陳思可，周惠芳

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210000

經(jīng)間期出血屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“圍排卵期出血”范疇。中醫(yī)古籍中并無“經(jīng)間期出血”的記載，散見于“月經(jīng)量少”“赤白帶下”“經(jīng)漏”等篇目中。中醫(yī)學(xué)多認(rèn)為，經(jīng)間期出血的基本病機(jī)為腎陰虛、濕熱或血瘀。

周惠芳，江蘇省名中醫(yī)，師從國醫(yī)大師夏桂成，從事中醫(yī)婦科臨床、科研、教學(xué)工作30余載，在夏桂成“心（腦）-腎-子宮生殖軸”理論指導(dǎo)下，強(qiáng)調(diào)治療經(jīng)間期出血所致不孕應(yīng)注重形神同調(diào)，滋養(yǎng)陰精、安定心神，以提高患者妊娠率。筆者有幸跟隨周師研習(xí)，收獲頗多，現(xiàn)將周師基于“形神觀”治療經(jīng)間期出血所致不孕經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 形神觀內(nèi)涵

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體由“形”“神”兩部分組成。“形”是人體生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，“神”是人體生命活動(dòng)的主宰，對(duì)人體起著調(diào)控作用。形神觀強(qiáng)調(diào)形體與精神密不可分?！靶巍迸c“神”不僅在生理上相互協(xié)調(diào)，在病理上也相互影響，形病可引起神亂，神傷可導(dǎo)致形損。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提出“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)療模式，與中醫(yī)學(xué)“形神觀”異曲同工?！娥B(yǎng)生論》提出“形恃神以立，神須形以存”，這與《黃帝內(nèi)經(jīng)》“形為神之體”“神為形之主”的觀點(diǎn)一致[1-2]?！鹅`樞·決氣》云：“五臟安定，血脈和利，精神乃居。”人體生命活動(dòng)以五臟六腑為中心，經(jīng)絡(luò)為通道，精氣血津液為物質(zhì)基礎(chǔ)，臟腑機(jī)能正常，水谷精氣充盛，氣血運(yùn)行通暢，才能產(chǎn)生充沛且舒暢的精神活動(dòng)；同時(shí)，精神活動(dòng)是人體的最高主宰，能夠協(xié)調(diào)臟腑、氣血、經(jīng)脈變化，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，使人體能應(yīng)對(duì)外界環(huán)境的沖擊。在病理上，“形”與“神”相互影響，形病傷神，神病損形，《素問·湯液醪醴論篇》有“精神不進(jìn)，志意不治，故病不可愈”，表明疾病發(fā)生發(fā)展與精神、情志等聯(lián)系緊密。姚嘉良等[3]發(fā)現(xiàn)，患者的精神心理狀態(tài)可調(diào)節(jié)機(jī)體心理-神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)，對(duì)疾病恢復(fù)及預(yù)后產(chǎn)生較大影響。

2 形神觀溯源

《素問·上古天真論篇》指出“上古之人，其知道者，法于陰陽，和于術(shù)數(shù)……故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去”，明確提出“形與神俱”，認(rèn)為正確的養(yǎng)生手段能使人體陰陽協(xié)調(diào)，強(qiáng)壯體魄，達(dá)到延長壽命的目的?？梢?，疾病的發(fā)生、發(fā)展與形神失調(diào)密切相關(guān)，甚者可致形神分離?！度莆摹ご嫔駸挌忏憽份d：“神氣若存，身康力健；神氣若散，身乃死焉?！逼涫讋?chuàng)導(dǎo)引養(yǎng)生術(shù)，主張形神共養(yǎng)，強(qiáng)調(diào)調(diào)神的重要性。《慎齋遺書·陰陽臟腑篇》載：“病于形者，不能無害于神；病于神者，不能無害于形?！睆?qiáng)調(diào)若形體與精神一方有損，均會(huì)影響另一方。

3 病因病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為腎主生殖、藏精，腎（精）水在卵泡成熟發(fā)育及子宮內(nèi)膜增生發(fā)揮著巨大作用。經(jīng)后期腎虛精虧，癸水不充，陰長緩慢，不能滋養(yǎng)精卵，卵子難以發(fā)育成熟，出現(xiàn)卵泡發(fā)育不良，精卵結(jié)合失敗而致不孕。同時(shí)，由于腎水虧虛，子宮內(nèi)膜失于滋養(yǎng)，部分患者出現(xiàn)子宮內(nèi)膜增生緩慢，子宮內(nèi)膜容受性差，胚胎不易種植成功導(dǎo)致不孕癥[4]。經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳等生理過程均以陰血為用。周師認(rèn)為，經(jīng)血來潮后，血海空虛，若婦人因房勞多產(chǎn)、久病傷陰，久則腎精（陰）不足，不能上濟(jì)于心，則心失所養(yǎng)，心火偏亢[5]；因勞心思慮過度，耗傷心陰，則心火偏亢，不能下溫腎陰，均導(dǎo)致心腎不交，水火失濟(jì)。經(jīng)后期本是陰長階段，長期心神不寧使血海不能滋長，陰精不足，于氤氳之時(shí)，陰精難以達(dá)到充盛，即不能達(dá)重陰，熱伏沖任，則陰陽轉(zhuǎn)化不利，故出現(xiàn)子宮藏泄失職，血不歸經(jīng)而見經(jīng)間期出血，患者因出血錯(cuò)失精卵交合的最佳時(shí)間或卵子質(zhì)量不佳而不孕。同時(shí)，經(jīng)間期出血患者易產(chǎn)生煩躁、焦慮、緊張等情緒，氣郁化火則更耗傷陰液。

