黃雪琨,楊欽泰(中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院耳鼻咽喉科&變態(tài)反應(yīng)(過敏科),廣州 510630)

過敏性鼻炎又稱變應(yīng)性鼻炎(allergic rhinitis,AR),是過敏性個(gè)體暴露于過敏原(變應(yīng)原)后,由免疫球蛋白E(immunoglobulin E,IgE)介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病,遺傳易感性和環(huán)境刺激在其疾病發(fā)生、發(fā)展中起重要作用,并伴有其他過敏性疾病如哮喘、特應(yīng)性皮炎等,具有典型的家族性聚集[1-2]。AR的發(fā)病機(jī)制主要為過敏原接觸過敏性個(gè)體后發(fā)生由IgE介導(dǎo)的Ⅰ型過敏反應(yīng),以TH2型炎癥反應(yīng)為主,非IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)也參與其發(fā)病過程,但關(guān)于非IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)機(jī)制目前尚不明確,其參與的細(xì)胞眾多,如T淋巴細(xì)胞、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞等[1-2]。AR的診斷主要依據(jù)臨床病史和過敏原檢測(cè),近年來不斷有學(xué)者對(duì)過敏原體內(nèi)外檢測(cè)以及其他生物學(xué)標(biāo)志物進(jìn)行深入研究,為AR的精準(zhǔn)診治提供了實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

1 過敏原體內(nèi)檢測(cè)

過敏原體內(nèi)檢測(cè)主要包括以下兩類:皮膚試驗(yàn)(skin test)和過敏原激發(fā)試驗(yàn)(allergen provocation rest,APT)。皮膚試驗(yàn)是明確過敏原的重要方法,而APT是診斷AR的“金標(biāo)準(zhǔn)”。體內(nèi)過敏原檢測(cè)存在誘發(fā)嚴(yán)重過敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn),因此需要在專業(yè)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行,并做好搶救準(zhǔn)備,患者在簽署知情同意書后方可進(jìn)行。此外,一些藥物如抗組胺藥、抗抑郁藥、糖皮質(zhì)激素等可能會(huì)影響過敏原體內(nèi)檢測(cè)結(jié)果,故而在檢測(cè)前應(yīng)注意評(píng)估患者用藥情況[3]。

1.1皮膚試驗(yàn) 皮膚試驗(yàn)分為以下兩類:皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)(skin pick test,SPT)和皮內(nèi)試驗(yàn)(intradermal test,IDT)。不同的皮膚試驗(yàn)適用于不同的臨床反應(yīng)類型,其中,SPT僅適用于速發(fā)型超敏反應(yīng),而IDT可同時(shí)適用于速發(fā)型的超敏反應(yīng)和遲發(fā)型超敏反應(yīng)。

1.1.1SPT SPT具有簡單方便、快速靈敏、價(jià)廉安全等特點(diǎn),是臨床上最常用的篩查過敏原的體內(nèi)檢測(cè)方法。操作人員應(yīng)嚴(yán)格掌握SPT的適應(yīng)證和禁忌證,按流程規(guī)范操作,檢測(cè)時(shí)應(yīng)設(shè)置陽性對(duì)照(例如鹽酸組胺溶液10 mg/mL或1 mg/mL)和陰性對(duì)照(例如生理鹽水與甘油1∶1混合)。在其操作過程中,將少量標(biāo)準(zhǔn)化的過敏原點(diǎn)刺液滴于患者前臂,再用點(diǎn)刺針輕輕刺破皮膚表層,在15～20 min后測(cè)量風(fēng)團(tuán)大小,通過測(cè)量風(fēng)團(tuán)的最大直徑讀取結(jié)果。結(jié)果判讀:與陰性對(duì)照相比,直徑≥3 mm的風(fēng)團(tuán)判為陽性。SPT陽性表明患者對(duì)特定過敏原致敏,風(fēng)團(tuán)大小反映了患者對(duì)過敏原的敏感程度,但其與過敏癥狀并不完全正相關(guān)。SPT敏感性和特異性高達(dá)85%和77%,是臨床實(shí)踐中過敏原檢測(cè)的一線方法[4]。

