散丹 李自如 袁軍

1內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)內(nèi)蒙古臨床醫(yī)學(xué)院，呼和浩特 010000；2內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，呼和浩特 010000

急性腦梗死是因急性腦部循環(huán)障礙，局部缺血、缺氧和腦組織壞死，導(dǎo)致局灶性神經(jīng)功能缺損，嚴重時可危及生命，易留后遺癥，因其高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高殘疾率、高病死率等特點，成為一大公共衛(wèi)生問題，其逐年上升的趨勢也造成了嚴重的經(jīng)濟負擔(dān)和社會負擔(dān)［1-5］。大動脈粥樣硬化是腦梗死患者［6-11］中最常見類型，其神經(jīng)損傷重且預(yù)后較差［12-13］。急性腦梗死的危險因素既包含可調(diào)控的因素（例如高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙行為、過量飲酒等），也包括無法改變的年齡因素和遺傳傾向［14-16］。單獨的高血壓、血脂失衡、血糖異常等代謝異常均已被證實為獨立提升腦梗死風(fēng)險的關(guān)鍵要素，當(dāng)這些不利條件疊加時，則加劇腦動脈的粥樣硬化進程。動脈粥樣硬化是急性大動脈粥樣硬化（ALAA）型腦梗死的根本病因。動脈粥樣硬化是一種慢性進行性疾病，表現(xiàn)為以脂肪代謝障礙為核心，同時伴有血管內(nèi)皮細胞功能障礙，伴隨炎性細胞侵入引起的炎癥反應(yīng)，最終可能導(dǎo)致粥樣硬化斑塊破裂，形成血栓，誘發(fā)腦梗死［17-19］。補體C1q腫瘤壞死因子相關(guān)蛋白包含15個成員（CTRP1-15）［20］。補體C1q腫瘤壞死因子相關(guān)蛋白5（CTRP5）是分子量為25 kD的分泌蛋白，廣泛表達于脂肪組織、視網(wǎng)膜色素上皮、睫狀上皮、肌細胞等部位，表達水平最高的是脂肪組織［21］。針對大動脈粥樣硬化（LAA）型腦梗死，其預(yù)防工作可以從高風(fēng)險個體的早期鑒別著手，通過提早實施干預(yù)策略，在疾病演進的初期階段實現(xiàn)有效預(yù)防，改善整體康復(fù)效果，并著重于減少病癥的再次發(fā)作［22］。血清CTRP5水平有望作為LAA型腦梗死的一種新型生物標志物，可與其他生物標志物聯(lián)合評價及預(yù)測其發(fā)生發(fā)展。

資料與方法

1.一般資料

前瞻性研究，選取2022年12月至2023年10月在內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院住院的首次發(fā)病ALAA型腦梗死患者112例為ALAA型腦梗死組、55例非腦梗死但存在顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化的患者為LAA型非腦梗死組，以及具有顱內(nèi)外大動脈斑塊的41例患者為斑塊組，37名健康體檢者作為正常組。依照美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分將腦梗死患者分為輕度（1～4分）和中重度（≥5分）兩組［23-24］。本研究符合《赫爾辛基宣言》的原則，所有參與者均簽署知情同意書。

