□ 馮瑤 FENG Yao 吳菁 WU Jing 余秀秀 YU Xiu-xiu 金珍珍 JIN Zhen-zhen 李海燕 LI Hai-yan

辦理出院手續(xù)是患者住院期間最后一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，該環(huán)節(jié)對患者就醫(yī)體驗和滿意度影響顯著[1]。辦理出院手續(xù)環(huán)節(jié)多，醫(yī)護藥銜接不良，各窗口來回奔波，窗口等待時間長等會產(chǎn)生一系列無價值時間，使得出院流程總時間(LP)延長，形成辦理出院手續(xù)效率低，服務質(zhì)量欠佳的體驗。醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展需通過精細化管理，開展智慧服務，優(yōu)化資源配置，才能全面提升醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量和效率[2-3]。因此出院服務的高質(zhì)量不僅體現(xiàn)在以患者為中心，強化醫(yī)院環(huán)境建設，重視患者和家屬的就醫(yī)體檢，也對優(yōu)化醫(yī)療服務流程、降低醫(yī)院運行成本產(chǎn)生深遠影響[4]。QFD(quality function deployment)從患者需求出發(fā)，滿足相關(guān)需求、使?jié)M意度最大化為目標，運用一系列工具和流程進行分析并實現(xiàn)預定目標[5-6]。本研究以QFD 管理工具為依據(jù)，開展高質(zhì)量出院服務，提高患者的辦理出院手續(xù)效率和服務質(zhì)量，改善患者就醫(yī)體驗，同時也提高患者對醫(yī)院和醫(yī)護人員的滿意度。

資料與方法

1.樣本來源。選取醫(yī)院某科室2022年9月—12月883例出院患者作為QFD 實施前的樣本，2023年1月—3月實施QFD 創(chuàng)新型品管圈質(zhì)量工具改進工作；收集2023年4月—7月988 例出院患者QFD 改進后的樣本，比較改進后辦理出院手續(xù)有效時間，患者11點離開病區(qū)情況及患者滿意度。

2.方法

2.1 成立專項改進小組。小組由16 名成員組成，涉及醫(yī)務處、護理部、信息處、藥房部、綜合服務部、泌尿外科等相關(guān)部門。聘請質(zhì)量管理內(nèi)訓師對小組成員進行培訓，使其掌握QFD 理論與實施方法，并通過考核。

2.2 質(zhì)量規(guī)劃

2.2.1 需求分析。通過現(xiàn)場調(diào)查，小組成員收集出院流程涉及的各類投訴和滿意度調(diào)查結(jié)果，訪談了解患者出院各環(huán)節(jié)的需求，通過聚類分析，形成質(zhì)量屋的左墻。使用李克特法進行重要度評判，得出質(zhì)量需求的重要度。通過標桿醫(yī)院對比及專家評估，設定改進工作需要達成的目標。通過Kano 模型獲得需求分類[7]，計算出魅力值。從而通過重要度、水平提升率、魅力值的確定，計算出需求的相對權(quán)重(相對權(quán)重=重要度×水平提升率×魅力值)，形成質(zhì)量屋的右墻，并將需求的相對權(quán)重進行排序，提出需要攻克的點，重要攻堅點為“出院流程繁瑣”和“預出院準備不到位”。分析出院流程價值，計算有效時間比例。

2.2.2 目標值設定。根據(jù)攻堅點與醫(yī)療相關(guān)標準設定目標值，確定本次研究相關(guān)目標值為“辦理出院手續(xù)時間小于30 分鐘”“患者11 點離開病區(qū)率90%”。

2.3 質(zhì)量設計。小組成員將患者每項的質(zhì)量需求轉(zhuǎn)化為質(zhì)量特性，用獨立配點法計算出質(zhì)量特性重要度。明確醫(yī)院與同級別醫(yī)院的質(zhì)量特性水平，對14 個質(zhì)量特性開展對壘性比較后，分別制定質(zhì)量特性的設計值。通過瓶頸分析，進行可行性劃分，對快贏區(qū)與預研區(qū)的質(zhì)量特性“領(lǐng)取出院帶藥等待時間長”“結(jié)算時間集中”“家屬時間有限”“無法了解出院進程”等方面，提出精準的改進可行方案。瓶頸分析見圖1。