4 治則治法

4.1 滋腎寧心，調(diào)和陰陽

《素問·六節(jié)藏象論篇》載：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也?！惫锼凇靶模X）-腎-子宮”生殖軸的調(diào)節(jié)下隨陰陽消長變化產(chǎn)生[6]，隨著周期性月經(jīng)來潮，人體達(dá)到陰陽相對(duì)平衡的狀態(tài)。經(jīng)間期出血為陰陽失衡的結(jié)果，即重陰轉(zhuǎn)陽時(shí)熱迫血行以致出血[7]。心腎相交則子宮藏泄有度，心神不安可使腎臟受累，陰陽失調(diào)。周師認(rèn)為，治療經(jīng)間期出血所致不孕，常加入熟地黃、山萸肉、菟絲子補(bǔ)腎益精，山藥健脾益氣補(bǔ)后天以滋養(yǎng)先天。除滋養(yǎng)腎水外，可配合安神法，加入蓮子心、牡蠣、酸棗仁，達(dá)清心、鎮(zhèn)心、養(yǎng)心安神之效，心神安則火降，火降則陰復(fù)，陰陽平衡，心腎相交，水火既濟(jì)，兩精于氤氳之時(shí)相搏，合而成形，乃成孕。

4.2 分期論治，標(biāo)本兼治

周師認(rèn)為，治療本病應(yīng)順應(yīng)月經(jīng)周期變化，分期論治。經(jīng)后期，血海空虛漸復(fù)，此時(shí)陰長陽消，治宜滋陰填精，補(bǔ)養(yǎng)氣血；經(jīng)間期，重陰轉(zhuǎn)陽，治宜平補(bǔ)腎陰腎陽；經(jīng)前期，血海由滿而溢，陽長陰消，治宜溫腎助陽，使經(jīng)血如期而至，有助于胚胎著床。治療時(shí)應(yīng)注重“調(diào)心”，臨床可選用牡蠣以鎮(zhèn)心，梔子、蓮子心、鉤藤以清心，柏子仁、酸棗仁以養(yǎng)心。

4.3 溝通疏導(dǎo)，增強(qiáng)信心

經(jīng)間期出血所致不孕患者常出現(xiàn)焦慮、煩躁情緒，表現(xiàn)為對(duì)病情過分憂慮、緊張等，導(dǎo)致夜寐欠安、寐淺易醒。《素問·湯液醪醴論篇》載：“精神不進(jìn)，志意不治，故病不可愈?！敝軒熣J(rèn)為，臨床治療應(yīng)輔以人文關(guān)懷和心理疏導(dǎo)，方可達(dá)到最佳療效。

5 典型病例

患者，女，32歲，2022年4月30日初診。主訴：經(jīng)間期出血間作2年余，未避孕未孕1年余?；颊?年前因工作調(diào)動(dòng)，工作壓力增大后出現(xiàn)經(jīng)凈5～6 d后出現(xiàn)陰道少量出血，5～7 d方凈，色紅，無血塊，無腹痛。此期間曾至外院就診，服藥期間癥狀改善，停藥后病情反復(fù)?；颊?021年初結(jié)婚，婚后性生活正常，未采取避孕措施，至今未孕。既往無其他疾病。生育史：0-0-0-0。月經(jīng)史：13歲初潮，7/26～7/28，量中，色紅，夾血塊，輕微痛經(jīng)，經(jīng)前偶有乳脹腰酸。末次月經(jīng)：2022年4月12日，7 d凈，量色質(zhì)如常。4月25日起出現(xiàn)陰道出血，少于一半月經(jīng)量，色紅，余無不適癥狀。前次月經(jīng)：2022年3月16日，7 d凈，量色質(zhì)如常。3月27－31日陰道少量出血，色紅?？滔拢涸陆?jīng)周期第19日，陰道極少量出血，趨凈，無腹痛，偶有腰酸，情緒急躁，納可，夜間難以入睡，常24時(shí)后方入眠，寐淺多夢(mèng)，二便尚調(diào)。舌尖紅，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。婦科檢查未見異常。男方精液常規(guī)檢查正常。2022年4月14日查基礎(chǔ)性激素示：雌二醇（E2）47 ng/L，促黃體生成素（LH）3.24 mIU/mL，卵泡刺激素（FSH）7.71 mIU/mL，孕酮（P）0.27 ng/mL。2022年3月3日行宮腔三維超聲檢查示：內(nèi)膜厚度0.8 cm，內(nèi)膜未見異常，盆腔積液。2021年6月查HPV陰性，TCT示：炎癥反應(yīng)性細(xì)胞改變。西醫(yī)診斷：圍排卵期出血。中醫(yī)診斷：經(jīng)間期出血（心腎不交證）。治以溫腎助陽，鎮(zhèn)心安神。處方：續(xù)斷10 g，菟絲子10 g，鹿角10 g，紫石英10 g，牡蠣20 g，鉤藤10 g，蓮子心5 g，地榆10 g，茜草10 g，10劑，常法煎服。

