嚴(yán)云 ，汪悅

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029；2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以對稱性多關(guān)節(jié)腫脹、疼痛伴晨僵為典型癥狀，關(guān)節(jié)滑膜炎癥為病理特征，致骨破壞、關(guān)節(jié)畸形的全身性自身免疫疾病[1]。目前，臨床主要依賴西藥達(dá)標(biāo)治療RA。RA屬中醫(yī)學(xué)“尪痹”“歷節(jié)病”范疇，中醫(yī)藥治療RA具有獨(dú)特療效[2-3]。

汪悅教授為江蘇省名中醫(yī)，經(jīng)40余載臨床實(shí)踐，認(rèn)為RA 病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，以氣血虧虛為本，寒、濕、熱、瘀邪痹阻經(jīng)絡(luò)為標(biāo)。臨證治療RA，應(yīng)區(qū)分標(biāo)本緩急，辨證分型；明辨寒熱虛實(shí)，據(jù)證遣方；重視引經(jīng)報(bào)使，靈活化裁；提倡藥簡力專，配伍嚴(yán)謹(jǐn)。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)總結(jié)汪師治療RA經(jīng)驗(yàn)如下。

1 明標(biāo)本緩急，辨證分型

1.1 邪實(shí)為標(biāo)，正虛為本

《素問·痹論篇》有：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”。風(fēng)、寒、濕邪侵襲機(jī)體，滯于經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)，使氣血運(yùn)行受阻，不通則痛，發(fā)為行痹、著痹、痛痹。臨床上，風(fēng)、寒、濕三邪常相兼致病，濕性為病，遷延難愈，蘊(yùn)而化熱，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)局部發(fā)燙，遇冷則舒。疾病后期，可見關(guān)節(jié)刺痛不移，或肢體頑麻不利，或關(guān)節(jié)僵硬畸形，或皮下硬結(jié)瘀斑，舌紫黯，脈澀或結(jié)代等瘀象。《諸病源候論·風(fēng)濕痹候》載“由血?dú)馓?，則受風(fēng)濕，而成此病”，痹證因正氣不足感受外邪而發(fā)病，表明正虛是RA發(fā)病的內(nèi)在因素。風(fēng)寒濕熱外邪侵襲，正虛不固，外邪由表入里，誘發(fā)RA。若風(fēng)寒濕熱之邪久羈，則進(jìn)一步損傷機(jī)體正氣，邪盛正衰，則氣血津液不運(yùn)，易生痰濁瘀血。

1.2 痹阻經(jīng)絡(luò)為病機(jī)之關(guān)鍵

歷代名醫(yī)多提及本病發(fā)生發(fā)展與經(jīng)絡(luò)瘀阻密切相關(guān)。如葉天士“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”“外邪留著，氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡(luò)”；朱丹溪“肥人肢節(jié)痛，多是風(fēng)濕與痰飲流注經(jīng)絡(luò)而痛，瘦人肢節(jié)痛，是血虛”。

汪師認(rèn)為，RA病機(jī)以“痹阻經(jīng)絡(luò)”為核心，寒、濕、熱、瘀為主要致病因素，各種邪氣相互轉(zhuǎn)化、合而發(fā)病。汪師臨證治療RA主張分期分型辨治，將RA分為5種證型，分別為寒濕阻絡(luò)證、濕熱痹阻證、寒熱錯(cuò)雜證、氣血虧虛證、瘀血阻絡(luò)證 。

2 辨寒熱虛實(shí)，據(jù)證遣方

基于RA “內(nèi)外合邪，痹阻經(jīng)絡(luò)”病機(jī)特點(diǎn)，汪師以“通絡(luò)止痛”為基本治療原則，辨寒熱虛實(shí)，據(jù)證遣方；臨床活用經(jīng)方，如烏頭湯、白虎加桂枝湯、桂枝芍藥知母湯、黃芪桂枝五物湯、大黃蟄蟲丸等，辨其病因，靈活加減。

2.1 從寒濕熱治，總以祛邪蠲痹通絡(luò)