圖1 出院流程瓶頸分析

2.4 質(zhì)量優(yōu)化與質(zhì)量傳遞。根據(jù)患者的需求，運用FMEA(failure mode and effect analysis)分析、評估出院各個環(huán)節(jié)的潛在風險[8]，提出優(yōu)化方案，并擬定具體對策，開展PDCA 循環(huán)進行質(zhì)量改進。

2.4.1 開通預出院服務系統(tǒng)。依托醫(yī)院“智慧醫(yī)療”系統(tǒng)開通“計劃出院”功能，醫(yī)生可以根據(jù)患者病情開具出院單后，系統(tǒng)預?；颊叩诙斓拈L期醫(yī)囑。醫(yī)生完成出院小結(jié)和疾病診斷證明，并開具出院帶藥，經(jīng)護士確認收費后，系統(tǒng)將配藥信息傳送至藥房。醫(yī)生在系統(tǒng)上還可以直接給患者預約出院后的隨訪時間。

2.4.2 醫(yī)護患多渠道信息共享。(1)醫(yī)生開具預出院醫(yī)囑后，護士站接收醫(yī)囑，病人或家屬可以在醫(yī)院APP“口袋病歷”中查看出院記錄及相關(guān)事宜。醫(yī)生給患者預約的隨訪消息直接以短信的形式發(fā)送給患者或家屬。(2)醫(yī)生開具帶藥后，護士收費后可隨時查詢出院帶藥處置進程，藥房發(fā)藥后患者手機也會收到相應配藥完成消息，并可在醫(yī)院APP 里“用藥照護”中查詢“我的處方”和“用藥計劃”。(3)責任護士完成患者出院結(jié)算后出院短信會發(fā)送至家屬的手機，家屬憑短信可以開車至病區(qū)樓下指定接送點接送患者。(4)患者住院結(jié)算剩余金額自動退回到患者的門診卡，微信或支付寶，并發(fā)送以短信或在微信、支付寶提醒病人或家屬金額到賬。

2.4.3 醫(yī)院團隊為患者籌備預出院。醫(yī)生評估患者病情并確定第二日出院后，由護士為患者進行用藥及疾病健康宣教，并確認患者已經(jīng)掌握。醫(yī)療團隊成員評估患者離開病區(qū)所需的出院輔助用具(輪椅或平車)，了解患者出院預期時間點，并通知綜合服務處按照患者預約離開病區(qū)的時間點為患者準備所需的出院輔助用具。

2.4.4 重塑出院流程，并將其標準化，見圖2。

圖2 患者出院流程

3.效果評價指標。(1)辦理出院手續(xù)改進前后所需時間比例(PCE)；(2)改進后患者11 點離開病區(qū)比例及滿意度。

4.統(tǒng)計學方法。用SPSS21.0 進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)材料用例數(shù)、時效和百分比進行統(tǒng)計，取χ2檢驗，p＜0.005 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

1.實施QFD 管理前后PCE 對比。根據(jù)出院流程進行價值分析，得出出院手續(xù)改進前后的實際辦理時間(PT)、流程總時間(LT)、有效時間比例(PCE)，見圖3。實施QFD 后PCE 由改進之前的14.3%提高至40.4%，結(jié)果差別有統(tǒng)計學意義(p＜0.005)，見表 1。

圖3 患者出院流程價值圖

2.實施QFD 管理前后患者11 點離開病區(qū)比例及滿意度。實施QFD 后，患者11 點離開病區(qū)率由之前的56.1%提高至90.9%，患者滿意度由之前的 91.2%提高至98.6%，結(jié)果差別具有統(tǒng)計學意義(p＜0.001)，見表2。

