孫倩 趙立成 張曉嫚 邵麗 史進(jìn) 陳文姬 王園園徐州市第一人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，徐州 000；徐州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，徐州 000；東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，南京 0000

腦梗死又稱為腦血管意外，其發(fā)病機(jī)制為血栓、動(dòng)脈粥樣硬化等原因?qū)е履X組織血運(yùn)障礙，造成腦組織不可逆性損害，最終引發(fā)腦組織壞死［1-2］。2022年我國腦梗死發(fā)病率為110/10萬人，約占全部腦卒中的60%～80%，發(fā)病人群有年輕化趨勢［3-4］。既往腦梗死治療理念為“身心二元論”，即早溶栓、后鍛煉，嚴(yán)重忽視患者心理健康，導(dǎo)致患者生存質(zhì)量較差［5-6］。Lv等［7］研究指出，腦梗死患者由于失能難以融入社會(huì)，尤其是容易受到肢體障礙、再就業(yè)困難、陪護(hù)需求、家庭關(guān)系等問題引發(fā)“二次打擊”，產(chǎn)生輕生等嚴(yán)重問題［8］。Dihingia等［9］認(rèn)為失能是一種多維度概念，狹義失能為失語、肢體活動(dòng)不便等軀體性障礙；廣義失能包括傷害、人與外界的交互障礙。具體來說，“傷害”是由腦組織損傷造成的神經(jīng)功能缺失?！叭伺c外界的交互障礙”表現(xiàn)為自理、居家活動(dòng)受限，難以實(shí)現(xiàn)社交、就業(yè)等自我實(shí)現(xiàn)的高級(jí)需求［10-12］。Walton等［13］認(rèn)為心理因素是導(dǎo)致失能發(fā)生發(fā)展的重要原因。腦梗死患者病情轉(zhuǎn)歸過程中會(huì)出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）、抑郁、孤獨(dú)等持續(xù)性病態(tài)心理，這3種病態(tài)心理可產(chǎn)生交替或交互作用。PTSD是因?yàn)闄C(jī)體遭遇意外事件后的嚴(yán)重刺激精神狀態(tài)，繼而產(chǎn)生嚴(yán)重負(fù)向心理狀態(tài)并形成持續(xù)性精神類疾?。?4-16］。抑郁是腦梗死后常見心理狀態(tài)，癥狀嚴(yán)重者表現(xiàn)為主動(dòng)性降低、自我封閉、對(duì)外界環(huán)境的刺激缺乏交互欲望［17］。孤獨(dú)本質(zhì)是機(jī)體對(duì)現(xiàn)狀的無助感，容易造成機(jī)體不必要的恐慌，自我否定意識(shí)增強(qiáng)，可能引發(fā)嚴(yán)重抑郁狀態(tài)。本研究利用中介效應(yīng)模型探討急性腦梗死患者PTSD、抑郁、孤獨(dú)與失能的內(nèi)在聯(lián)系，強(qiáng)調(diào)心理因素在治療急性腦梗死過程中的重要性，為提高腦梗死患者生存質(zhì)量提供理論依據(jù)。

資料與方法

1.一般資料

選取2020年1月至2022年12月在徐州市第一人民醫(yī)院就診的320例急性腦梗死患者進(jìn)行橫斷面研究，其中男273例、女47例，年齡46～85（64.8±15.9）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴經(jīng)CT或MRI確診為急性腦梗死，最終存留失語、肢體功能障礙等失能狀態(tài)；⑵意識(shí)清醒，思維清晰，能獨(dú)立自主的完成問卷調(diào)查；⑶知曉研究目的與流程，自愿參加本研究項(xiàng)目。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴腦梗前即患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病或肢體功能障礙類疾??；⑵直系或旁系家屬中存在中重度抑郁、焦慮等精神疾病類；⑶通過反饋?zhàn)C實(shí)問卷答案為無效答復(fù)者。

