王江 崔世昌 陳曉倩 朱慧云 趙伯艷

1臨沂市中心醫(yī)院肝膽胰外科，臨沂 276400；2臨沂市中心醫(yī)院消化內(nèi)科，臨沂276400

膽囊癌是消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤。近年來，隨著人們生活方式及飲食習慣的改變，其發(fā)病人數(shù)呈逐漸增多趨勢［1-2］。目前，根治性手術是臨床治療膽囊癌患者的常用手段，但仍有部分患者術后出現(xiàn)復發(fā)轉移或病死，轉歸不良［3-4］。探尋與膽囊癌患者根治術后轉歸相關的生化指標可輔助臨床早期預測膽囊癌患者轉歸情況，并對轉歸不良的高危人群采取積極防控措施有一定臨床意義。糖類抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）是臨床常用腫瘤標志物，其水平升高可提示腫瘤存在，與胰腺癌、肝癌等多種惡性腫瘤疾病密切相關［5-6］。中性粒細胞/淋巴細胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）由全血細胞計數(shù)得出，可反映機體炎癥因子上調(diào)程度，亦可提示中性粒細胞與淋巴細胞激活程度，進而影響腫瘤細胞增殖、轉錄［7-8］。本研究重點分析血清CA19-9水平、NLR聯(lián)合檢測對膽囊癌根治術后患者疾病轉歸的預測價值。

資料與方法

1.一般資料

選取2015年1月至2021年12月于臨沂市中心醫(yī)院行膽囊癌根治術，且均完成1年隨訪的72例膽囊癌患者為膽囊癌組。根據(jù)1∶1配對原則，另選取同期72例膽囊息肉患者為對照組。根據(jù)術后1年疾病轉歸情況將膽囊癌患者分為轉歸不良（病死、復發(fā)轉移，31例）和轉歸良好（無復發(fā)轉移，41例）。膽囊癌組男39例，女33例，年齡55～71（63.19±3.85）歲；基礎疾?。焊哐獕?1例，高脂血癥5例，糖尿病7例。對照組男37例，女35例，年齡55～70（62.54±3.52）歲；基礎疾?。焊哐獕?0例，高脂血癥6例，糖尿病4例。兩組性別、年齡、基礎病等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。本研究符合《赫爾辛基宣言》的原則要求。

2.納入排除標準

2.1.納入標準 ⑴膽囊癌組均符合《膽囊癌診斷和治療指南（2015版）》相關診斷標準［9］，于臨沂市中心醫(yī)院首次確診，行膽囊癌根治性手術，且術前未接受放化療；⑵對照組經(jīng)臨沂市中心醫(yī)院影像學檢查、實驗室檢查等確診為膽囊息肉；⑶臨床資料保留完整。

2.2.排除標準 ⑴合并其他惡性腫瘤的患者；⑵合并凝血功能障礙等循環(huán)系統(tǒng)疾病的患者；⑶合并自身免疫缺陷的患者；⑷伴有精神、行為障礙，無法配合相關檢查及治療的患者；⑸伴急性膽囊炎等其他肝膽疾病的患者；⑹術后1年未進行復查或隨訪失聯(lián)的患者；⑺伴膽囊癌根治手術禁忌證的患者；⑻術后未完成病理檢查的患者。

3.方法

3.1.治療 膽囊癌組行膽囊癌根治性手術，對照組給予臨床常規(guī)對癥治療。

3.2.血清CA19-9、NLR水平檢測 抽取所有受檢者入院時、術后1周清晨空腹外周靜脈血3～5 ml，靜置至血液凝固，使用Avanti JXN-30智能型高效離心機（美國貝克曼連爾特有限公司），于4 ℃條件下以半徑12 cm、轉速3 500 r/min離心10 min，取上層清液，-80 ℃冷凍待測。采用電化學發(fā)光法測定血清CA19-9水平，使用血細胞分類計數(shù)儀檢測中性粒細胞、淋巴細胞，并計算NLR，試劑盒購自深圳華大基因股份有限公司。受檢者血液樣本均使用同一臺儀器進行檢測，所有步驟均按照儀器要求及試劑盒說明嚴格操作。

4.觀察指標

⑴對比兩組血清CA19-9水平、NLR。⑵對比不同疾病轉歸膽囊癌患者血清CA19-9水平、NLR。⑶對比不同病理學參數(shù)膽囊癌患者血清CA19-9水平、NLR。⑷分析血清CA19-9水平、NLR與病理學參數(shù)的相關性。⑸分析血清CA19-9水平、NLR聯(lián)合檢測對膽囊癌患者疾病轉歸的預測價值。