寒濕阻絡(luò)者，當(dāng)以烏頭湯散寒除濕通絡(luò)?！督饏T要略·寒濕歷節(jié)》載：“病歷節(jié)不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之?！焙疂駷殛幮埃鬃铚庋\(yùn)行，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)冷痛，正如《素問·痹論篇》“痛者，寒氣多也，有寒故痛也”。研究表明，烏頭湯具有抗炎鎮(zhèn)痛、抑制血管生成、免疫調(diào)節(jié)等多種作用[4-5]。汪師基于烏頭湯方，自擬新痹痛靈方治療RA寒濕阻絡(luò)證。前期研究顯示，該方有效成分可對白細(xì)胞介素（IL）-6、腫瘤壞死因子（TNF）-α、IL-1β、IL-17等多個(gè)靶點(diǎn)產(chǎn)生影響，有效緩解關(guān)節(jié)炎癥[6]?！端幮哉摗份d：“麻黃治身上毒風(fēng)頑痹，皮肉不仁?！狈街新辄S功專發(fā)汗宣痹，通脈鎮(zhèn)痛；桂枝溫通扶陽，助麻黃外散風(fēng)寒；制川烏辛熱，凡凝寒痼冷皆能除之；青風(fēng)藤、蜂房二味相合開痹通絡(luò)。寒邪甚者，酌加附子、淫羊藿、細(xì)辛、干姜溫經(jīng)通絡(luò)；濕邪甚者，酌加麩炒蒼術(shù)、防己、薏苡仁、海桐皮利濕通絡(luò)；濕聚成痰、痰濕偏盛者，酌加芥子、膽南星、法半夏、陳皮祛痰通絡(luò)。

濕熱痹阻者，當(dāng)以白虎加桂枝湯清熱利濕通絡(luò)?！督饏T要略·溫瘧》載：“溫瘧者，其脈如平，身無寒但熱，骨節(jié)疼煩，時(shí)嘔，白虎加桂枝湯主之。”該方以白虎湯加桂枝組成，因述證與熱痹相似，后世醫(yī)家常用于治療寒濕內(nèi)侵、郁久化熱，或表邪未解、熱多寒少的風(fēng)濕熱痹證。方中石膏辛寒清郁熱，知母苦寒滋陰津，二者配伍協(xié)同增效；桂枝解肌利關(guān)節(jié)，粳米補(bǔ)中鼓邪出，并以甘草調(diào)和諸藥，謹(jǐn)防傷胃。汪師遵清熱之法，臨證辨濕熱輕重，或以清熱為主，或以利濕為要，熱甚于濕者多用金銀花、黃芩、秦艽清熱通絡(luò)；濕甚于熱者多以萆薢、澤瀉、茯苓淡滲利濕。

寒熱錯(cuò)雜者，當(dāng)以桂芍知母湯寒溫并用通絡(luò)。《金匱要略·風(fēng)濕歷節(jié)》載：“諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。”該方主治感受風(fēng)濕，漸次化熱傷陰之關(guān)節(jié)腫痛，表里兼顧，散而不傷陰，養(yǎng)陰而不礙陽。研究表明，桂枝芍藥知母湯能減輕實(shí)驗(yàn)性關(guān)節(jié)炎（CIA）小鼠關(guān)節(jié)腫脹程度，改善關(guān)節(jié)軟骨破壞[7]。方中甘草附子湯溫陽散寒、祛風(fēng)除濕；麻黃、防風(fēng)、生姜共祛郁表之風(fēng)寒；芍藥、知母清熱于中，合桂枝調(diào)和營衛(wèi)，合甘草解痙止痛。汪師臨證運(yùn)用該方，注重辨寒熱偏盛。寒重于熱者加制川烏、制草烏，應(yīng)先煎、久煎；熱重于寒者加石膏、虎杖，佐以生地黃養(yǎng)陰生津。

2.2 從虛論治，總以益氣養(yǎng)血通絡(luò)

氣血虧虛者，當(dāng)以黃芪桂枝五物湯補(bǔ)氣養(yǎng)血通絡(luò)?！督饏T要略·血痹》載：“血痹陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。”該方以桂枝湯倍生姜去甘草加黃芪而成，主治氣虛血滯，營衛(wèi)不和。劉佳維等[8]發(fā)現(xiàn)，黃芪桂枝五物湯可調(diào)控JAK-STAT信號通路中相關(guān)炎性因子表達(dá)，明顯減輕CIA大鼠關(guān)節(jié)炎癥、滑膜增生、血管翳形成及軟骨破壞等癥狀。方中黃芪甘溫固衛(wèi)，芍藥和營通痹，桂枝振奮陽氣，生姜、大棗相伍和中健脾。汪師多用此方治療產(chǎn)后RA，此類患者因處于哺乳期，常拒絕使用抗風(fēng)濕西藥，氣血虧甚者，常酌加黨參、黃芪、當(dāng)歸、熟地黃、白芍等養(yǎng)血益氣通絡(luò)。

2.3 從瘀論治，總以活血祛瘀通絡(luò)