1.1.2IDT IDT檢測(cè)時(shí)通常選擇上臂外側(cè)皮膚為受試區(qū),過敏原的稀釋濃度一般為1∶100,個(gè)別效價(jià)較強(qiáng)的過敏原可用1∶1 000或更低的濃度稀釋,在其操作過程中,將0.02～0.05 mL測(cè)試過敏原注射入真皮層,直至皮膚出現(xiàn)2～3 mm的皮丘,在20 min后皮丘直徑增加≥3 mm判為陽性。IDT的適應(yīng)證和禁忌證以及影響皮內(nèi)試驗(yàn)的因素均與SPT相似,但I(xiàn)DT較之SPT更容易發(fā)生嚴(yán)重的全身反應(yīng),因此,必須在專業(yè)人員和搶救設(shè)備充分的條件下進(jìn)行[4]。IDT比SPT具有更高的敏感性,如果SPT為陰性且不能排除可疑過敏原時(shí),可進(jìn)行IDT,IDT陰性有助于排除IgE介導(dǎo)的疾病;此外,在SPT陰性的情況下增加檢測(cè)IDT,可使過敏原皮膚試驗(yàn)的陽性率增加20%[4]。

1.2APT APT檢測(cè)方法眾多,包括支氣管激發(fā)試驗(yàn)、鼻腔激發(fā)試驗(yàn)(nasal provocation test,NPT)、過敏原結(jié)膜激發(fā)試驗(yàn)、過敏原激發(fā)室(allergen challenge chamber, ACC)、藥物激發(fā)試驗(yàn)、口腔食物激發(fā)試驗(yàn)等。APT具有發(fā)生全身過敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn),且檢測(cè)需要花費(fèi)較長的時(shí)間。目前廠商最主要使用的兩種試驗(yàn)分別為NPT、ACC,均可用于診斷AR[5]。

1.2.1NPT NPT是將過敏原或干冷空氣等刺激因子直接作用于鼻腔黏膜以誘發(fā)出類似AR癥狀或使癥狀加重的臨床試驗(yàn),又稱為鼻黏膜激發(fā)試驗(yàn)。NPT陽性可通過癥狀量表、鼻阻力測(cè)量、鼻吸氣峰流量(peak nasal inspiratory flow,PNIF)、鼻腔灌洗炎癥標(biāo)志物和鼻一氧化氮(nNO)等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估。NPT可用于AR的診斷及鑒別診斷、療效評(píng)估以及病理生理研究等,但目前國內(nèi)外尚未形成統(tǒng)一的NPT過敏原使用標(biāo)準(zhǔn)、操作標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)[6-7]。

1.2.2ACC ACC又稱過敏原暴露室(allergen exposure chambers, AEC),主要用于模擬自然暴露的過敏患者的受控過敏原激發(fā)。目前,全球共有15項(xiàng)ACC,報(bào)道了各種過敏原暴露環(huán)境(例如草花粉、樺樹花粉、屋塵螨、柏樹花粉和雜草花粉等)的ACC驗(yàn)證研究[8]。ACC有助于了解AR、局部AR、過敏性結(jié)膜炎、過敏性哮喘等疾病的病理生理學(xué)特征,評(píng)估新療法的藥理學(xué)特性、療效和起效/持續(xù)時(shí)間等。然而,過敏原自然暴露與ACC在暴露時(shí)間(連續(xù)與間歇)、暴露環(huán)境復(fù)雜性(自然混合與人工純度)、研究人群的選擇(所有參與者與過敏原激發(fā)應(yīng)答者)等方面存在一定的差異。ACC是受試者在特定的時(shí)間內(nèi)暴露于特定水平的過敏原,適用于傳統(tǒng)的多中心現(xiàn)場(chǎng)研究的補(bǔ)充[9]。

2 過敏原體外檢測(cè)

體外檢測(cè)是將患者的血液或體液等生物標(biāo)本在體外進(jìn)行生物學(xué)檢測(cè)。體外檢測(cè)對(duì)患者幾乎沒有任何的檢測(cè)風(fēng)險(xiǎn)。目前研究發(fā)現(xiàn)的AR患者的過敏原體外檢測(cè)方法主要包括血清總IgE(total IgE,tIgE)檢測(cè)、血清特異性IgE(specific IgE,sIgE)抗體檢測(cè)、鼻分泌物sIgE抗體檢測(cè)、過敏原組分檢測(cè)(component resolved diagnostic, CRD)、嗜堿性粒細(xì)胞活化試驗(yàn)(basophil activation test,BAT)、鼻細(xì)胞學(xué)檢測(cè)(nasal cytology,NC)等[10-11]。

