陳馨月，傅建忠

福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122

痛風(fēng)是一種慢性、全身性疾病，可導(dǎo)致多個靶器官損傷[1]。西醫(yī)目前對本病的病因病機(jī)認(rèn)識尚不明確，治療多用秋水仙堿或非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素等藥物，雖然可緩解關(guān)節(jié)疼痛等局部癥狀，但長期使用會產(chǎn)生諸多不良反應(yīng)。中醫(yī)治療痛風(fēng)有獨(dú)到優(yōu)勢，對急性發(fā)作期及慢性期均療效顯著。吳童教授從事中醫(yī)藥臨床工作40年，是國家中醫(yī)藥管理局龍江醫(yī)學(xué)流派傳承工作室福建站負(fù)責(zé)人，其學(xué)術(shù)淵源深厚，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，筆者長期侍診，茲將吳童教授內(nèi)外兼治痛風(fēng)的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

《素問·痹論篇》曰：“所謂痹者，各以其時重感于風(fēng)寒濕之氣也?！敝赋鐾达L(fēng)與感受風(fēng)寒濕邪有關(guān)?！督饏T要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》云：“少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風(fēng)，風(fēng)血相搏，即疼痛如掣。盛人脈澀小，短氣，自汗出，歷節(jié)疼，不可屈伸，此皆飲酒汗出當(dāng)風(fēng)所致?！敝赋鐾达L(fēng)由風(fēng)濕、風(fēng)血相搏所致。王燾稱其為“白虎病”，《外臺秘要方》引《近效方》言：“白虎病者，大都是風(fēng)寒暑濕之毒，因虛所致，將攝失理。”認(rèn)為先有內(nèi)虛，后受風(fēng)寒暑濕外邪侵襲，且調(diào)攝失節(jié)，是痛風(fēng)的主要原因?！陡裰掠嗾摗吩疲骸氨送达L(fēng)者，大率因血受熱，已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當(dāng)風(fēng)，寒涼外搏，熱血得寒，污濁凝澀所以作痛。夜則痛甚，行于陰也。”朱震亨不僅首次提出痛風(fēng)的病名，而且強(qiáng)調(diào)了痛風(fēng)的發(fā)病與血熱、外感寒濕密切相關(guān)。《萬病回春》云：“痛風(fēng)者，遍身骨節(jié)走注疼痛也。謂之白虎歷節(jié)風(fēng)，都是血?dú)?、風(fēng)濕、痰火，皆令作痛……遍身骨節(jié)疼痛，皆是血?dú)狻L(fēng)濕、痰火也?！睆摹敖粤钭魍础钡陌Y狀著眼，將痛風(fēng)的病因總結(jié)為血?dú)狻L(fēng)濕、痰火等類型。吳童教授認(rèn)為痛風(fēng)多由內(nèi)虛，又外感風(fēng)、寒、濕之邪，內(nèi)生痰、濕、瘀、毒，互結(jié)于四肢遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)而形成紅、腫、熱、痛之象。

2 辨證論治

2.1 治則治法

吳童教授認(rèn)為，痛風(fēng)屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，多以氣血運(yùn)行不暢、脈絡(luò)阻痹、氣血凝滯、骨節(jié)疼痛為特征，故除痹通絡(luò)是治療痛風(fēng)的常用治法。根據(jù)痰、濕、瘀、虛等病因病機(jī)，歸納為濕熱蘊(yùn)結(jié)、痰瘀痹阻、肺脾氣虛、脾腎陽虛、肝腎陰虛5個證型，對應(yīng)清熱除濕、祛瘀化痰、補(bǔ)肺健脾、溫補(bǔ)脾腎、滋養(yǎng)肝腎治法。

2.2 辨證分型

2.2.1 濕熱蘊(yùn)結(jié)證

濕熱蘊(yùn)結(jié)證多由濕邪阻滯經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，陽氣不得輸布，郁久化熱，濕熱互結(jié)，氣血運(yùn)行痹阻而成?；蛞蝻嬍巢还?jié)，脾失健運(yùn)，水飲輸布失調(diào)，致痰飲，痰飲郁久化熱，下注足脛，或上連手節(jié)，多見下肢局部關(guān)節(jié)紅腫灼痛。其起病急，多累及一個或多個關(guān)節(jié)，伴發(fā)熱，惡風(fēng)，口渴，頭痛，汗出，小便短黃，舌質(zhì)紅，苔薄黃或黃膩，脈弦或滑數(shù)。治宜清熱除濕，通絡(luò)止痛。方用四妙散加減。熱甚加連翹、梔子、知母、石膏清熱，陰虛加玄參、麥冬、生地黃、石斛滋陰，關(guān)節(jié)腫痛甚加乳香、沒藥消腫止痛。

