劉濤 孫海鈺

骨盆作為完整的閉合骨環(huán)，連接脊柱與下肢，由髖骨、骶骨和尾骨組成。骨盆骨折常由高能量創(chuàng)傷引起，常見(jiàn)病因有暴力擠壓、高處墜落和撞擊等，常合并骨盆周?chē)?、神?jīng)、軟組織和盆腔內(nèi)容器官等損傷。隨著建筑業(yè)、工業(yè)和交通業(yè)等的迅速發(fā)展，由高處墜落、交通事故等高能量創(chuàng)傷引起的骨盆骨折較以往更為常見(jiàn)。骨盆骨折發(fā)生率低于四肢和脊柱骨折，約占全身骨折的3%，每年每10 萬(wàn)人中有15～29 人發(fā)生骨盆骨折，死亡率為11%～23%[1-3]。骨盆復(fù)雜的解剖特點(diǎn)、高能量的損傷機(jī)制、較高的致殘率和死亡率增加了骨盆骨折病情復(fù)雜度與治療難度。因此，骨盆骨折治療一直是創(chuàng)傷領(lǐng)域的難點(diǎn)與重點(diǎn)。

1 骨盆解剖特點(diǎn)

1.1 骨盆環(huán)

骨盆是由2 塊髖骨、骶骨、尾骨組成的環(huán)形結(jié)構(gòu)，分為前環(huán)和后環(huán)。前環(huán)以恥骨聯(lián)合為主要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)；后環(huán)主要依靠骶髂骨間韌帶、骶髂后韌帶、骶結(jié)節(jié)韌帶、骶棘韌帶等結(jié)構(gòu)維持穩(wěn)定。后環(huán)是骨盆負(fù)重時(shí)力傳導(dǎo)的主要作用部位，骨盆約60%的穩(wěn)定性由后環(huán)提供，骨盆前環(huán)主要起支撐作用。因此，骨盆后環(huán)損傷對(duì)骨盆環(huán)穩(wěn)定性的影響大于前環(huán)損傷。

1.2 骨盆內(nèi)容物及神經(jīng)和血管

骨盆以骶骨岬、弓狀線、恥骨梳、恥骨結(jié)節(jié)、恥骨嵴和恥骨聯(lián)合上緣為界線，分為前上方的假骨盆和后下方的真骨盆。假骨盆主要由髂骨翼和髂骨窩構(gòu)成，真骨盆主要由恥骨和坐骨構(gòu)成。骨盆支撐起的空間可起到保護(hù)內(nèi)容物的作用。人體許多重要結(jié)構(gòu)位于骨盆及其周?chē)?。骨盆周?chē)资軗p傷的結(jié)構(gòu)包括腰骶叢、尾神經(jīng)叢、髂內(nèi)動(dòng)脈、骶正中動(dòng)脈、痔動(dòng)脈、盆腔靜脈叢、男性尿道等，其中合并血管和尿道損傷較為常見(jiàn)且后果嚴(yán)重[4]。

2 影像學(xué)診斷

應(yīng)用于骨盆骨折影像學(xué)診斷的方法有X 線、計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、核磁共振成像（MRI）、超聲檢查等，這些檢查方法各有利弊。

因快速、便捷、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，X 線檢查一直是骨盆創(chuàng)傷初步評(píng)估的主要手段之一。X 線檢查常用的投照方位包括骨盆前后位、髂骨斜位、閉孔斜位、入口位、出口位等。時(shí)間或條件有限時(shí)，可優(yōu)先使用X線檢查評(píng)估受傷部位。但骨盆是環(huán)形結(jié)構(gòu)，僅憑X 線平片診斷骨盆骨折存在局限性，容易漏診[5-7]。