本研究經(jīng)徐州市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過［倫理審批批號(hào)：xyyll（2024）017］。

2.調(diào)查工具

⑴一般資料調(diào)查表。通過問卷調(diào)查方式對(duì)納入患者進(jìn)行人口學(xué)資料調(diào)查：年齡（＜60歲、60～＜70歲、70～＜80歲、≥80歲）、性別、文化程度（初中及以下、高中、大學(xué)及以上）、運(yùn)動(dòng)量（無鍛煉習(xí)慣、每周1～2次、每周3次以上）、吸煙史（每日＞3根且連續(xù)半年以上）、飲酒史（不飲酒、飲酒、酗酒）、居住地（農(nóng)村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、城市）、工作性質(zhì)（務(wù)農(nóng)、工人、專職技術(shù)人員、公務(wù)員）、婚姻狀況（未婚、已婚、喪偶）。⑵世界衛(wèi)生組織失能評(píng)定量表（WHO-DAS 2.0）［18］根據(jù)《國際功能、失能和健康分類表》設(shè)計(jì)而成。目前，該量表廣泛運(yùn)用于創(chuàng)傷、腦出血、腦梗死等原因?qū)е碌闹w功能障礙。WHO-DAS 2.0包含6個(gè)大項(xiàng)、36個(gè)小項(xiàng)，具體為理解與交流、活動(dòng)、自理、與別人相處情況、日常動(dòng)作完成度、社交。所有評(píng)估選項(xiàng)均賦值0～4分，代表失能狀態(tài)由“正?！钡健皣?yán)重功能障礙”。評(píng)分范圍為0～144分，評(píng)分越高表示失能狀態(tài)越嚴(yán)重。該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.914。⑶加州大學(xué)洛杉磯分校孤獨(dú)量表（UCLA）［19］由20項(xiàng)自我感受組成，量表設(shè)計(jì)思路為對(duì)社會(huì)交往的渴望與實(shí)際水平的差距而產(chǎn)生的孤獨(dú)，每一項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)分為4級(jí)，賦值1～4分，評(píng)分范圍為20～80分，評(píng)分越高表示孤獨(dú)感越強(qiáng)烈。該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.768。⑷抑郁自評(píng)量表（SDS）［20］含有20個(gè)項(xiàng)目，分為4級(jí)評(píng)分的自評(píng)量表，原型是Zung抑郁量表（1965）。其特點(diǎn)是使用簡便，并能直觀反映抑郁患者的主觀感受。該自評(píng)量表包含4個(gè)大項(xiàng)，精神病性情感癥狀、軀體性障礙、精神運(yùn)動(dòng)性障礙、抑郁的心理障礙，上限為41分，分值越低狀態(tài)越好。該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.826。⑸創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙自評(píng)量表（PTSD-SS）［21］共含有5個(gè)大項(xiàng)，24個(gè)小項(xiàng)，分別對(duì)創(chuàng)傷事件的主觀評(píng)定、反復(fù)重現(xiàn)體驗(yàn)、回避癥狀、警覺性增高、社交功能受損5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估。每一項(xiàng)評(píng)估分為5級(jí)，賦值1～5分，評(píng)分范圍為24～120分，評(píng)分越高表示PTSD癥狀越明顯。該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.927。

3.調(diào)查方法

本研究的問卷調(diào)查員經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，通過考核后方可進(jìn)入臨床一線從事面對(duì)面調(diào)研工作。調(diào)查過程中，調(diào)查員向受訪者詳細(xì)介紹研究目的和意義，征得受訪者同意后分發(fā)調(diào)查問卷。對(duì)于文化水平低及閱讀能力不足者，調(diào)查員以不加傾向性的語言和語氣對(duì)調(diào)查問卷進(jìn)行閱讀和解釋；對(duì)于有閱讀能力者，囑受訪者自主解答。答題過程中受訪者若存在疑問，調(diào)查員予以官方標(biāo)準(zhǔn)的引導(dǎo)語進(jìn)行解答。本研究共分發(fā)調(diào)查問卷320份，有效問卷320份，問卷有效率100.0%。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。采用Spearman對(duì)PTSD、孤獨(dú)、抑郁、失能的相關(guān)性進(jìn)行分析。以Amos 20.0構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，使用Bootstrap法驗(yàn)證抑郁、孤獨(dú)在創(chuàng)傷后應(yīng)激效應(yīng)與失能間的中介效應(yīng)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.一般資料