2.2.2 痰瘀痹阻證

痰瘀痹阻證多因外感六淫，或內(nèi)傷七情，或飲食不節(jié)而致痰飲逗留筋骨，阻滯氣血運(yùn)行，血脈痹阻，痰瘀互結(jié)，久而積熱，熱毒煎熬。瘀血與痰濁相結(jié)合導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)阻滯更加嚴(yán)重，臨床多見反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，關(guān)節(jié)紅腫，出現(xiàn)刀割針刺樣疼痛、痛處固定不移、夜間痛甚?？梢娖つw紫黯，關(guān)節(jié)腫脹結(jié)節(jié)，肢體屈伸不利，甚或畸形。舌質(zhì)黯紫或有瘀斑瘀點(diǎn)，舌苔白膩或黃膩，脈弦或沉澀。治宜活血祛瘀，化痰通絡(luò)。方用桃紅四物湯加減。痰多加膽南星、僵蠶以化痰散結(jié)，關(guān)節(jié)疼痛加全蝎、蜈蚣以緩急止痛，久病體虛加黨參、黃芪扶正。

2.2.3 肺脾氣虛證

肺脾氣虛證多因脾肺氣虛，營衛(wèi)失和，衛(wèi)外不固，腠理疏松，邪氣乘虛而入，游走于經(jīng)絡(luò)骨節(jié)，氣血不暢。臨床多見于過敏性鼻炎或平素易感冒者。癥見肢體麻木，關(guān)節(jié)呈游走性疼痛，伴惡風(fēng)、鼻塞、流涕、咳嗽、少氣懶言，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈浮或浮緩。治宜補(bǔ)肺健脾，祛風(fēng)通絡(luò)。方用玉屏風(fēng)散合四君子湯加減。上肢痛加羌活、桂枝、白芍，下肢痛加獨(dú)活、牛膝、防己、蠶砂，背痛加葛根、秦艽、白芷，腰痛加續(xù)斷、杜仲、狗脊通絡(luò)止痛。

2.2.4 脾腎陽虛證

脾腎陽虛證多因病程日久，傷及正氣。脾陽虛衰，失于溫運(yùn)，寒自內(nèi)生，血脈寒凝而滯，不通則痛。腎陽虛衰，溫煦失職，蒸騰氣化無力，清濁升降失常，且腎與膀胱相表里，氣化失司，固攝無權(quán)。臨床多見關(guān)節(jié)冷痛，屈伸不利，伴面色蒼白，畏寒肢冷，少氣乏力，腹脹便溏，腰膝酸軟，夜尿頻多，舌淡紅，苔薄白，脈沉緩或沉細(xì)。治宜溫補(bǔ)脾腎，散寒止痛。方用附子理中湯加減。脾虛濕盛明顯加麩炒薏苡仁、茯苓健脾滲濕，腎陽虛加巴戟天、狗脊補(bǔ)腎助陽。

2.2.5 肝腎陰虛證

肝藏血，主筋，腎藏精，主骨生髓。肝腎陰虛證多因肝血不足，腎源虧虛，寒濕之邪侵犯肝腎二臟引起。寒為陰邪，主收引、凝滯；濕性黏滯，易侵犯筋骨，從而使骨失所養(yǎng)，筋失所榮，導(dǎo)致骨質(zhì)受損，關(guān)節(jié)屈伸不利，僵直變形。臨床多見關(guān)節(jié)疼痛，甚或腫大變形，筋脈拘急疼痛，腰膝酸軟，或頭暈?zāi)垦?，骨蒸潮熱，心煩口干，失眠，舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。治宜滋養(yǎng)肝腎，活絡(luò)止痛。方用獨(dú)活寄生湯加減。冷痛甚加四逆湯溫陽散寒，陰虛加二至丸滋陰，陰虛火旺加知母、黃柏滋陰清熱。

3 外治法

除內(nèi)服中藥外，吳童教授還配合四黃散外敷治療，即先將黃柏、黃連、黃芩、大黃按一定比例混合研磨成粉，加涼開水混合均勻，并備好瓷碗、藥膏勺、無紡布空白帖等物品，然后根據(jù)患者病變部位具體大小，以一定比例調(diào)制成膏狀，在空白帖上攤開藥膏，貼于患處，隨時察看患者反應(yīng)。