表1 改進前后PCE比較

表2 改進前后11點離開病區(qū)比例及滿意度[n(%)]

討論

1.本研究以QFD 創(chuàng)新型品管圈管理模式分析了患者辦理出院手續(xù)的真實需求，獲得了期望量化值。通過QFD 質(zhì)量管理工具，有效了解了患者辦理出院手續(xù)時的真實服務需求，包括對出院后續(xù)治療、出院取藥排隊、結(jié)算時間長、離開醫(yī)院不便等，以及患者的其他需求。課題組利用 QFD 分析患者需求項目與滿意度關(guān)系，得出患者辦理出院手續(xù)的各種需求，提出其中攻堅點，通過瓶頸分析，可行性分析，點對點改進，最終優(yōu)化了患者出院手續(xù)流程和服務。

2.以QFD 優(yōu)化出院手續(xù)辦理流程，提高了辦理的質(zhì)量和效率。出院手續(xù)繁瑣，需要在各窗口和部門奔波，各環(huán)節(jié)都需要等待，其中等待醫(yī)生出具出院記錄，護士清退暫停藥物、家屬領(lǐng)取出院帶藥等是延長出院無效時間的主要原因，也造成患者在病區(qū)滯留時間變長，嚴重影響了患者家屬的就醫(yī)體驗。我院基于患者的客觀需求，以患者需求的重要度為切入點，借助信息化整合服務資源，通過設立計劃出院、送藥到床、病區(qū)護士結(jié)算，預約勤務接送患者、優(yōu)化辦理出院流程及規(guī)范醫(yī)、護、藥、后勤人員工作流程等系列措施，減少不必等待及折返，建立了高效精準的辦理出院手續(xù)服務，大大縮短了患者辦理出院手續(xù)的時長。

3.促進部門的合作，提高了工作質(zhì)效。患者辦理出院手續(xù)涉及院內(nèi)多個部門，包括病房、藥房、信息處、財務部、信息處、后勤運送中心等。各部門負責的工作內(nèi)容不同，工作節(jié)奏目標也不同，容易導致因為缺乏合作引發(fā)矛盾[9]。本研究發(fā)現(xiàn)各部門往往存在批量便利工作方式及利己主義的局限性，忽略了患者需求和上下游環(huán)節(jié)的工作要求。通過調(diào)查患者出院需求及權(quán)重，梳理了各部門的工作流程，明確了各部門的職責和服務內(nèi)容，樹立團隊合作意識，通過信息共享平臺緊密了部門之間互相配合，提高了工作效率，使患者11 點離開病區(qū)的完成率由56.1%提升至90.9%，提高了床位周轉(zhuǎn)率和醫(yī)院管理水平。

4.提升了醫(yī)院高質(zhì)量服務水平和患者滿意度。通過質(zhì)量屋的構(gòu)建，確定影響滿意度的關(guān)鍵因素，明確了服務改進的方向，制定了與之相對應的解決方法，并逐一攻克。這個過程中也強化了醫(yī)護人員與患者的有效溝通，減少患者出院當天的不必要流程。通過出院手續(xù)進程的實時分享，解除了患者及家屬因信息不暢產(chǎn)生的疑惑和埋怨，在患者與醫(yī)護人員之間建立了信任的橋梁，減少了醫(yī)患矛盾。同時通過服務升級、流程再造，減少了患者及家屬在醫(yī)院各部門之間以及各窗口之間的奔波及等待，增加了患者出院定時定點接送服務，有效地解除了行動不便或無家屬陪同患者的后顧之憂，從而提高了患者滿意度，也提升了醫(yī)院的美譽度和品牌建設。

本研究采用QFD 管理模式系統(tǒng)分析了患者對出院手續(xù)辦理的需求，建立了完善的質(zhì)量改進計劃，有效提高了辦理出院手續(xù)效率，讓患者提早安心安全地離開病區(qū)，獲得了優(yōu)質(zhì)的就醫(yī)體驗，提高了患者的滿意度。