CT 檢查因?qū)αⅢw信息的直觀展現(xiàn)及對(duì)細(xì)微骨折的高敏感性等優(yōu)點(diǎn)，目前常規(guī)用于骨盆骨折的診療過(guò)程[8]。CT 檢查較X 線檢查更可靠[9]，對(duì)判斷骨盆骨折類(lèi)型、規(guī)劃治療方案等作用較大。近年來(lái)，CT 的3D 圖像技術(shù)常用于骨盆骨折的診療過(guò)程，3D 圖像優(yōu)點(diǎn)明顯，如可更直觀和立體地顯示骨盆圖像、可輔助術(shù)中導(dǎo)航、可用于術(shù)前預(yù)測(cè)鋼板輪廓等[10-16]。Hung 等[17]研究認(rèn)為，對(duì)于骨盆骨折患者，基于CT 的3D 打印雖不會(huì)影響患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，但有助于減少手術(shù)切口、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血等。Zhang 等[18]的研究表明，對(duì)于骨盆骨折尿道損傷引起尿道狹窄的患者，行CT 尿道造影術(shù)后進(jìn)行三維重建及3D 打印，對(duì)尿道修補(bǔ)、重建等手術(shù)的術(shù)前規(guī)劃有特殊幫助。Lundin 等[19]首次將計(jì)算機(jī)斷層掃描微動(dòng)分析（CTMA）技術(shù)應(yīng)用于骨盆骨折的診療過(guò)程。該技術(shù)使用體積配準(zhǔn)計(jì)算2 個(gè)不同CT 堆棧之間的平移和旋轉(zhuǎn)差異，因此可以區(qū)分以毫米和度為單位的細(xì)微改變，為骨盆骨折患者提供了可以量化術(shù)后恢復(fù)效果的方法。需注意的是，高質(zhì)量的三維重建常需要更多次掃描以獲取理想的切片厚度，因此Chan 等[16]認(rèn)為這可能會(huì)增加患者的輻射量和醫(yī)療費(fèi)用。

MRI 檢查具有良好的軟組織對(duì)比度，可清楚地顯示骨盆周?chē)M織，且不受輻射的影響，因此其常用于對(duì)骨盆周?chē)浗M織損傷的評(píng)估。因?yàn)轫樞?、逆行尿道造影等影像學(xué)方法不能準(zhǔn)確評(píng)估尿道間隙長(zhǎng)度、前列腺外側(cè)移位程度、尿道與其周?chē)Y(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系，而MRI 檢查可很好地彌補(bǔ)其他影像方法在評(píng)估尿道損傷方面的局限性[20-21]，所以其常用于骨盆骨折伴尿道損傷的患者[22-23]。此外，MRI 檢查還可通過(guò)顯示膜狀尿道長(zhǎng)度在尿道成形術(shù)前對(duì)患者術(shù)后排尿功能進(jìn)行評(píng)估[24]。

以往骨盆骨折的診斷與治療通常依賴(lài)基于骨盆靜態(tài)圖像的CT、X 線、MRI 等影像資料，很少用到超聲技術(shù)。雖然CT、X 線、MRI 檢查可以提供高質(zhì)量的平面或三維圖像資料，但無(wú)法提供動(dòng)態(tài)的信息，且很難判斷骨盆骨折的穩(wěn)定性，而超聲技術(shù)可以彌補(bǔ)CT、X 線、MRI 檢查的上述缺點(diǎn)。Huang 等[25]運(yùn)用超聲檢查比較患者在靜息、壓縮和分離時(shí)骨折部位的相對(duì)位置以確定骨折的穩(wěn)定性，該方法可以較為準(zhǔn)確地確定骨盆骨折的穩(wěn)定性，減少不必要的手術(shù)。

3 骨盆骨折治療

3.1 出血處理

血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定型骨盆骨折患者24 h 內(nèi)死亡率可高達(dá)15.5%[26]。對(duì)于此類(lèi)骨折，應(yīng)盡早確定出血來(lái)源并及時(shí)采取有效的干預(yù)措施，以降低死亡率。骨盆束縛帶、骨盆外固定架、腹膜外骨盆填塞、血管栓塞、復(fù)蘇性主動(dòng)脈球囊阻塞（REBOA）等技術(shù)常用于干預(yù)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定型骨盆骨折患者的出血。研究表明，上述方法在降低死亡率方面沒(méi)有顯著差異，均可顯著降低血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定型骨盆骨折患者出血相關(guān)死亡率；值得注意的是，血管栓塞術(shù)在縮短機(jī)械通氣時(shí)間及降低感染率方面表現(xiàn)更好，腹膜前骨盆填塞術(shù)后重新打包可能是不穩(wěn)定型骨盆骨折患者手術(shù)部位感染的潛在危險(xiǎn)因素[27-31]。但也有學(xué)者認(rèn)為REBOA 在治療嚴(yán)重骨盆骨折方面的療效尚不明確[32]。此外，Hammerschlag 等[33]報(bào)道，經(jīng)CT 檢查發(fā)現(xiàn)病情穩(wěn)定的骨盆骨折患者造影劑外滲是否需要進(jìn)行血管栓塞術(shù)，還缺乏統(tǒng)一意見(jiàn)。

