劉曉琳 陳鈴 陳欣欣 梁偉翔

1廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 廣東省中醫(yī)院超聲科，廣州 510000；2廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，廣州 510000

乳腺癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢且發(fā)病人群越來越年輕化，早期診斷治療能減輕患者心理壓力，提高患者預(yù)后效果［1］。影像是臨床醫(yī)生診斷乳腺癌不可或缺的手段，常用的乳腺檢查方法有超聲、乳腺X線攝影。常規(guī)超聲是我國用于篩查和診斷乳腺疾病的首選影像學(xué)方法，但其對操作者依賴性強，重復(fù)性較差［2］。自動乳腺容積超聲成像（ABUS）實現(xiàn)了三維立體成像，ABUS中對病灶任意平面進行圖像重建，特有的冠狀面圖像相較于常規(guī)超聲掃查過程更標準化、重復(fù)性好，且其可進行脫機診斷分析，在乳腺篩查和診斷中提供有用信息［3-4］。目前，美國放射學(xué)會（ACR）建立乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）是用于評估乳腺結(jié)節(jié)良惡性的常用標準。BI-RADS 4類惡性風(fēng)險為2.0%～95.0%，其中BI-RADS 4A類結(jié)節(jié)2.0%～10.0%可能存在早期癌變階段，若結(jié)節(jié)診斷為BI-RADS4A類，則建議進行穿刺活檢以明確性質(zhì)［5］。由于BI-RADS 4A類惡性風(fēng)險較低，良性病理結(jié)果居多，如果高估病灶勢必增加不必要的活檢。而BI-RADS 4A中癌前病變（如非典型增生、硬化性腺病等）被低估，不及時治療，有很大概率轉(zhuǎn)變?yōu)榘?］。本研究旨在比較ABUS、常規(guī)超聲、乳腺X線攝影對BI-RADS4A類結(jié)節(jié)的診斷價值，以期提高早期乳腺癌的檢出率。

資料與方法

1.一般資料

回顧性分析，選取2018年1月至2022年9月于廣東省中醫(yī)院ABUS診斷為BI-RADS 4A類乳腺結(jié)節(jié)并收入院行手術(shù)切除的202例女性患者，共216個乳腺結(jié)節(jié)［結(jié)節(jié)最大徑（17.92±11.60）mm］，年齡23～72歲；所有病例均于術(shù)前1周內(nèi)行常規(guī)超聲和乳腺X線攝影檢查，并進行ACR BI-RADS分類。⑴納入標準：臨床資料完整，包括基本信息、術(shù)前完成乳腺ABUS、常規(guī)超聲、乳腺X線攝影檢查、有明確病理診斷；術(shù)前超聲檢查時間距離腫塊穿刺活檢或切除術(shù)＜2周者；術(shù)前均簽署知情同意書。⑵排除標準：臨床資料不完整，圖像質(zhì)量差；患者既往有乳腺癌手術(shù)史。

本研究經(jīng)廣東省中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過（BE2019-008-01）。

2.儀器與方法

2.1.ABUS掃查 用GE Invenia ABUS超聲診斷系統(tǒng)，所有容積數(shù)據(jù)由寬頻6～14 MHz寬頻探頭自動獲取。乳腺ABUS檢查：ABUS檢查者常規(guī)采取仰臥位，每側(cè)乳腺常規(guī)完成3個標準方位的自動掃查（前后位、內(nèi)側(cè)位、外側(cè)位），對乳房體積較大者增加上位及下位掃查。ABUS掃查由接受ABUS操作規(guī)范化培訓(xùn)并取得證書、具有ABUS操作經(jīng)驗的技師完成；全部圖像分析由乳腺超聲亞專業(yè)組醫(yī)生完成，用ACR US-BI-RADS分類的標準化描述術(shù)語來描述乳腺結(jié)節(jié)的各種信息（形態(tài)、大小、邊緣、鈣化、后方回聲、冠狀面特征匯聚征等）［7］。

2.2.常規(guī)超聲 使用美國GE公司Logiq E9 超聲診斷儀；乳腺X線攝影檢查使用美國GE公司的數(shù)字化乳腺X線攝影機。

2.3.診斷標準 使用美國放射學(xué)會（ACR）建立的BI-RADS評估乳腺結(jié)節(jié)良惡性［8］。

3.統(tǒng)計學(xué)方法

以病理結(jié)果為金標準，采用SPSS 23.0統(tǒng)計分析軟件，計數(shù)資料用頻數(shù)及頻率描述，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.病理結(jié)果