5.統(tǒng)計學分析

采用SPSS 27.0軟件進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。采用Spearman分析血清CA19-9、NLR水平與病理學參數(shù)的相關性。采用受試者操作特性曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）分析血清CA19-9、NLR水平聯(lián)合檢測對膽囊癌患者疾病轉歸的預測價值，獲取曲線下面積（area under the curve，AUC）、95%可信區(qū)間、約登指數(shù)等，并以AUC評估預測效能。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1.兩組血清CA19-9水平、NLR比較

入院時，膽囊癌組血清CA19-9水平、NLR高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組入院時血清糖類抗原19-9水平、中性粒細胞/淋巴細胞比值比較（±s）

表1 兩組入院時血清糖類抗原19-9水平、中性粒細胞/淋巴細胞比值比較（±s）

注：對照組為膽囊息肉患者

組別中性粒細胞/淋巴細胞比值例數(shù)糖類抗原19-9（U/ml）膽囊癌組對照組t值P值4.02±1.25 1.84±0.43 13.994＜0.001 72 72 237.14±38.41 31.87±6.43 44.725＜0.001

2.不同疾病轉歸膽囊癌患者血清CA19-9水平、NLR比較

轉歸不良膽囊癌患者入院時、術后1周血清CA19-9水平、NLR均高于轉歸良好患者，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 不同疾病轉歸膽囊癌患者入院時、術后1周血清糖類抗原19-9水平、中性粒細胞/淋巴細胞比值比較（±s）

表2 不同疾病轉歸膽囊癌患者入院時、術后1周血清糖類抗原19-9水平、中性粒細胞/淋巴細胞比值比較（±s）

注：與入院時相比，術后1周aP＜0.05

轉歸例數(shù)糖類抗原19-9（U/ml）入院時術后1周中性粒細胞/淋巴細胞比值入院時術后1周不良良好t值P值31 41 261.71±25.33 218.56±24.52 7.290＜0.001 181.64±28.58a 85.43±12.19a 19.382＜0.001 4.73±1.02 3.48±0.75 5.996＜0.001 3.37±0.48a 2.24±0.53a 9.324＜0.001

3.不同病理學參數(shù)膽囊癌患者血清CA19-9水平、NLR比較

入院時，血清CA19-9水平、NLR與病理分型、腫瘤最大直徑無關（均P＞0.05）；不同病理學參數(shù)膽囊癌患者血清CA19-9水平、NLR比較：中高分化患者低于低分化患者，Ⅰ～Ⅱ期患者低于Ⅲ～Ⅳ期患者，無淋巴結轉移的患者低于有淋巴結轉移的患者，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 不同病理學參數(shù)膽囊癌患者入院時血清CA19-9水平、NLR比較（±s）

表3 不同病理學參數(shù)膽囊癌患者入院時血清CA19-9水平、NLR比較（±s）

注：CA19-9為糖類抗原19-9，NLR為中性粒細胞/淋巴細胞比值

病理學參數(shù)病理分型腺癌鱗癌和腺鱗癌腫瘤長徑＜3 cm≥3 cm組織分化程度中高分化低分化臨床分期Ⅰ～Ⅱ期Ⅲ～Ⅳ期淋巴結轉移例數(shù)CA19-9（U/ml）t值0.084 P值0.933 NLR t值0.100 P值0.921 49 23 236.85±45.71 237.76±36.28 4.01±1.15 4.04±1.26 0.254 0.801 0.235 0.815 39 33 235.74±51.88 238.79±49.62 3.99±1.22 4.06±1.31 15.025＜0.001 19.129＜0.001 48 24 208.41±22.83 294.60±23.18 3.14±0.47 5.78±0.69 15.250＜0.001 13.340＜0.001 32 40 188.43±25.63 276.11±23.08 2.95±0.57 4.88±0.64 15.225＜0.001 11.893＜0.001無有45 27 206.93±24.25 287.49±16.64 3.38±0.49 5.09±0.73

4.CA19-9、NLR與病理學參數(shù)的相關性分析

入院時血清CA19-9、NLR水平與組織分化程度呈負相關，與臨床分期、淋巴結轉移、疾病轉歸呈正相關（均P＜0.05），見表4。

表4 72例膽囊癌患者血清糖類抗原19-9水平、中性粒細胞/淋巴細胞比值與病理學參數(shù)的相關性分析

5.血清CA19-9、NLR對膽囊癌患者疾病轉歸的預測價值

以轉歸不良膽囊癌患者為陽性樣本（31例），以轉歸良好膽囊癌患者為陰性樣本（41例），繪制ROC，結果顯示：入院時，血清CA19-9水平、NLR聯(lián)合預測膽囊癌患者轉歸不良的AUC為0.776，最佳預測靈敏度、特異度分別為87.10%、68.29%；術后1周，血清CA19-9水平、NLR聯(lián)合預測膽囊癌患者轉歸不良的AUC為0.834，最佳預測靈敏度、特異度分別為93.55%、73.17%。見表5。