瘀血阻絡(luò)者，當(dāng)以大黃蟄蟲丸活血化瘀通絡(luò)?！督饏T要略·虛勞干血》載：“五勞虛極羸瘦……內(nèi)有干血，肌膚甲錯(cuò)，兩目黯黑。緩中補(bǔ)虛，大黃蟄蟲丸主之?！闭龤馓撊?，無力運(yùn)血致使血行瘀滯，血瘀日久謂之“干血”。瘀血不祛則新血難生，肢體失于氣血充養(yǎng)，癥見肌膚甲錯(cuò)。尤在涇曰：“潤以濡其干，蟲以動其瘀，通以去其閉?！贝簏S蟄蟲丸主治因虛致瘀，為久病致瘀之緩劑，現(xiàn)代臨床常用于治療肝臟疾病，如肝腫大、肝硬化、肝癌等證屬瘀血內(nèi)結(jié)者[9]。汪師認(rèn)為，此方可用于RA痰瘀互結(jié)證[10]。瘀血甚者，酌加丹參、莪術(shù)、川芎、郁金活血通絡(luò)；關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形疼痛者，酌加全蝎、烏梢蛇、蜈蚣、地龍等蟲類藥物搜風(fēng)通絡(luò)。大黃蟄蟲丸緩攻瘀血，扶助正氣，可達(dá)“扶正不留瘀，祛瘀不傷正”之功。

3 重引經(jīng)報(bào)使，化裁靈活

汪師認(rèn)為，RA表現(xiàn)為四肢多關(guān)節(jié)疼痛，部位不定，需分辨病位、引經(jīng)用藥，以增強(qiáng)療效。如羌活、桑枝、片姜黃用于上肢痹痛，獨(dú)活、川牛膝、木瓜、伸筋草用于下肢痹痛，狗脊、桑寄生、杜仲、續(xù)斷用于腰背痹痛。威靈仙、蜂房、穿山龍、千年健用于全身痹痛。

4 倡藥簡力專，配伍嚴(yán)謹(jǐn)

《用藥傳心賦》載“用藥之妙，如將用兵，兵不在多，獨(dú)選其能，藥不貴繁，惟取其妙”。汪師治療痹證用藥精專，多在16味左右，藥物輕靈，用量3～30 g不等，藤類藥10～15 g，草類藥10～15 g，蟲類藥3～6 g。凡藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)，汪師常以青風(fēng)藤、海風(fēng)藤祛風(fēng)通絡(luò)，忍冬藤、絡(luò)石藤、雷公藤清熱通絡(luò)，雞血藤、天仙藤活血通絡(luò)，桑寄生、千年健補(bǔ)虛通絡(luò)。此外，汪師常用祛風(fēng)濕類全草中藥，如伸筋草、豨薟草、老鸛草，其中，伸筋草為筋脈拘急要藥，豨薟草主治痹證肢體麻木，老鸛草取其祛風(fēng)通絡(luò)功效，常用于腰背痛、類風(fēng)濕等疾病。若草木不能見效，則用蟲類藥物，搜風(fēng)剔絡(luò)配全蝎、蜈蚣、僵蠶，祛風(fēng)除濕配烏梢蛇、白花蛇，活血行瘀配穿山甲、土鱉蟲。RA后期，見虛實(shí)夾雜、陰血不足者，酌加生地黃、當(dāng)歸、白芍等滋陰養(yǎng)血；陽氣偏虛者，酌加黨參、肉桂、鹿角片等溫補(bǔ)陽氣；長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素致陰虛陽亢者，酌加龜甲、鱉甲、龍骨等潛陽滋陰[11]。

5 典型病例

患者，男，57歲，2021年9月10日初診。主訴：四肢多關(guān)節(jié)疼痛半月。患者半月前無明顯誘因出現(xiàn)四肢多關(guān)節(jié)疼痛，2021年9月3日外院查抗核抗體1∶320，類風(fēng)濕因子（RF）68 U/mL，紅細(xì)胞沉降率（ESR）120 mm/h，C反應(yīng)蛋白（CRP）32.1 mg/L，抗環(huán)瓜氨酸抗體＞200 RU/mL，診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，予塞來昔布口服，效一般?，F(xiàn)為求進(jìn)一步治療遂來我處?？滔拢夯颊唠p腕關(guān)節(jié)紅腫疼痛，局部發(fā)燙，右肘皮下結(jié)節(jié)，雙肩、雙髖、雙膝關(guān)節(jié)隱痛，汗多，納寐可，大便不成形，小便泡沫，舌黯紅，苔黃膩，中裂紋，脈細(xì)弦。西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；中醫(yī)：尪痹（濕熱痹阻證）。治法：清熱通絡(luò)，除濕止痛。方用白虎加桂枝湯加減。處方：桂枝10 g，生石膏30 g，防風(fēng)6 g，白芷6 g，青風(fēng)藤15 g，秦艽15 g，土茯苓30 g，麩炒蒼術(shù)10g、麩炒白術(shù)10 g，薏苡仁30 g，川牛膝15 g，金銀花10 g，黃芩15 g，虎杖15 g，赤芍15 g，白茅根15 g。28劑，日1劑，水煎，早晚分服。