經(jīng)手術(shù)病理證實，216個乳腺結(jié)節(jié)中，178個結(jié)節(jié)為良性，包括65個纖維腺瘤，47個纖維囊性乳腺病，28個硬化性腺?。ɑ蚍堑湫驮錾?，26個導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，4個良性葉狀腫瘤，3個肉芽腫性乳腺炎，2個錯構(gòu)瘤，2個乳腺放射狀瘢痕，1個韌帶樣纖維瘤；38個結(jié)節(jié)為惡性，包括20個浸潤性導(dǎo)管癌，12個導(dǎo)管原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS），5個乳腺黏液癌，1個囊內(nèi)乳頭狀癌。

2.診斷結(jié)果比較

以病理結(jié)果為金標準，ABUS、常規(guī)超聲和乳腺X線攝影均根據(jù)ACR BI-RADS分類標準對216個乳腺結(jié)節(jié)進行分類，3種檢查方法BI-RADS分類及良、惡性構(gòu)成比，見表1。3種檢查方法BI-RADS 4A類惡性構(gòu)成比比較：ABUS對常規(guī)超聲、ABUS對X線、常規(guī)超聲對X線，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.568、0.114、1.408，均P＞0.05）。

表1 3種檢查方法BI-RADS分類及良惡性構(gòu)成比

討論

ABUS、常規(guī)超聲、乳腺X線攝影是乳腺常用的影像檢查方法，對乳腺腫瘤診斷和鑒別診斷各具優(yōu)勢。

本研究中，ABUS診斷乳腺BI-RADS 4A類結(jié)節(jié)惡性構(gòu)成比（17.59%）高于ACR BI-RADS 4A類（2.00%～10.00%），部分乳腺病例被低估，分析本組惡性病例病理組成，其中浸潤性導(dǎo)管癌（20/38）、DCIS（12/38）、乳腺黏液癌（5/38）、囊內(nèi)乳頭狀癌（1/38），其中20例浸潤性導(dǎo)管癌被低估；分析病理分子分型，2例三陰性、6例為HER-2過度表達型和12例LuminalB型，Her-2型和三陰性乳腺癌在組織學(xué)Ⅲ級的比例較高，三陰性乳腺癌惡性程度高、侵襲強，其超聲征象可表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則、邊緣毛刺少，后方回聲增強，與良性腫瘤征象重疊，易被低估。微鈣化與HER-2過度表達型相關(guān)性高，但超聲對于微鈣化敏感性較低［9-11］。部分病理類型在超聲表現(xiàn)上也易被低估，如乳腺黏液癌超聲表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則、邊緣光整、平行生長、腫塊后方回聲增強、乏血供，與良性腫塊表現(xiàn)相似，易誤診為纖維腺瘤，容易低估病灶［12-14］。DCIS是指僅局限于乳腺導(dǎo)管內(nèi)的乳腺導(dǎo)管上皮細胞惡性增生，尚未超過導(dǎo)管上皮的基底膜，未侵犯周圍間質(zhì)，被認為是一種前驅(qū)病變［15-16］。因其病理表現(xiàn)多樣化，其超聲表現(xiàn)相應(yīng)也存在較大差異，增加影像診斷難度［17］。12例DCIS術(shù)前ABUS BI-RADS分類均診斷為4A類；1例術(shù)前常規(guī)超聲BI-RADS分類為3類，8例為4A類，3例為4B類；8例術(shù)前乳腺X線 BI-RADS分類為2～3類，2例為4A類，1例為4B類，1例為5類；若以4A類及以上定義為陽性，則ABUS DCIS檢出率大于常規(guī)超聲、乳腺X線，ABUS也能提高超聲對DCIS的檢出率［18］。乳腺X線攝影簡便易行、重復(fù)性好，是乳腺癌的主要篩查方法，有助于乳腺癌的檢出率。有報道乳腺X線檢查是檢測乳腺DCIS的重要方法，經(jīng)乳腺X線檢查懷疑為乳腺惡性腫瘤的病例中10.0%～30.0%最終被確診為乳腺DCIS［19］。本研究組中乳腺X線檢出率較低，與既往報道［19］不符，可能由于樣本量少且病例中亞洲女性多為致密性乳腺，產(chǎn)生誤差較大，有待擴大樣本量進一步研究。本研究中乳腺X線鑒別BI-RADS 4A類乳腺結(jié)節(jié)惡性構(gòu)成比為19.61%，與既往研究相似［20］；X線檢查有135例結(jié)節(jié)降級為2類或3類，其中病理結(jié)果有16例為惡性，其X線表現(xiàn)為增濃模糊結(jié)節(jié)影或未發(fā)現(xiàn)病灶，分析為本研究是以ABUS BI-RADS 4A類病灶收入組，病例多為腫塊型病灶，X線對于腫塊型病灶的敏感度低于超聲檢查；且病灶病理體積較小，平均值為14 mm，對于小病灶且為致密型乳腺，乳腺X線攝影存在局限性。在中國女性人群中致密型乳腺較為常見，乳腺X線成像對致密型乳腺的敏感度和特異度均相對較低［3］。由于ABUS層厚最小為0.5 mm，且多層連續(xù)掃查在小病灶致密型腺體乳腺中具有一定優(yōu)勢，其冠狀面成像可清晰顯示微小病灶的病變細節(jié)，可有效提高對微小病灶的檢出率。研究表明，當(dāng)乳腺結(jié)節(jié)最大徑＜1.5 cm時，其冠狀面改變的靈敏度較高［21］。Brem 等［22］研究15 318名無癥狀乳腺致密型女性，ABUS作為篩查性乳線X線檢查的輔助手段，與單獨的乳腺X線檢查相比，每1 000例患者中有1.9例被檢查出，敏感度提高了26.7%，這表明額外使用ABUS可以增加乳房致密型腺體婦女隱性癌癥的檢出率。