2022年5月15日二診：患者訴2022年5月10日月經(jīng)來潮，現(xiàn)值月經(jīng)周期第6日，行經(jīng)中，量少趨凈，無腹痛腰酸，情緒易急，納可，夜寐欠安較前稍改善，寐淺多夢(mèng)，二便調(diào)，舌尖稍紅，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。治以滋腎填精，寧心安神。選方養(yǎng)心奠基湯加減：龜甲10 g，鱉甲10 g，菟絲子10 g，生地黃10 g，地骨皮10 g，山萸肉10 g，牡蠣20 g，酸棗仁10 g，知母10 g，蓮子心5 g，地榆10 g，香附10 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，10劑，常法煎服。

2022年5月27日三診：患者訴本周期出血量較前減少，出血時(shí)間亦較前縮短，睡眠質(zhì)量較前明顯改善，故按上述序貫繼續(xù)治療2個(gè)周期后，患者經(jīng)間期出血未作，情緒平和，夜寐轉(zhuǎn)安，月經(jīng)周期第14日B超監(jiān)測(cè)可見優(yōu)勢(shì)卵泡，左側(cè)卵巢內(nèi)卵泡最大約2.2 cm×1.7 cm，子宮內(nèi)膜厚度0.9 cm。予加減補(bǔ)腎促排卵湯服之，促進(jìn)排卵，并指導(dǎo)性生活?；颊?022年9月5日因停經(jīng)30 d查血人絨毛膜促性腺激素256.1 mIU/mL，P 22.19 ng/mL，囑患者放松心情、注意休息，10 d后查B超，宮內(nèi)可見孕囊，3周后復(fù)查B超，可見胎心搏動(dòng)良好。

按：本案患者因長期工作壓力導(dǎo)致心神失養(yǎng)，“神”去則“形”無所主。經(jīng)后期本為陰水增長階段，如果長期心神不靜，會(huì)導(dǎo)致陰長緩慢或長勢(shì)不足，至氤氳之時(shí)不達(dá)重陰，陰陽轉(zhuǎn)化失利，引發(fā)經(jīng)間期出血，影響性生活或小卵泡排卵，無法成功受精而不孕。

《大生要旨·種子篇》曰：“勿傷于思慮，勿耗其心神?！敝委煏r(shí)順應(yīng)月經(jīng)周期規(guī)律，經(jīng)前、經(jīng)后分期調(diào)周而治。初診時(shí)患者正值經(jīng)前期，患者LH 偏低，考慮小卵泡排卵合并黃體功能不足可能性大，故經(jīng)前期治以溫腎助陽，鎮(zhèn)心安神，然患者初診時(shí)陰道少量流血未凈，故于溫陽之品中少佐地榆、茜草等涼血止血之品，使溫而不助熱，以免加重出血。二診時(shí)患者正值經(jīng)后期，為治療經(jīng)間期出血的最佳時(shí)期，應(yīng)使陰長陽消，血海增盈，以滋腎填精，寧心安神為治法，奠定卵泡發(fā)育的物質(zhì)基礎(chǔ)。周師自擬養(yǎng)心奠基湯以二甲地黃湯為基礎(chǔ)方，加酸棗仁、茯苓養(yǎng)心安神，牡蠣鎮(zhèn)心安神，蓮子心清心安神，再加以心理疏導(dǎo)，改變不良生活方式，則諸癥得解。連續(xù)治療3個(gè)周期后，B超監(jiān)測(cè)見優(yōu)勢(shì)卵泡，予加減補(bǔ)腎促排卵湯促進(jìn)排卵并指導(dǎo)性生活，終兩精相搏，合而成形以受孕。