表5 血清CA19-9、NLR對72例膽囊癌患者疾病轉歸的預測價值

討論

膽囊癌早期尚未發(fā)生癌細胞浸潤及轉移，可進行手術切除根治，多數(shù)可治愈，但由于患者個體差異及疾病異質(zhì)性，仍有部分患者術后轉歸不良，出現(xiàn)復發(fā)轉移，若未及時發(fā)現(xiàn)并采取積極應對措施，可危及患者生命［10-12］。因此，預測早期膽囊癌根治術后患者疾病轉歸情況可輔助臨床制定個性化治療方案。

本研究結果顯示，入院時，膽囊癌組血清CA19-9水平較高，說明CA19-9與膽囊癌發(fā)生密切相關。CA19-9屬低聚糖腫瘤相關性抗原，其作為腫瘤標志物，已被廣泛應用于多種腫瘤中，尤其在胰腺癌、膽囊癌等消化系統(tǒng)腫瘤中具有一定特異性［13-14］。本研究結果顯示，轉歸不良患者入院時、術后1周血清CA19-9水平均較高，且不同分化程度、臨床分期、淋巴結轉移患者入院時CA19-9水平差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），提示CA19-9與膽囊癌疾病轉歸及病理參數(shù)有相關性。有研究表明，術前CA19-9水平對膽囊癌患者術后總生存期具有一定預測價值，可作為評估預后情況的良好指標［15］。本研究結果還發(fā)現(xiàn)，入院時，患者血清CA19-9水平與組織分化程度呈負相關，與臨床分期、淋巴結轉移、疾病轉歸呈正相關。腫瘤標志物在機體中的表達與機體免疫反應、腫瘤細胞增殖有相關性，腫瘤分化程度越低、臨床分期越高、伴淋巴轉移，則腫瘤惡性程度越高，腫瘤負荷越大，腫瘤標志物表達量越高［16-18］。

本研究結果顯示，入院時、術后1周，轉歸不良患者NLR較高，且不同病理參數(shù)患者血清NLR差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。NLR是中性粒細胞激活程度及炎癥反應激活的良好指標，其過度表達可改變腫瘤微環(huán)境，促進腫瘤細胞增殖，增加異常轉錄風險［19-21］。入院時，患者NLR與組織分化程度呈負相關，與臨床分期、淋巴結轉移、疾病轉歸呈正相關。NLR異常提示機體炎癥狀態(tài)及免疫反應失衡：中性粒細胞水平升高可抑制T細胞及自然殺傷細胞活性，起到抑制免疫作用；淋巴細胞水平下降，則免疫細胞減少，免疫功能下降，機體抗腫瘤能力降低，術后腫瘤復發(fā)轉移風險增加［22-24］。徐海煜等［25］研究指出，腫瘤分化、淋巴轉移、TNM分期、PP-NLR是膽囊癌根治術后患者預后情況的獨立危險因素。

本研究進一步通過ROC分析發(fā)現(xiàn)，入院時、術后1周血清CA19-9水平、NLR聯(lián)合預測膽囊癌患者轉歸不良的AUC分別為0.776、0.834，最佳預測靈敏度分別為87.10%、93.55%，最佳預測特異度分別為68.29%、73.17%，提示聯(lián)合檢測對患者術后轉歸不良具有一定預測價值，且術后聯(lián)合預測價值高于術前。建議臨床對膽囊癌根治術患者開展血清CA19-9水平、NLR檢測，輔助醫(yī)師早期評估患者術后轉歸情況，識別轉歸不良高風險患者，積極調(diào)整、優(yōu)化治療方案，盡可能改善患者預后，降低術后復發(fā)率及病死率。

綜上所述，CA19-9、NLR與膽囊癌根治術后患者轉歸密切相關，其水平與臨床病理參數(shù)及疾病轉歸均具有一定相關性，聯(lián)合檢測對患者轉歸情況具有一定預測價值，可為臨床預測術后患者轉歸情況提供參考，指導膽囊癌手術決策。本研究尚有不足之處：CA19-9、NLR表達水平可能受藥物等多種因素影響；本研究未納入更多影響因素，可能導致結果具有一定偏移。后續(xù)仍需進行更深層次探討，進一步驗證本研究結果。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明王江：設計研究方案，實施研究過程，論文撰寫；崔世昌：課題設計，論文撰寫；陳曉倩、朱慧云：實施研究過程，分析試驗數(shù)據(jù)；趙伯艷：實施研究過程，資料搜集整理，論文修改，統(tǒng)計學分析