孫紅霞

【摘要】 目的 探討門診藥學服務干預在2型糖尿病患者中的應用效果。方法 選取2022年2月—2022年6月在淮安市第五人民醫(yī)院門診治療且實施藥學服務的40例2型糖尿病患者作為觀察組，選取同期在淮安市第五人民醫(yī)院診療后直接藥房取藥的40例2型糖尿病患者作為對照組，比較2組患者干預后3個月疾病自我管理能力、用藥依從性、血糖控制效果、藥物相關問題（drug-related problems，DRPs）發(fā)生率與服務滿意度的差異。結果 干預后，觀察組規(guī)律鍛煉、血糖監(jiān)測、腳部護理、飲食控制等疾病自我管理能力優(yōu)于對照組（P＜0.05），觀察組用藥依從性高于對照組（P＜0.05），觀察組血糖控制效果優(yōu)于對照組（P＜0.05），觀察組DRPs發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），觀察組服務滿意度評分高于對照組（P＜0.05）。結論 門診藥學服務干預可以提高

2型糖尿病患者的疾病自我管理能力、用藥依從性和血糖控制效果，降低DRPs發(fā)生率，提升服務滿意度。

【關鍵詞】 用藥依從性；藥學服務；2型糖尿??；藥效

文章編號：1672-1721（2024）13-0007-03 ? ? 文獻標志碼：A ? ? 中國圖書分類號：R942

隨著我國社會經(jīng)濟的快速發(fā)展和人們生活水平的逐步提高，疾病譜發(fā)生改變，糖尿病等慢性疾病已取代生物傳染性疾病、營養(yǎng)缺乏性疾病成為影響我國居民健康的主要疾病之一。20世紀80年代，14省臨床流行病學結果顯示，糖尿病罹患率僅為0.67%；2015—2017年，31省臨床流行病學結果顯示，我國成人糖尿病罹患率已高達11.2%，其中2型糖尿病占比達90%以上，尤以漢族發(fā)病率最高[1]。2型糖尿病無法治愈，病程較長，病情影響因素多，其中提高疾病自我管理能力、依據(jù)病情選擇適宜的藥物治療有效控制血糖，是延緩病情進展、降低并發(fā)癥發(fā)生率的關鍵。目前我國2型糖尿病患者疾病相關知識知曉率僅約36.5%，血糖有效控制率不足49.2%，隨著病情進展，會增加并發(fā)癥發(fā)生，對預后極為不利[2]。藥學服務[3]指藥學專業(yè)人員利用藥學專業(yè)知識為患者、臨床醫(yī)護人員提供專業(yè)、科學、規(guī)范的用藥咨詢與指導，以達到規(guī)范、合理、科學用藥的目的，提高治療效果，減少用藥不良反應的發(fā)生?；窗彩械谖迦嗣襻t(yī)院藥學部2022年2月—2022年6月探索為門診2型糖尿病患者提供藥學服務，以促進患者合理、規(guī)范、科學用藥，報告如下。

1 方法

1.1 一般資料

選取2022年2月—2022年6月在淮安市第五人民醫(yī)院門診治療且實施藥學服務的40例2型糖尿病患者作為觀察組，選取同期在淮安市第五人民醫(yī)院診療后直接藥房取藥的40例2型糖尿病患者作為對照組。對照組男性24例，女性16例；年齡31～70歲，平均年齡（46.38±12.97）歲；病程1～8年，平均病程（3.64±1.28）年。觀察組男性25例，女性15例；年齡31～68歲，平均年齡（47.64±13.69）歲；病程1～7年，平均病程（3.18±1.65）年。2組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)淮安市第五人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準同意。