2.納入與排除標準

2.1.ALAA型腦梗死組的納入標準 ⑴年齡＞18歲；⑵符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》診斷標準；⑶針對入選的腦梗死病例，研究設(shè)定了一套嚴格的篩選標準：首先，借助血管影像學(xué)檢測手段，確定其神經(jīng)功能損害與顱內(nèi)或顱外大動脈狹窄程度達到50%以上，乃至發(fā)生閉塞狀況，屬于動脈粥樣硬化類型；囊括雖然未能通過直接檢測顯示出50%以上的動脈狹窄或閉塞，但卻可通過間接證據(jù)進行判斷的病例，比如運用CT或磁共振成像（MRI）掃描發(fā)現(xiàn)，在大腦皮質(zhì)、腦干、小腦或皮質(zhì)下部位存在直徑大于1.5 cm的梗死病灶，且伴隨典型的皮質(zhì)功能障礙癥狀表現(xiàn)，如失語、意識水平變化、體像感覺異常等，亦或是關(guān)聯(lián)到腦干及小腦功能受阻的現(xiàn)象；被納入研究的患者必須至少有1種動脈粥樣硬化性卒中的風(fēng)險因素，包括但不限于年齡偏大、高血壓、高血脂等問題，或已證明存在全身性動脈粥樣硬化性疾病，如動脈斑塊形成或冠狀動脈疾?。慌懦蛐呐K來源的栓塞所引發(fā)的腦梗死病例。⑷經(jīng)過頭顱影像學(xué)檢查，并結(jié)合2名神經(jīng)內(nèi)科專家共同分析研判為ALAA型腦梗死。⑸在發(fā)病起72 h窗口期內(nèi)進行關(guān)鍵性的靜脈血液樣本采集。

2.2.LAA型非腦梗死組的納入標準 若顱內(nèi)外大動脈的血管影像學(xué)檢查結(jié)果顯示存在狹窄程度超過50%或完全閉塞的現(xiàn)象，且此類病變特征與動脈粥樣硬化相符；同時，頭部CT或MRI掃描顯示大腦皮質(zhì)、腦干、小腦區(qū)域或大腦半球皮質(zhì)下的梗死病灶直徑不超過1.5 cm時，才可能符合某種特定的診斷條件；若頸部血管通過彩色超聲或血管造影檢查并未顯示出顯著異?；騼H有輕微改變，則上述診斷依據(jù)不足以確立腦梗死的診斷。

2.3.斑塊組的納入標準 頸部血管彩色超聲提示有斑塊，且血管影像學(xué)檢查證實顱內(nèi)或顱外大動脈無狹窄。在研究中，專業(yè)人員運用頸動脈超聲技術(shù)對受試者進行了嚴謹?shù)臋z測，遵循盲法原則評價結(jié)果，判定頸動脈斑塊的標準在于超聲顯像中發(fā)現(xiàn)的特定病灶：當(dāng)位于雙側(cè)頸總動脈、頸內(nèi)動脈及其分叉位置處，病灶向血管內(nèi)腔突起程度達到至少1.5 mm，或者局部內(nèi)膜-中膜厚度相較于臨近正常管腔內(nèi)膜-中膜厚度增加超過50.0%。

2.4.正常組的納入標準 借助頭頸部影像學(xué)檢測手段，不存在因顱內(nèi)或顱外血管病變引發(fā)的腦卒中現(xiàn)象，評估無大動脈硬化癥的存在。

2.5.所有入組患者排除標準 年齡≤18歲；已予以靜脈溶栓至其他血管內(nèi)；急性肺部、泌尿系、顱內(nèi)感染，免疫系統(tǒng)疾病，嚴重肝腎功能異常；既往有腦梗死、房顫等病史；有腦出血、顱內(nèi)腫瘤、顱腦外傷等疾??；有中毒、甲亢等代謝性疾病病史；妊娠、哺乳期婦女［25］；精神疾病患者［26-27］；未簽署知情同意書且不同意參與本研究。

3.樣本采集

入選者空腹?fàn)顟B(tài)下行靜脈血采集，室溫血液自然凝固15 min，離心20 min（轉(zhuǎn)速3 000 r/min，離心半徑為10 cm），收集上清液，放入-80 ℃冰箱保存，檢測前室溫解凍。

4.觀察指標

患者年齡、高血壓、吸煙、入院血壓、糖化血紅蛋白、血脂、心臟射血分數(shù)、血清CTRP5水平、NIHSS評分等。

5.實驗方法

利用酶聯(lián)免疫吸附技術(shù)（ELISA）［28］對血清中的CTRP5水平定量測定，實驗程序嚴格遵循了內(nèi)蒙古恒生生物科技有限公司所提供的試劑盒配套說明書來進行實施。