320例受訪者完成調(diào)查問卷。320例受訪者中男273例、女47例；年齡＜60歲89例、60～＜70歲129例、70～＜80歲76例、≥80歲26例；文化程度：初中及以下229例、高中82例、大學(xué)及以上9例；無運(yùn)動(dòng)習(xí)慣207例、每周運(yùn)動(dòng)1～2次90例、每周運(yùn)動(dòng)3次以上23例；從未吸煙142例、吸煙178例；從未飲酒76例、飲酒169例、酗酒75例；居住地：農(nóng)村42例、鄉(xiāng)鎮(zhèn)133例、城市145例；婚姻狀況：已婚109例、未婚69例、喪偶142例；工作性質(zhì)：務(wù)農(nóng)96例、工人127例、專職技術(shù)人員62例、公務(wù)員35例。

2.急性腦梗死患者失能評(píng)分情況

急性腦梗死患者WHO-DAS 2.0總分為（98.62±32.25）分，單條目分值為（3.14±1.27）分，屬中度失能狀態(tài)，具體情況見表1。

表1 320例急性腦梗死患者失能評(píng)分情況（分，±s）

表1 320例急性腦梗死患者失能評(píng)分情況（分，±s）

維度條目分值范圍維度分值條目分值理解與交流活動(dòng)自理與別人相處情況日常動(dòng)作完成度社交匯總6 5 4 5 8 8 3 6 0～24 0～20 0～16 0～20 0～32 0～32 0～144 5.15±3.47 16.17±6.49 15.48±9.53 15.62±8.81 28.64±8.46 18.54±5.37 98.62±32.25 0.92±0.63 3.62±1.34 3.98±2.41 3.12±1.76 3.58±1.12 2.32±0.67 3.14±1.27

3.急性腦梗死患者UCLA及SDS評(píng)分情況

急性腦梗死患者UCLA總分為（48.59±19.27）分，屬高度孤獨(dú)狀態(tài)；SDS總分為（62.46±23.52）分，抑郁嚴(yán)重度為0.775，屬重度抑郁狀態(tài)。

4.急性腦梗死患者PTSD評(píng)分情況

急性腦梗死患者PTSD-SS總分為（83.15±24.01）分，單條目分值為（3.46±1.12）分，具體情況見表2。

表2 320例急性腦梗死患者PTSD-SS評(píng)分情況（分，±s）

表2 320例急性腦梗死患者PTSD-SS評(píng)分情況（分，±s）

注：PTSD-SS為創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙自評(píng)量表

維度條目分值條目分值范圍維度分值創(chuàng)傷事件的主觀評(píng)定反復(fù)重現(xiàn)體驗(yàn)回避癥狀警覺性增高社交功能受損匯總3.45±1.47 3.32±1.07 3.94±1.34 3.54±0.18 3.79±2.29 3.46±1.12 1 8 7 6 2 2 4 1～5 7～35 7～35 6～30 2～10 24～120 3.45±1.47 23.24±7.51 27.62±9.37 21.25±1.08 7.59±4.58 83.15±24.01

5.PTSD-SS對(duì)失能的鏈?zhǔn)街薪樾?yīng)