ABUS相較于常規(guī)超聲，在乳腺病變的檢出率、診斷符合率、敏感度和特異度、術(shù)前診斷或復(fù)查評估等臨床方面應(yīng)用仍處于研究階段［23］。國外研究顯示，ABVS和常規(guī)超聲在鑒別乳腺良惡性病變方面的診斷價值相似［24］。嚴麗霞等［25］對210例乳腺病灶回顧分析發(fā)現(xiàn)，ABUS與常規(guī)超聲敏感度和特異度方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，ABUS對乳腺癌的診斷效能與常規(guī)超聲相仿，本研究與其結(jié)果相似。本組病例中有3例病理診斷為惡性結(jié)節(jié)，而常規(guī)超聲診斷為BI-RADS 3類，2例超聲表現(xiàn)為邊緣光整，1例為欠光整，而ABUS均診斷為BI-RADS 4A類，冠狀面表現(xiàn)為邊緣模糊，其中1例存在“匯聚征”?！皡R聚征”是冠狀面特征表現(xiàn)，對乳腺惡性腫瘤診斷特異度較高，其表現(xiàn)為病灶周邊放射狀分布的條狀高回聲并向中心匯聚［26-27］。有研究指出，ABUS冠狀面可以提供更多的乳腺腫瘤邊緣特征，對于提高診斷女性乳腺惡性腫瘤的敏感度有所幫助［28-29］。ABUS通過連續(xù)薄層垂直動態(tài)顯像，可動態(tài)、多層面充分顯示病灶的邊緣以及病灶與周邊組織的關(guān)系，觀察病灶邊緣是否有毛刺、邊緣成角、微小分葉的可疑征象［21］。冠狀面成像避免了部分病灶在傳統(tǒng)二維超聲圖像中因后方衰減、側(cè)方失落等原因無法觀察病灶完整邊緣的缺陷，易于觀察病灶的邊緣征象［30］。雖然ABUS是三維成像且增加了冠狀面，但其相較常規(guī)超聲也存在局限性，如無法評估腋窩區(qū)域及淋巴結(jié)情況的數(shù)據(jù)，且病灶血供情況無法顯示。本組病例中2例病灶因常規(guī)超聲顯示腋窩淋巴結(jié)異常及腫塊血流豐富聲像升級為4C，1例升級為5類。ABUS有其優(yōu)勢也有其局限性，本組研究中ABUS雖與常規(guī)超聲、乳腺X線在4A類惡性構(gòu)成比中差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但在早期乳腺癌篩查中有一定臨床價值。

ABUS標準化掃查及圖像采集重復(fù)性好，能進行乳腺數(shù)據(jù)云端的傳輸和存儲，有利于遠程超聲診斷，實現(xiàn)基層單位大規(guī)模篩查及遠程專家會診。陳淼等［31］回顧研究來自17家基層醫(yī)院或醫(yī)療體檢機構(gòu)3 721例患者ABUS遠程診斷，所有病例給予BI-RADS分類診斷，90.4%給予傾向性病理診斷結(jié)果，解決乳腺疾病分級管理問題，使基層也能享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源；本研究中ABUS、常規(guī)超聲、乳腺X線攝影對BI-RADS 4A類乳腺結(jié)節(jié)診斷效能相仿。筆者認為，ABUS自動化智能成像推廣有助于早期乳腺癌篩查，減少因手法和經(jīng)驗不足導(dǎo)致的漏診；且ABUS可進行脫機分析、遠程診斷，有利于基層單位享受優(yōu)質(zhì)專家讀圖資源，特有冠狀面成像為病灶鑒別診斷補充依據(jù)。

本研究有一些局限性，由于ABUS研究對象的選擇為BI-RADS 4A類，不能提供ABUS敏感度、特異度等重要的診斷價值，且樣本量較少，只代表了一部分普通人群。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明劉曉琳：數(shù)據(jù)采集、撰寫論文；陳鈴：修訂論文；陳欣欣：統(tǒng)計分析；梁偉翔：指導(dǎo)論文選題和設(shè)計