咳痰、氣促一度好轉(zhuǎn);然而治療 1周后,病人氣促再次逐漸加重,以白黏痰為主,晨間痰帶有少許淡粉紅色。綜合分析,病人第2次氣促再發(fā)加重,無(wú)發(fā)熱,但痰液性質(zhì)發(fā)生改變,予以安排復(fù)查胸部CT,雖CT與前片對(duì)比無(wú)明顯新發(fā)的滲出病變,但結(jié)合查體肺部濕啰音增多及癥狀加重,仍考慮感染再次誘發(fā)急性加重且病原體可能已發(fā)生改變,目前使用的哌拉西林他唑巴坦無(wú)法有效控制感染。為進(jìn)一步明確病人肺部感染的微生物,予以行纖維支氣管鏡灌洗治療,并送檢灌洗液行微生物宏基因測(cè)序,結(jié)果提示為玫瑰單胞菌屬,未檢出其他病原體,根據(jù)結(jié)果調(diào)整用藥為亞胺培南西司他丁,經(jīng)調(diào)整抗感染治療后,病人咳嗽、咳痰、氣促癥狀明顯好轉(zhuǎn),痰液逐漸變稀且痰中再無(wú)帶粉紅色,治療1周后癥狀好轉(zhuǎn)出院,臨床考慮符合該致病菌感染,遺憾是灌洗液未能培養(yǎng)出該致病菌。

綜上所述,玫瑰單胞菌可引起呼吸道感染而加重原發(fā)基礎(chǔ)疾病,但臨床癥狀、影像學(xué)缺乏特異性,治療上β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素對(duì)玫瑰單胞菌效果不佳。對(duì)于存在腫瘤、使用免疫抑制劑、長(zhǎng)期使用激素等免疫低下病人,建議可考慮利用mNGS技術(shù)快速協(xié)助查找病原微生物,幫助提高救治水平[12]。但mNGS技術(shù)仍不能完全取代傳統(tǒng)的微生物培養(yǎng),一方面價(jià)格與技術(shù)門(mén)檻限制了其推廣,另一方面,mNGS不能提供藥敏試驗(yàn)結(jié)果[13]。隨著mNGS技術(shù)的發(fā)展,目前已可直接檢測(cè)臨床標(biāo)本中的細(xì)菌性病原菌物種及其耐藥基因攜帶情況,并給出藥敏預(yù)測(cè)結(jié)果[14];針對(duì)感染,臨床在培養(yǎng)結(jié)果陰性或未出情況下,可參考藥敏預(yù)測(cè)結(jié)果,若有培養(yǎng)藥敏,仍應(yīng)以金標(biāo)準(zhǔn)培養(yǎng)方法為準(zhǔn)。