納入標準：經(jīng)臨床癥狀、實驗室檢查確診2型糖尿??；初中以上文化。

排除標準：精神異常，無法溝通；合并嚴重心肝腎等器官功能不全；患惡性腫瘤。

1.2 方法

對照組患者門診診療后直接藥房取藥，藥劑人員依據(jù)醫(yī)囑發(fā)藥，告知患者服藥方法、劑量、頻次、注意事項等。

觀察組在對照組基礎上實施藥學服務，具體內(nèi)容如下。（1）加強藥房質(zhì)量管理。藥品進入藥房時詳細核實藥品名稱、包裝、廠家、檢驗證明、有效期等內(nèi)容，嚴格按規(guī)定存放藥品，確保藥品質(zhì)量合格，規(guī)格、數(shù)量準確。（2）轉變服務態(tài)度，提高業(yè)務素質(zhì)。學習職業(yè)道德、相關法律法規(guī)，增強服務意識，及時、主動、熱情、細心、耐心為患者提高用藥咨詢服務；進行糖尿病相關知識、糖尿病藥學相關知識培訓，提高業(yè)務素質(zhì)，為患者提供專業(yè)、規(guī)范的用藥指導。（3）健康宣教。糖尿病治療是綜合治療策略，包括使用藥物降糖，控制血壓、血脂、體質(zhì)量，改善循環(huán)，建立健康生活方式等。針對特殊群體進行個體化治療，比如對于健康狀態(tài)差的老年糖尿病患者可適當放寬治療目標，以不發(fā)生因血糖過高出現(xiàn)明顯的糖尿病癥狀、高血糖危象等為原則；對于未使用低血糖風險較高藥物的老年糖尿病患者，治療目標為糖化血紅蛋白＜7.5%，空腹血糖5.0～7.2 mmol/L；對于使用低血糖風險較高藥物的老年糖尿病患者，治療目標為糖化血紅蛋白7.0%～7.5%，空腹血糖5.0～8.3 mmol/L。（4）藥學服務形式與內(nèi)容。設立藥學服務咨詢臺，通過這一平臺詳細了解患者的經(jīng)濟狀況、肝腎功能、血脂情況、是否合并并發(fā)癥等；依據(jù)降糖藥物品種、降糖機制、劑量、頻次、服用過程中的注意事項、血糖控制效果、服藥后有無出現(xiàn)不良反應、是否存在過敏史等，判斷處方的合理性。發(fā)現(xiàn)不合理現(xiàn)象及時與主治醫(yī)生聯(lián)系、溝通，調(diào)劑藥物。針對用藥后血糖控制效果差的患者，在分析病情的同時與主治醫(yī)生溝通重新制定治療方案。例如，在無禁忌證的情況下，二甲雙胍應一直保留在治療方案中；單獨使用二甲雙胍治療血糖未達標者應加用不同機制降糖藥物進行二聯(lián)治療、三聯(lián)治療、胰島素治療；合并冠心病或心血管風險高危的2型糖尿病患者，應在服用二甲雙胍治療的基礎上聯(lián)合GLP-1受體激動劑或SGLT2抑制劑治療；合并慢性腎病或心力衰竭患者聯(lián)合SGLT2抑制劑，不能使用SGLT2抑制劑者選用GLP-1受體激動劑。在使用藥物治療時要注意，呼吸衰竭、嚴重腎功能衰竭、維生素B12和葉酸缺乏未糾正等患者禁用二甲雙胍治療；二甲雙胍與胰島素或胰島素促泌劑聯(lián)合使用可能導致低血糖；磺脲類降糖藥物禁止用于磺胺藥過敏、白細胞減少等患者。為了更好地為部分到醫(yī)院就診不便的患者提供服務，醫(yī)院采用“互聯(lián)網(wǎng)+藥學”服務，即充分利用醫(yī)院公眾號、微信群等為患者提供藥學服務，以提高用藥效果，減少藥物不良反應，提升用藥依從性[4-5]。

1.3 觀察指標

比較2組患者干預后3個月疾病自我管理能力、用藥依從性、血糖控制效果、DRPs發(fā)生率和服務滿意度的差異。疾病自我管理能力選擇糖尿病自我行為量表[4]中近7 d的規(guī)律鍛煉（30 min以上的活動）、血糖監(jiān)測（依照醫(yī)師指示的血糖測量標準次數(shù)）、檢查雙腳（檢查腳

趾、腳板、腳底）、飲食控制（依據(jù)健康的飲食計劃進食）項目進行評估，每項目分值0～7分，分值越高代表患者的疾病自我管理能力越強。用藥依從性采用Morisky用藥依從性量表[6]評估，該量表滿分8分，8分為用藥依從性良好，6～7分為用藥依從性一般，低于6分為用藥依從性差。血糖控制效果觀察空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白。DRPs主要包括治療有效性問題，比如藥物治療無效、療效不佳、未治療的適應證；藥物安全性問題，比如發(fā)生藥物不良反應；其他問題，比如治療成本過高、不必要的用藥等。服務滿意度采用自擬滿意度調(diào)查表評估，滿分100分，分值越高代表患者的滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以x±s表示，采用t檢驗；等級資料采用秩和檢驗；計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者疾病自我管理能力比較

干預后，觀察組規(guī)律鍛煉、血糖監(jiān)測、腳部護理、飲食控制等能力優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2 2組患者用藥依從性比較

干預后，觀察組用藥依從性優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表2。

2.3 2組患者血糖控制效果比較

干預后，觀察組血糖控制效果優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表3。

2.4 2組患者DRPs發(fā)生率與服務滿意度比較

觀察組發(fā)生藥物有效性問題2例，藥物安全性問題2例，其他問題2例，DRPs發(fā)生率為15.00%；對照組發(fā)生藥物有效性問題4例，藥物安全性問題5例，其他問題5例，DRPs發(fā)生率為35.00%，高于觀察組（χ2=4.267，P=0.039）。觀察組服務滿意度評分為（97.35±3.29）分，高于對照組的（85.44±2.67）分（t=4.531，P=0.028）。

2.5 典型案例分析

患者，男性，72歲，身高172 cm，體質(zhì)量75 kg，患糖尿病2年，服用鹽酸二甲雙胍，1 g/次，2次/d，早晚餐后服用，近來血糖控制不佳，糖化血紅蛋白8.1%，空腹血糖9.3 mmol/L；既往高血壓27年，冠心病9年，服用厄貝沙坦氫氯噻嗪降壓治療，目前血壓145 mmHg/95 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率92次/min。臨床診斷為2型糖尿病、高血壓病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病?；颊咚帉W服務需求為，已服用二甲雙胍降糖，但血糖控制不佳，如何調(diào)整治療方案。