2.1血清tIgE檢測(cè) 臨床上用于檢測(cè)血清tIgE的方法學(xué)眾多,但易受到過敏性疾病、寄生蟲感染、免疫性疾病以及其他因素的影響,使得血清tIgE對(duì)AR患者的診斷價(jià)值有限。血清tIgE目前尚無公認(rèn)的參考區(qū)間,且隨年齡的變化有一定的波動(dòng),例如臍帶血中tIgE水平很低(<0.5 IU/mL),患兒出生后隨年齡增長,tIgE水平逐漸升高,12歲時(shí)即可達(dá)到成人水平(20～200 IU/mL)。此外,不同方法檢測(cè)的tIgE參考區(qū)間也有所不同。血清tIgE升高表示特異性體質(zhì)的可能性較大,臨床上多通過評(píng)估sIgE和tIgE的比率來監(jiān)測(cè)過敏原特異性免疫治療的療效[11-12]。

2.2血清sIgE檢測(cè) 血清sIgE主要檢測(cè)方法包括免疫熒光法、免疫印跡法、酶聯(lián)免疫吸附法、熒光酶免疫分析、化學(xué)發(fā)光分析和放射過敏吸附分析等。血清slgE檢測(cè)的特異性、敏感性、準(zhǔn)確度、穩(wěn)定性等效能參數(shù)較高,一般不受藥物和皮膚因素影響,安全、無全身反應(yīng)的危險(xiǎn),樣本可長期保存,適用于各類過敏性疾病患者。過敏原血清sIgE陽性提示機(jī)體處于致敏狀態(tài),slgE水平越高,表明其與過敏性疾病的相關(guān)性就越高。然而,由于slgE無法用于臨床診斷過敏反應(yīng),需要結(jié)合臨床病史和患者體征進(jìn)行全面的診斷評(píng)估[14-15]。

2.3鼻腔sIgE抗體檢測(cè) 目前臨床上主要通過鼻腔灌洗,采用吸收性材料收集分泌物或鼻黏膜刷收集黏膜等方法進(jìn)行鼻腔分泌物sIgE檢測(cè)。有學(xué)者發(fā)現(xiàn),AR患者鼻腔分泌物sIgE水平低于血清sIgE水平[16]。局部AR(local allergic rhinitis, LAR)的典型臨床特征是出現(xiàn)過敏癥狀,對(duì)NPT呈陽性,并且SPT或血清sIgE檢測(cè)呈陰性。因此,對(duì)于有AR癥狀但SPT陰性和/或血清sIgE體外檢測(cè)陰性的患者,可考慮檢測(cè)鼻腔sIgE以診斷其是否為LAR。目前對(duì)于診斷AR鼻腔sIgE水平的cut-off值尚未達(dá)成臨床共識(shí),故而需要建立檢測(cè)鼻腔分泌物取材的標(biāo)準(zhǔn)方法,并深入研究局部sIgE的產(chǎn)生機(jī)制,以提高檢測(cè)鼻腔sIgE結(jié)果的敏感性[17]。

2.4CRD CRD是指用天然或重組的單體過敏原鑒定引起過敏的特定分子,例如,屋塵螨致敏最重要的組分為Der p1和Der p2,80%～90%的屋塵螨致敏患者的Der p1和Der p2呈sIgE陽性。此外,小麥過敏是我國最常見的引起嚴(yán)重過敏反應(yīng)的誘因,小麥蛋白組分Triticum aestivum19是omega-5醇溶蛋白,該蛋白質(zhì)表達(dá)與小麥過敏顯著相關(guān)。CRD的臨床應(yīng)用提高了對(duì)過敏原交叉反應(yīng)的識(shí)別能力,可幫助醫(yī)生判斷主要致敏成分,指導(dǎo)過敏原特異性免疫治療,精確預(yù)警嚴(yán)重過敏反應(yīng),減少不必要的過敏原管理成本。然而,CRD在臨床應(yīng)用時(shí),仍然需與過敏原粗提物sIgE檢測(cè)相結(jié)合,不能脫離臨床病史對(duì)結(jié)果進(jìn)行過度解讀;此外,在實(shí)際應(yīng)用過程中,還需要考慮成本效益比等[18-19]。

2.5BAT 嗜堿性粒細(xì)胞是速發(fā)型超敏反應(yīng)中重要的效應(yīng)細(xì)胞之一,BAT作為一種功能性測(cè)定方法,主要通過流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)過敏原或?qū)φ沾碳ず蟮拿擃w粒程度,然后進(jìn)行結(jié)果判定。臨床上常以CD63和CD203c作為嗜堿性粒細(xì)胞活化的特異性標(biāo)志物,其陽性臨界值多為10%或15%[20]。BAT在檢測(cè)過敏原的適用性、重復(fù)性、安全性和省時(shí)性方面均優(yōu)于體內(nèi)APT。BAT可用于AR的診斷,減少過敏原激發(fā)試驗(yàn)的應(yīng)用,指導(dǎo)過敏原特異性免疫治療,評(píng)估治療效果等。然而,目前臨床上尚未建立標(biāo)準(zhǔn)化的BAT檢測(cè)方案,其在臨床上的應(yīng)用也受到了一定限制[21]。