3.2 非手術(shù)治療

非手術(shù)治療是骨盆骨折的傳統(tǒng)治療方案，包括臥床、手法復(fù)位、下肢骨牽引和骨盆懸吊牽引等，常用于治療一些低能量創(chuàng)傷引起的骨盆骨折，如穩(wěn)定型骨盆骨折和部分旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定型骨盆骨折。對(duì)于不穩(wěn)定型骨盆骨折，保守治療患者平均預(yù)后較差，手術(shù)治療患者預(yù)后較好[34-35]。但也有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于年輕的B2.1 型或LC 1 型骨盆骨折患者，手術(shù)治療在短期內(nèi)并不優(yōu)于非手術(shù)治療，使用兩種方法治療的患者在功能結(jié)果和生活質(zhì)量方面沒(méi)有明顯差異[36]。

3.3 手術(shù)治療

3.3.1 外固定架固定術(shù)

外固定架是骨盆骨折較常用的治療手段之一，是早期骨盆骨折的主要治療方式，常用的入釘法為髂嵴入釘法、髖臼上入釘法和髂骨翼入釘法。外固定架固定術(shù)的優(yōu)點(diǎn)明顯：①能為旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的患者提供良好穩(wěn)定性；②對(duì)骨盆周?chē)M織創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便；③可減少骨盆容積，維持患者早期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。但單純外固定架固定治療骨盆骨折的缺點(diǎn)也比較明顯：①難以為垂直不穩(wěn)定的患者提供足夠的穩(wěn)定性；②骨折斷端復(fù)位效果常不理想；③針孔長(zhǎng)期裸露，容易發(fā)生感染且不易護(hù)理；④可能導(dǎo)致固定丟失、神經(jīng)血管損傷。早年的研究中，很少有學(xué)者將外固定架固定作為不穩(wěn)定型骨盆骨折的最終治療方案。但Barrientos-Mendoza 等[37]研究認(rèn)為，無(wú)論哪種類(lèi)型的骨盆前環(huán)不穩(wěn)定型骨折，使用髖臼上外固定器進(jìn)行最終治療都有較好的效果，且并發(fā)癥發(fā)生率低。另一項(xiàng)研究表明，對(duì)于水平不穩(wěn)定型骨盆骨折的兒童患者，可以單獨(dú)使用外固定器；對(duì)于水平且垂直不穩(wěn)定型骨盆骨折的兒童患者，在外固定和復(fù)位后進(jìn)行下肢牽引，也可達(dá)到良好的復(fù)位和穩(wěn)定效果[38]。此外，Russ 等[39]介紹了一種新的外固定方法，即側(cè)后方外固定器(LPEF)。該方法以髂嵴外側(cè)的結(jié)節(jié)為入釘點(diǎn)標(biāo)志側(cè)向進(jìn)針，將釘子固定在離由坐姿引起的腹股溝皺褶和皮膚褶皺更遠(yuǎn)的位置。該技術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn)：①入釘點(diǎn)和框架的位置遠(yuǎn)離腹部，不會(huì)影響后續(xù)治療過(guò)程中行開(kāi)腹手術(shù)；②在坐姿和屈髖時(shí)，針腳位置周?chē)钠つw褶皺移動(dòng)最小，方便早期功能鍛煉；③與髂嵴入釘法相比，該方法遠(yuǎn)離手術(shù)區(qū)域；④與髖臼下和髂骨翼入釘法相比，該技術(shù)由于鋼針的后方定位，可以增加對(duì)后半骨盆的控制；⑤行骨盆骨折的最終固定時(shí)，側(cè)后方鋼釘可用作臨時(shí)復(fù)位輔助工具。此研究表明，該技術(shù)與以往的外固定架技術(shù)效果相近，可作為以往技術(shù)的替代方法。

3.3.2 內(nèi)固定術(shù)

骨盆骨折傳統(tǒng)的手術(shù)方式是切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，常用的手術(shù)入路有改良stoppa 入路、腹直肌旁入路、骶髂關(guān)節(jié)前方入路、Pfannenstiel 入路、髂腹股溝入路等。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于術(shù)者可在切口處直視損傷部位并進(jìn)行復(fù)位。但由于骨盆骨折損傷部位較深和解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，該術(shù)式往往手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、術(shù)中出血多。