急性腦梗死患者PTSD、失能、孤獨(dú)、抑郁相關(guān)性分析結(jié)果顯示，上述指標(biāo)兩兩相關(guān)，具體情況見表3。

表3 320例急性腦梗死患者PTSD、孤獨(dú)、抑郁、失能間兩兩相關(guān)性分析（r）

6.急性腦梗死患者PTSD、孤獨(dú)、抑郁與失能的中介效應(yīng)模型

以PTSD為預(yù)測變量，失能為結(jié)果變量，孤獨(dú)、抑郁為中間變量，采用Amos 20.0構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，結(jié)果顯示，χ2=94.78，df=39，χ2/df=2.43，RMSEA=0.018，NFI=0.893，TLI=0.914，CFI=0.926，模型擬合度良好，見圖1。

圖1 320例急性腦梗死患者PTSD、孤獨(dú)、抑郁與失能的中介效應(yīng)模型

7.急性腦梗死患者孤獨(dú)、抑郁中介效應(yīng)檢驗(yàn)及效應(yīng)量

采用Bootstrap分析法進(jìn)行中介效應(yīng)檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，急性腦梗死患者孤獨(dú)、抑郁存在單獨(dú)及鏈?zhǔn)街薪樾?yīng)，見表4。

表4 320例急性腦梗死患者孤獨(dú)、抑郁中介效應(yīng)檢驗(yàn)及效應(yīng)量

討論

PTSD是機(jī)體遭遇災(zāi)難性事件導(dǎo)致延遲或持續(xù)性的無助、害怕或恐懼等情緒波動(dòng)。若個(gè)人無法解決不利因素，機(jī)體則會(huì)遭受嚴(yán)重心理疾病，甚至引發(fā)不同程度的交流障礙［22-23］。急性腦梗死是高發(fā)于中老年患者的嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)失語、肢體活動(dòng)障礙等失能狀態(tài)，形成巨大心理落差。部分患者經(jīng)過治療后，原有癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，積極認(rèn)知銳減、消極認(rèn)知增加，情緒自控能力下降，造成抑郁、孤獨(dú)等心理疾病概率增高［24］?；颊呷糸L期受困于負(fù)面情緒，機(jī)體會(huì)開啟“情緒防御機(jī)制”，最終出現(xiàn)認(rèn)知逃避現(xiàn)象，表現(xiàn)為抗拒治療、易怒甚至輕生等［25］。

1.PTSD與失能的相關(guān)性

PTSD為心理相關(guān)疾病，傳統(tǒng)治療方案為心理干預(yù)措施，如認(rèn)知行為療法、延長暴露療法，輔以氟西汀、帕羅西汀、舍曲林等精神類藥物。但是目前治療方案有延后性且部分患者復(fù)發(fā)率較高。Lee等［26］研究指出，NYX-783對(duì)治療PTSD有明確效果，NYX-783作用于N-甲基-D-天門冬氨酸受體，抑制GluN2B亞基表達(dá)，達(dá)成治療目的。吳慧等［27］利用VBM8系統(tǒng)測量PTSD患者顱腦MRI發(fā)現(xiàn)，患者多個(gè)腦區(qū)的灰質(zhì)及連接區(qū)域形態(tài)學(xué)異常，提示腦功能異常可能基于腦結(jié)構(gòu)的改變。因此，PTSD應(yīng)當(dāng)歸類為身心性疾病，需要對(duì)PTSD患者進(jìn)行精神-軀體性綜合性治療。