2.6NC NC是一種評(píng)估鼻黏膜中存在的細(xì)胞類型的診斷方法,通過鼻黏膜刷或刮匙收集患者鼻黏膜表面細(xì)胞,采用邁-格-吉染色法(May-Grunwald-Giemsa,MGG)進(jìn)行染色,再用光學(xué)顯微鏡(×1 000)檢查載玻片上至少50個(gè)顯微鏡視野,從而識(shí)別炎癥細(xì)胞(即嗜酸性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和淋巴細(xì)胞)、正常細(xì)胞(纖毛細(xì)胞和粘液細(xì)胞)以及細(xì)菌、病毒、真菌和生物膜等。NC在AR中評(píng)估的主要細(xì)胞類型是嗜酸性粒細(xì)胞,其次是肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞。目前證實(shí), NC可以鑒別診斷AR和非AR,但NC在診斷AR或非AR方面的報(bào)道有限,尚未形成統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]。

3 其他生物學(xué)標(biāo)志物檢測(cè)

3.1呼出氣一氧化氮(fraction of exhaled nitric oxide,FeNO) FeNO被認(rèn)為是氣道2型炎癥的生物標(biāo)志物,FeNO水平與免疫過敏細(xì)胞以及介質(zhì)介導(dǎo)的氣道炎癥活性增加之間存在強(qiáng)相關(guān)性,且具有很高的特異性和敏感性。FeNO受到年齡、性別、吸煙狀況和實(shí)驗(yàn)室采樣的影響,FeNO不僅能反映氣道炎癥水平,還能預(yù)測(cè)糖皮質(zhì)激素及2型炎癥相關(guān)單克隆抗體的治療效果,評(píng)估抗炎效果以及預(yù)測(cè)病情急性加重等。此外,鼻呼出氣NO(nNO)與FeNO分別反映上氣道與下氣道炎癥,低流速與高流速的FeNO則可分別反映大氣道(氣管、支氣管)炎癥與小氣道(肺泡或腺泡區(qū))炎癥。nNO能區(qū)分AR和非AR, nNO在非AR中的表達(dá)水平較少,但在AR中的表達(dá)水平升高。影響nNO值的因素包括藥物使用、過敏原暴露、病毒性呼吸道感染及哮喘。雖然FeNO和nNO目前還沒有統(tǒng)一的AR診斷cut-off值,但其檢測(cè)具有無創(chuàng)、簡便、可重復(fù)等特點(diǎn),未來便攜式測(cè)量FeNO和nNO設(shè)備在診斷和治療AR過程中可發(fā)揮重要作用[22-23]。

3.2細(xì)胞因子 研究證實(shí),多種細(xì)胞因子(如IL-4、IL-5、IL-13、IL-25、IL-33、TSLP、TLR)與AR的發(fā)生、發(fā)展相關(guān),單純AR患者以IL-17、TLR表達(dá)為主,AR+哮喘+特應(yīng)性皮炎患者以IL-5、IL-33表達(dá)為主[24]。另有學(xué)者發(fā)現(xiàn),生物試劑IL-5單抗、IL-4α受體單抗在治療過敏性疾病中具有良好的療效,雖然生物試劑價(jià)格昂貴,療程較長,但也提供了一種治療難治性AR的新思路[25]。因此,開展細(xì)胞因子的精準(zhǔn)檢測(cè)有助于判斷AR的類型,并指導(dǎo)臨床合理有效地使用生物試劑。

4 小結(jié)及展望

AR較為常見且難以根治,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量,帶來了較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),精準(zhǔn)診斷對(duì)AR預(yù)防與治療至關(guān)重要,隨著新技術(shù)的不斷進(jìn)展,未來可結(jié)合患者病史及當(dāng)?shù)剡^敏原流行病學(xué)數(shù)據(jù),應(yīng)用人工智能精準(zhǔn)檢測(cè)過敏原及生物信息大數(shù)據(jù)建立疾病模型,大力研發(fā)適于中國患者的檢測(cè)方法、過敏原及生物學(xué)標(biāo)志物,提高AR的精準(zhǔn)診斷及治療。