6.統(tǒng)計學(xué)處理

運用SPSS 26.0軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，采用獨立樣本t檢驗、非參數(shù)U檢驗、單因素方差分析、非參數(shù)檢驗；計數(shù)類資料用率（%）表示，采用χ2檢驗。采用Pearson相關(guān)性分析或Spearman秩相關(guān)分析探討CTRP5與NIHSS評分之間的關(guān)系。針對可能影響腦梗死發(fā)病風(fēng)險的因素，使用二元邏輯回歸模型篩選包括ALAA型腦梗死在內(nèi)的影響因子，構(gòu)建受試者操作特征曲線（ROC）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.ALAA型腦梗死組、LAA型非腦梗死組、斑塊組及正常組的基線資料比較

4組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 4組基線資料比較

2.ALAA型腦梗死組、LAA型非腦梗死組、斑塊組與正常組血清CTRP5水平比較

結(jié)果表明，ALAA型腦梗死組、LAA型非腦梗死組、斑塊組與正常組血清CTRP5的水平分別為0.28（0.27，0.29）μg/L、0.28（0.28，0.29）μg/L、0.27（0.26，0.28）μg/L、0.26（0.27，0.26）μg/L，對4組樣本進行兩兩比較，正常組與其他3組（即ALAA型腦梗死組、LAA型非腦梗死組以及斑塊組）、斑塊組與腦梗死組、斑塊組與非腦梗死組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F=5 259.50、538.00、5 327.00、51 466.50、5 441.00，均P＜0.05），見圖1。

圖1 4組血清CTRP5濃度水平比較

3.ALAA型腦梗死組各亞組的基礎(chǔ)情況比較

ALAA型腦梗死組的輕、中重度患者甘油三酯、嗜堿細胞、射血分數(shù)、糖尿病、冠心病比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 ALAA型腦梗死患者各亞組的基線資料比較

4.ALAA型腦梗死中不同程度腦梗死患者的血清CTRP5水平比較

本研究中輕度腦梗死組、中重度腦梗死組的血清CTRP5水平分別為0.28（0.27，0.29）μg/L、0.27（0.27，0.29）μg/L，兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.73，P=0.467）。

5.ALAA型腦梗死組血清中CTRP5水平與NIHSS評分的相關(guān)性分析

在評估血清中CTRP5水平對臨床診斷的價值時，針對ALAA型腦梗死患者的探究涉及了血清CTRP5濃度與其神經(jīng)功能缺損程度的關(guān)聯(lián)，具體表現(xiàn)為與NIHSS評分的相關(guān)性。運用Pearson相關(guān)性分析手段，揭示了一個不顯著的相關(guān)關(guān)系：即CTRP5濃度水平與NIHSS評分之間的關(guān)聯(lián)系數(shù)r值為-0.156，對應(yīng)的P值為0.100，這表明二者之間不存在統(tǒng)計學(xué)意義上的明確聯(lián)系，見圖2。

圖2 112例ALAA型腦梗死患者CTRP5水平與NIHSS評分的相關(guān)性分析

6.ALAA型腦梗死患者的多因素二元logistic回歸分析

針對CTRP5與ALAA型腦梗死關(guān)聯(lián)性的探究中，研究納入了112例ALAA型腦梗死患者作為腦梗死組，并設(shè)立對照組包含了非腦梗死個體，包括LAA型非腦梗死組55例、斑塊組41例以及正常組37名對照，共計133例。對兩組基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)CTRP5的濃度水平、甘油三酯含量、Na離子、CI指數(shù)以及入院舒張壓情況，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。運用二元logistic回歸模型，將上述有統(tǒng)計學(xué)差異的指標設(shè)為獨立變量，以是否罹患腦梗死作為依變量進行分析。結(jié)果顯示，CTRP5的OR值為0.002，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明CTRP5濃度的升高對應(yīng)著患病風(fēng)險的升高，即CTRP5可能扮演了ALAA型腦梗死的風(fēng)險因素，見表3。