藥師對患者病情、服用藥物、治療效果等進行評估、分析，主要存在以下問題。（1）患者老年男性，體質(zhì)量指數(shù)為25.35 kg/m2，體質(zhì)量超重；血糖、血壓指標未達到《中國老年糖尿病診療指南（2021年版）》推薦的糖化血紅蛋＜7.5%、空腹血糖5.0～7.2 mmol/L的目標值，血壓控制欠佳。（2）患者年齡大、服藥種類多，服藥依從性差。（3）患者運動量偏少，高脂、高鹽飲食。

依據(jù)患者存在的問題，藥師予以針對性藥物干預，具體內(nèi)容如下。（1）進行健康教育，改變高脂、高鹽等不良飲食習慣。（2）依據(jù)患者的運動習慣與體質(zhì)量，建議患者通過慢走、騎行進行鍛煉。（3）患者血糖偏高，存在高血壓、冠心病等心血管事件發(fā)生風險，在原鹽酸二甲雙胍治療的基礎上加用達格列凈片，10 mg/次，1次/d，早餐前服用。（4）患者存在高血壓、冠心病，心率92次/min，加用倍他樂克，23.75 mg/次，1次/d，早餐后服用。（5）動員患者家屬督促患者改變不良生活習慣，按醫(yī)囑服藥，提高用藥依從性。（6）定期通過微信、電話等了解患者治療效果及有無不良反應，督促患者定期至醫(yī)院就診。干預3個月后，患者體質(zhì)量降低4.2 kg，糖化血紅蛋白為6.9%，空腹血糖6.5 mmol/L，血壓125 mmHg/86 mmHg，心率72次/min。

3 討論

2型糖尿病控制不佳，可引發(fā)糖尿病腎病、糖尿病相關眼病、糖尿病神經(jīng)及動脈病變，嚴重影響患者生命健康，是中老年人群致殘、致死的重要原因之一。有效控制血糖水平是改善病情、減少并發(fā)癥發(fā)生的關鍵。藥物仍是目前最有效的降糖手段，藥物的選擇、劑量、用藥時機等直接影響治療效果與不良反應的發(fā)生。目前臨床降糖藥物品種較多，依據(jù)降糖機制不同分為雙胍類、格列奈類、磺脲類、a-糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制劑、GLP-1受體激動劑、胰島素、胰島素類似物等，依據(jù)患者情況選擇適宜藥物尤為重要。

隨著醫(yī)學模式的轉變，醫(yī)院門診藥房的工作模式已從“以藥品為中心”轉到“以患者為中心”。藥師除了保障藥品供應外，還需不斷提高自己的專業(yè)素養(yǎng)，為臨床醫(yī)護人員、患者提供用藥咨詢與指導，以達到合理、規(guī)范、科學用藥，提高藥物治療效果，減少藥物不良反應[7]。自1990年Hepler等提出藥學服務以來，藥學服務在臨床中得到了推廣應用，有效提高了藥物治療效果，改善了疾病預后[8]。2021年我國發(fā)布《關于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》，明確提出醫(yī)院開展合理用藥咨詢或藥物治療管理服務，促進患者精準用藥、合理用藥。

馬巖等[9]開展慢病門診藥學服務，患者對藥物了解程度、用藥依從性、治療達標率均明顯提高。2型糖尿病治療周期長，加之合并其他疾病、患者對治療不重視等，50%以上患者在治療過程中發(fā)生DRPs，比如選藥不適宜、組合劑量選擇不恰當、漏服藥或未服藥、濫用藥物或服用不必要藥物、服藥方法或時間錯誤等，影響治療效果，增加不良事件發(fā)生率，因此對2型糖尿病患者實施藥學服務尤為必要。觀察組40例患者接受藥學服務后，患者疾病自我管理能力、用藥依從性、血糖控制效果、DRPs發(fā)生率和服務滿意度均優(yōu)于未接受藥學服務患者（P＜0.05），與鄧彩霞[10]研究結果一致。王艷[11]進一步研究顯示，接受藥學服務干預的2型糖尿病患者成本/效果比為20.77，優(yōu)于對照組的23.20，提示門診藥學服務可以有效降低成本/效果比，提高用藥效率。

門診藥師藥學服務體會。（1）藥學服務過程中需仔細、耐心、熱情，取得患者的信賴，才能達到預期效果。（2）合理膳食、適量運動是治療2型糖尿病的基礎。在提供藥學服務過程中應重視2型糖尿病相關知識的健康宣教，重視飲食干預、運動干預等基礎干預。（3）在藥學服務過程中應多與臨床醫(yī)護人員溝通，充分發(fā)揮各自的專業(yè)特長，以取得更好的治療效果。（4）藥學干預可以發(fā)揮藥師的專業(yè)特長，提高藥物治療效果，體現(xiàn)藥師價值，增強職業(yè)自豪感。

綜上所述，對2型糖尿病患者開展門診藥學服務，可以提高藥物治療效果，促進合理用藥，值得臨床推廣應用。

參考文獻

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（編輯：張興亞）