中藥外治法是中醫(yī)治療痛風(fēng)的常規(guī)手段，四黃散是中醫(yī)外科經(jīng)典的外用方劑，對于瘀血腫痛的各科病證療效顯著[2]。在相關(guān)穴位和經(jīng)絡(luò)循行部位，以四黃散外敷，經(jīng)透皮吸收，直達(dá)病所，緩急止痛。四黃散中黃連、黃柏、黃芩具有清熱燥濕、瀉火解毒之功，大黃瀉火解毒、活血祛瘀、消腫。四藥合用能清熱解毒、活血化瘀、消腫止痛。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，聯(lián)合四黃制劑外敷既能明顯提高急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的有效率，又能降低不良反應(yīng)及尿酸、紅細(xì)胞沉降率[3]。

4 典型病例

患者，男，23歲，2022年10月15日初診。主訴：反復(fù)右腳踝紅腫疼痛3年余，加重2 d。3年前酒后右足踝腫脹、疼痛，于當(dāng)?shù)卦\所就診，尿酸480 μmol/L，診斷為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，予秋水仙堿治療，癥狀稍緩解。其后痛風(fēng)每年發(fā)作5～6次，多于飲酒或吃海鮮后發(fā)作?？滔拢河易阈凶卟焕?，右踝腫脹、疼痛，關(guān)節(jié)局部灼熱感。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。生化檢查顯示：尿酸600 μmol/L。西醫(yī)診斷：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：痛風(fēng)，濕熱蘊(yùn)結(jié)型。治法：清熱除濕，通絡(luò)止痛。處方：當(dāng)歸8 g，生地黃8 g，蒼術(shù)10 g，黃柏10 g，麩炒薏苡仁15 g，白茅根10 g，益母草10 g，威靈仙10 g，山慈菇10 g，梔子10 g，土茯苓10 g，白花蛇舌草15 g，牛膝10 g，姜黃10 g，枳實(shí)8 g，甘草6 g。7劑，日1劑，水煎服，早晚飯后服。同時外敷四黃散。

2022年10月22日二診：服上方疼痛減輕，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。上方繼服7劑，日1劑，水煎服，服法同上。同時以四黃散外敷。

2022年10月29日三診：服上方疼痛減輕，舌紅，苔薄黃，脈滑數(shù)。生化檢查顯示：尿酸470 μmol/L。上方繼服14劑，日1劑，水煎服，服法同上。同時外敷四黃散。

2022年11月12日四診：患者未控制飲食，疼痛略有反復(fù)。舌紅，苔黃，脈滑數(shù)。生化檢查顯示：尿酸487.6 μmol/L。上方蒼術(shù)、白茅根、威靈仙、梔子、土茯苓劑量均改為15 g，繼服7劑，日1劑，水煎服，服法同上。同時外敷四黃散。

2022年11月19日五診：右腳踝疼痛基本消失。舌紅，苔薄黃，脈數(shù)。生化檢查顯示：尿酸415 μmol/L。上方繼服7劑，日1劑，水煎服，鞏固治療。

按：本案患者由于飲食不節(jié)，損傷正氣，脾失運(yùn)化，水飲停滯化痰，留滯經(jīng)絡(luò)，氣機(jī)阻滯不暢，濕積化熱，濕熱互結(jié)，附于筋脈，注于骨節(jié)，以致關(guān)節(jié)紅腫、熱痛，屬于濕熱蘊(yùn)結(jié)型痛風(fēng)。吳童教授以四妙散為基礎(chǔ)，加當(dāng)歸辛溫散寒、養(yǎng)血活血，加生地黃清熱涼血、養(yǎng)陰生津，加白茅根清熱解毒、涼血止血，加益母草清熱解毒、活血消腫，加威靈仙辛散溫通，其走竄之力強(qiáng)，善于祛風(fēng)除濕通絡(luò)，加山慈菇清熱解毒、化痰散結(jié)，加梔子清熱利濕、涼血解毒，加土茯苓清熱利濕、通利關(guān)節(jié)，加白花蛇舌草清熱利濕、解毒散結(jié)，加姜黃、枳實(shí)破血行氣、通絡(luò)止痛，加甘草清熱解毒、調(diào)和諸藥。配合外敷四黃散，以清熱解毒、涼血消腫，內(nèi)外兼治，療效顯著。四診時患者由于飲食不節(jié)，疼痛反復(fù)，尿酸值略有升高，蒼術(shù)由10 g改為15 g，以增強(qiáng)其健脾燥濕之功；白茅根、威靈仙、梔子、土茯苓由10 g改為15 g，以增強(qiáng)其清熱利濕、涼血解毒、通利關(guān)節(jié)之效。

吳童教授在治療濕熱蘊(yùn)結(jié)型痛風(fēng)時常用土茯苓、威靈仙、山慈菇以解毒除濕、通利關(guān)節(jié)。同時，用當(dāng)歸、生地黃、蒼術(shù)、麩炒薏苡仁、牛膝以調(diào)理肝脾腎功能，顧護(hù)先后天之本，祛除六淫之邪，使邪祛正安。