2021年10月6日二診，患者四肢關(guān)節(jié)腫痛，行走不利，汗多，大便溏，日4～5次，小便泡沫，納寐一般，舌淡紅，苔黃膩，中裂紋，脈滑。2021年10月5日復(fù)查RF 49.9 U/mL，ESR 94 mm/h，CRP 26.5 mg/L。予初診方加全蝎3 g、醋莪術(shù)10 g、雷公藤10 g。28劑，煎服法同前。

2021年11月10日三診，患者雙肩關(guān)節(jié)夜間疼痛，雙手小關(guān)節(jié)、雙腕、雙膝關(guān)節(jié)腫痛較前緩解，大便日行2～3次，小便泡沫，納可，寐差，舌紅，苔白膩，脈弦。予二診方加片姜黃15 g、干姜6 g。28劑，煎服法同前。

2021年12月8日四診，藥后癥減，關(guān)節(jié)疼痛明顯改善，大便仍溏，舌淡紅，苔薄膩，脈弦細(xì)。予三診方加威靈仙10 g、煨肉豆蔻3 g。28劑，煎服法同前。

2021年12月28日復(fù)查：患者訴關(guān)節(jié)無明顯不適，RF 23.7 U/mL，ESR 56 mm/h，CRP 7.8 mg/L。再服上方2個(gè)月，鞏固療效。囑其積極配合治療，門診隨診。

按：本案患者臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，不惡寒，舌黯紅，苔黃膩，辨證屬濕熱痹阻證，契合白虎加桂枝湯方證。首診見濕熱之象，遣方用藥總以白虎加桂枝湯化裁清熱祛濕。防風(fēng)、白芷二味風(fēng)藥勝濕；麩炒蒼術(shù)、川牛膝、薏苡仁清下焦?jié)駸?。麩炒蒼術(shù)、麩炒白術(shù)配伍益氣健脾燥濕，絕生濕之源；金銀花、黃芩配伍清熱解毒、抗炎消腫；虎杖、赤芍配伍橫掃經(jīng)絡(luò)瘀血，以求“治風(fēng)先治血、血行風(fēng)自滅”。土茯苓祛風(fēng)濕、利關(guān)節(jié)，為治痹常用藥，用量宜大；秦艽長于清利濕熱，走二陰而出；青風(fēng)藤善走經(jīng)通絡(luò)，引諸藥直達(dá)病所。諸藥共用，重在祛風(fēng)清熱除濕，兼以逐瘀通痹止痛，則風(fēng)、濕、熱、瘀四邪得消，痹痛得緩。二診患者關(guān)節(jié)腫痛緩解不顯，予原方加雷公藤增強(qiáng)通絡(luò)止痛之功，全蝎增強(qiáng)搜風(fēng)剔絡(luò)之效，莪術(shù)增強(qiáng)破瘀通經(jīng)之用。藥理研究發(fā)現(xiàn)，雷公藤及其有效成分具有抗炎、抑制骨破壞的作用，可減少或替代糖皮質(zhì)激素和甾體抗炎藥[12]。全蝎為血肉有情之品，味辛善走竄，且走而不守，內(nèi)外風(fēng)兼治?，F(xiàn)代藥理研究表明，全蝎可抑制炎癥因子分泌[13]。三診患者以上肢疼痛為主癥，遂以片姜黃外散寒濕，溫通肢痹。四診患者疼痛改善，加威靈仙以宣通十二經(jīng)絡(luò)。本案體現(xiàn)出汪師活用經(jīng)方、靈活化裁的治療思路。

6 結(jié)語

《金匱要略》闡明本病因肝腎、氣血不足，復(fù)感風(fēng)寒濕熱之邪所致，其中經(jīng)典方劑為后世醫(yī)家治療痹證提供思路。汪師臨證治療RA遵仲景之法，謹(jǐn)守病機(jī)，明確辨證，活用經(jīng)方，通絡(luò)為要，配伍巧妙，頗具特色。汪師認(rèn)為，RA患者病程多纏綿，病機(jī)復(fù)雜，治療貴在靈活化裁組方；臨證主張辨病辨證結(jié)合，常結(jié)合藥理作用選擇藥物，其臨證經(jīng)驗(yàn)值得推廣。