得益于醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，骨盆骨折的微創(chuàng)治療技術(shù)在近年發(fā)展迅速，微創(chuàng)固定已經(jīng)達(dá)到開(kāi)放手術(shù)的臨床效果，是目前國(guó)內(nèi)外骨盆骨折手術(shù)研究的焦點(diǎn)。骶髂關(guān)節(jié)螺釘是運(yùn)用最廣泛的微創(chuàng)技術(shù)[40]，該技術(shù)常用于骨盆后環(huán)的固定。骶髂螺釘固定的優(yōu)點(diǎn):①可在仰臥位進(jìn)行；②容易進(jìn)行聯(lián)合固定；③僅需要小切口，出血量少，軟組織損傷或深部感染的風(fēng)險(xiǎn)低。它的缺點(diǎn)在于螺釘放置不當(dāng)可能造成醫(yī)源性神經(jīng)血管損傷。Liu 等[41]的生物應(yīng)力學(xué)研究表明，使用前路內(nèi)固定器結(jié)合骶髂螺釘固定可有效維持Tile C3 骨盆骨折的穩(wěn)定性，且隨著內(nèi)固定器中螺釘數(shù)量的增加，標(biāo)本的穩(wěn)定性也隨之增加。Fernández-Fernández 等[42]研究表明，在對(duì)骨折進(jìn)行解剖復(fù)位后，CT 導(dǎo)航骶髂螺釘固定可提供足夠的穩(wěn)定性。Deng 等[43]回顧分析單骶髂螺釘固定與雙骶髂螺釘固定治療Tile C1 骨盆骨折的療效，發(fā)現(xiàn)雙骶髂螺釘組Matta 評(píng)分明顯優(yōu)于單骶髂螺釘組。Kim 等[44]對(duì)比經(jīng)皮經(jīng)髂骨鋼板固定與骶髂螺釘固定治療Tile C 型骨盆骨折的臨床療效和并發(fā)癥，建議將骶髂螺釘固定作為T(mén)ile C 型骨盆骨折患者骨盆后環(huán)固定的主要治療方法。對(duì)于老年人的低能量骨盆骨折，使用電腦導(dǎo)航螺釘固定治療脆性骨盆骨折可以更好地控制疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥用量，并能更早地活動(dòng)。此外，Baumann 等[45]研究發(fā)現(xiàn)，骨盆骨折骶髂螺釘固定后的骶骨體積和骨盆畸形取決于骨盆前環(huán)的治療。

皮下前環(huán)內(nèi)置固定架（INFIX）也是目前廣泛應(yīng)用的微創(chuàng)技術(shù)。INFIX 由脊柱椎弓根螺釘及鈦棒系統(tǒng)組成，其解決了傳統(tǒng)外固定架的很多缺點(diǎn)，如長(zhǎng)期使用可引起不適、釘?shù)栏腥炯盁o(wú)法翻身等。Liu 等[46]研究表明，INFIX 聯(lián)合骶髂螺釘固定可有效治療Tile C 型骨盆骨折，具有微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、安全可靠、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短、療效好等優(yōu)點(diǎn)。另外一項(xiàng)研究表明，對(duì)于肥胖、育齡期年輕女性或有泌尿系統(tǒng)損傷的恥骨聯(lián)合分離患者，INFIX 固定比鋼板固定有更好的效果[47]。

脊柱骨盆固定又稱(chēng)髂腰固定術(shù)，是椎弓釘與髂骨釘系統(tǒng)的聯(lián)合固定。脊柱骨盆固定術(shù)是治療垂直不穩(wěn)定型骨盆骨折和骶骨骨折伴脊柱骨盆分離的有效方法，但因其手術(shù)創(chuàng)傷較大，仍需要注意手術(shù)切口感染、不愈合等問(wèn)題。Qiao 等[48]研究表明，單側(cè)腰椎骨盆固定術(shù)也可提供良好的復(fù)位質(zhì)量，是治療AO/OTA C1 型、C2 型骨盆骨折的有效方法。Seemann 等[49]研究表明，對(duì)于AO/OTA C 型骨盆骨折患者，髂骨固定器固定與脊柱骨盆固定在臨床效果、并發(fā)癥、生活質(zhì)量等方面沒(méi)有明顯差異。與此同時(shí)，微創(chuàng)脊柱骨盆固定技術(shù)也已在臨床中應(yīng)用，該技術(shù)可以避免傳統(tǒng)開(kāi)放脊柱骨盆固定方法的感染、手術(shù)切口大等問(wèn)題[50]。目前多數(shù)骨盆后環(huán)損傷的微創(chuàng)脊柱骨盆固定術(shù)需要在俯臥位進(jìn)行，在手術(shù)過(guò)程中前側(cè)的外固定架無(wú)法保留。但Yamamoto 等[51]的研究表明，保留外固定架在側(cè)臥位行微創(chuàng)脊柱骨盆固定術(shù)是可行的，可在術(shù)中利用外固定架進(jìn)行輔助復(fù)位，有助于手術(shù)的順利進(jìn)行。