表3 112例ALAA型腦梗死患者的多因素二元logistic回歸分析

7.CTRP5的ROC（根據(jù)血清中CTRP5水平初步診斷ALAA型腦梗死的ROC）

在對二元logistic回歸曲線進行深入分析后，發(fā)現(xiàn)CTRP5水平對于ALAA型腦梗死存在影響作用。通過精確計算，確定了診斷ALAA型腦梗死的最優(yōu)CTRP5濃度臨界值為0.267 μg/L，在這個閾值下，診斷的敏感度高達87.5%，而特異度則表現(xiàn)為91.9%。同時，ROC曲線下面積為0.937，95%CI0.895～0.980，對應(yīng)的P＜0.05，證明了CTRP5在鑒別ALAA型腦梗死病例方面具備一定的有效性和準確性，見圖3。

圖3 血清CTRP5水平診斷ALAA型腦梗死的價值ROC

討論

本研究中4組CTRP5濃度比較，正常組與其他3組（即ALAA型腦梗死組、LAA型非腦梗死組以及斑塊組）、斑塊組與腦梗死組、斑塊組與非腦梗死組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；所測定的ALAA型腦梗死組各亞組（輕度NIHSS：1～4分、中重度NIHSS：≥4分）中CTRP5水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），無法得出CTRP5水平與ALAA型腦梗死嚴重程度間存在明確關(guān)聯(lián)性的結(jié)論。造成這一現(xiàn)象的原因有多重考量：首先，NIHSS評分所得出的相關(guān)性分析受限；其次，不同的責(zé)任血管在經(jīng)歷再通過程時可能產(chǎn)生的沖刷效應(yīng)會干擾CTRP5向周圍血液系統(tǒng)的分布；此外，鑒于人體內(nèi)自然分泌的CTRP5總量較低，需要更大劑量的CTRP5變化才能揭示其潛在作用；最后，本研究樣本數(shù)量相對有限。

在進一步的數(shù)據(jù)分析中，對112例ALAA型腦梗死患者與133例非腦梗死患者通過運用二元logistic回歸模型，將存在統(tǒng)計學(xué)差異的因素設(shè)為獨立變量，以是否罹患腦梗死為依賴變量進行分析。結(jié)果顯示，CTRP5的OR值為0.002，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這表明CTRP5水平的增加與升高腦梗死發(fā)生風(fēng)險呈正相關(guān)關(guān)系。這一證據(jù)暗示CTRP5可能是ALAA型腦梗死的一個潛在保護性因素。

CTRP5水平被二元logistic回歸分析揭示為影響ALAA型腦梗死的一個顯著因子?；诖四Ｐ停_定了用于區(qū)分ALAA型腦梗死的最優(yōu)CTRP5濃度臨界值為0.267 μg/L，這一臨界點對應(yīng)的檢測敏感度高達87.5%，特異度則為91.9%。此外，ROC所展現(xiàn)的曲線下面積為0.937，其95%置信區(qū)間為0.895～0.980，且P＜0.05，這表明CTRP5在診斷ALAA型腦梗死時具有顯著辨別效能。

在對比分析中發(fā)現(xiàn)，ALAA型腦梗死患者的血清CTRP5水平相較于單純患有大動脈粥樣硬化但尚未發(fā)生腦梗死的對照組，呈現(xiàn)出顯著增高的特點。這提示了血清CTRP5水平與ALAA型腦梗死及大動脈粥樣硬化事件之間存在著緊密聯(lián)系；在ALAA型腦梗死患者的研究中，并未檢測到血清中CTRP5濃度水平與神經(jīng)功能缺損的嚴重程度之間存在關(guān)聯(lián)關(guān)系；血清中的CTRP5水平有望成為預(yù)測ALAA型腦梗死以及評估大動脈粥樣硬化風(fēng)險的一種潛在生物標志物。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明散丹：研究設(shè)計與實施、數(shù)據(jù)采集與分析、文章撰寫、統(tǒng)計分析；李自如、袁軍：研究設(shè)計與實施、數(shù)據(jù)分析、對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