骨科機(jī)器人技術(shù)因其微創(chuàng)、穩(wěn)定性、精準(zhǔn)度等方面的優(yōu)勢(shì)，已被用于各種骨科手術(shù)，包括全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、脊柱手術(shù)、骨腫瘤手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)和骨折固定術(shù)等[52-55]。Zhu 等[56]的研究表明，經(jīng)皮機(jī)器人輔助螺釘固定被認(rèn)為是無(wú)移位骨盆骨折患者的最佳選擇，且醫(yī)療費(fèi)用并不比切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)多。Gilani 等[57]研究表明，與傳統(tǒng)透視相比，機(jī)器人輔助手術(shù)明顯減少了意外的神經(jīng)損傷。

以往的機(jī)器人技術(shù)多集中在輔助導(dǎo)航和輔助螺釘置入，隨著機(jī)器人技術(shù)的進(jìn)步，近年來(lái)已有一些研究團(tuán)隊(duì)開(kāi)始在骨盆骨折的復(fù)位中使用機(jī)器人技術(shù)。其中，由北京積水潭醫(yī)院和北京羅森博特科技有限公司聯(lián)合開(kāi)發(fā)的機(jī)器人輔助骨盆骨折復(fù)位（RAFR）系統(tǒng)可借助光學(xué)跟蹤系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)骨盆位置的實(shí)時(shí)三維導(dǎo)航，可通過(guò)骨盆對(duì)稱(chēng)性還原法獲得骨折復(fù)位的目標(biāo)位置，自動(dòng)規(guī)劃出最短的復(fù)位路徑，并可由外科醫(yī)生手動(dòng)調(diào)整參數(shù)。該系統(tǒng)已通過(guò)實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)，并已有運(yùn)用于臨床的病例報(bào)道[58-60]。此外，為給骨盆骨折閉合復(fù)位手術(shù)機(jī)器人的應(yīng)用提供更多的技術(shù)支持，研究人員正開(kāi)發(fā)與測(cè)試一些算法系統(tǒng)[61]。

4 術(shù)后康復(fù)

術(shù)后康復(fù)對(duì)骨盆骨折患者的恢復(fù)非常重要。目前臨床上骨盆骨折的康復(fù)治療主要包括運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療、物理因子療法、加速康復(fù)外科、傳統(tǒng)康復(fù)治療、社區(qū)家庭康復(fù)等形式。大多數(shù)患者面臨術(shù)后疼痛、缺乏科學(xué)的鍛煉指導(dǎo)等問(wèn)題，不僅不利于骨折愈合，還增加了患者肌肉萎縮、髖關(guān)節(jié)粘連、下肢深靜脈血栓、墜積性肺炎、褥瘡等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，也不利于患處功能的恢復(fù)。因此，應(yīng)制定符合患者自身情況的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案，以促進(jìn)其恢復(fù)健康。

5 結(jié)語(yǔ)

骨盆骨折是一種嚴(yán)重外傷，其常合并腹部臟器、盆腔臟器、神經(jīng)、血管等損傷，且有較高的致殘率和致死率，加之治療費(fèi)用相對(duì)較高，在給患者和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)的同時(shí)，對(duì)于醫(yī)療工作者也是極大的挑戰(zhàn)。因此，組織多學(xué)科協(xié)同救治，建立包括院前急救、院內(nèi)急診、手術(shù)治療、術(shù)后康復(fù)的全面救治體系是未來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)之一。得益于微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，骨盆骨折的微創(chuàng)治療已成為現(xiàn)實(shí)，未來(lái)微創(chuàng)化、智能化的治療手段仍是該領(lǐng)域探索的重點(diǎn)。此外，目前在臨床上常用的手術(shù)方式及手術(shù)入路中，每種都存在其局限性，沒(méi)有一種方法可以做到完美解決所有類(lèi)型的骨盆骨折，期待未來(lái)對(duì)骨盆骨折的診治水平能有大幅度提高，讓更多患者受益。