本研究結(jié)果顯示，急性腦梗死患者失能總分（98.62±32.25）分，屬中度失能狀態(tài)。其原因?yàn)榛颊哳净技毙阅X梗死，腦部灰質(zhì)區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)改變，神經(jīng)通路信號(hào)破壞，使軀體運(yùn)動(dòng)等功能短時(shí)間內(nèi)急劇降低，軀體運(yùn)動(dòng)與協(xié)調(diào)能力下降，造成自處和他處的客觀障礙，最終出現(xiàn)中度失能現(xiàn)狀。急性腦梗死患者PTSD-SS評(píng)分較高，證實(shí)患者發(fā)病后應(yīng)激狀態(tài)明顯，但是未對(duì)失能造成直接的促進(jìn)作用，原因有以下幾點(diǎn)：⑴急性腦梗死患者PTSD-SS總分為（83.15±24.01）分，處于應(yīng)激障礙狀態(tài)。但是該評(píng)分局限于狹義的精神屬性，如創(chuàng)傷事件的主觀評(píng)定、反復(fù)重現(xiàn)體驗(yàn)、回避癥狀、警覺性增高、社交功能受損，說明腦梗死患者會(huì)在自己的精神世界中不斷掙扎，長期會(huì)出現(xiàn)自身價(jià)值及社會(huì)交往價(jià)值的錯(cuò)誤判斷。⑵WHO-DAS 2.0評(píng)分項(xiàng)目偏重于客觀的軀體評(píng)分，如活動(dòng)及自理能力、日常動(dòng)作完成能力、理解與交流能力等。急性腦梗死患者因神經(jīng)功能受損導(dǎo)致上述客觀能力減弱，但是該評(píng)分對(duì)精神層面評(píng)估不足。PTSD-SS為精神類評(píng)分，WHO-DAS 2.0失能評(píng)分為軀體類評(píng)分，兩者存在著天然隔閡。PTSD與失能的兩兩相關(guān)性系數(shù)為0.521，說明兩者具有相關(guān)性，并不能判斷非假性相關(guān)。中介效應(yīng)模型顯示PTSD與失能效應(yīng)值為0.079，證實(shí)PTSD與失能沒有直接聯(lián)系。

2.孤獨(dú)與抑郁對(duì)失能的相關(guān)性

急性腦梗死患者經(jīng)歷了身體由正常到殘疾的劇變，喪失部分社交能力，必然出現(xiàn)不同程度的孤獨(dú)感，長時(shí)間的孤獨(dú)結(jié)合軀體生理性障礙導(dǎo)致抑郁情緒。負(fù)面情緒會(huì)降低急性腦梗死患者對(duì)未來美好生活的期望值和康復(fù)參與度，浪費(fèi)活動(dòng)儲(chǔ)備能力，使失能程度不斷加重［28］。本研究結(jié)果顯示，孤獨(dú)、抑郁與失能相關(guān)（均P＜0.01），孤獨(dú)及抑郁程度越高，失能程度越重。段思明等［29］研究發(fā)現(xiàn)，長期孤獨(dú)群體代謝失衡、衰老加速，抑郁率較正常群體增高。急性腦?；颊咧w能力高度依賴康復(fù)進(jìn)程，但是孤獨(dú)與抑郁作為獨(dú)立的消極因素，不利于康復(fù)的順利進(jìn)行，導(dǎo)致患者失能程度不斷加重。

結(jié)構(gòu)方程模型圖及中介效應(yīng)結(jié)果顯示，孤獨(dú)、抑郁對(duì)失能有直接鏈?zhǔn)椒磻?yīng)。本研究以中老年患者為主，高中以上的文化水平占比較少，故患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)能力不足，且缺乏有效的信息獲取能力，對(duì)于疾病的認(rèn)知往往存在于“口口相傳”的初級(jí)階段。本研究中患者與他人相處能力評(píng)分僅為（15.62±8.81）分，說明患者長期處于獨(dú)處階段，難以獲取積極、有效治療信息，容易引發(fā)“恐慌”與“焦慮”［30］。孤獨(dú)與抑郁對(duì)失能具有間接影響，其中PTSD-孤獨(dú)（-0.629）-失能（-0.175），PTSD-抑郁（0.538）-失能（0.364），PTSD-孤獨(dú)（-0.629）-抑郁（-0.267）-失能（0.364）是確切的3條作用路徑。深究其原因有以下幾點(diǎn)：⑴孤獨(dú)及抑郁是典型的負(fù)面情緒，會(huì)引起機(jī)體情緒的級(jí)聯(lián)惡化反應(yīng)。PTSD現(xiàn)象會(huì)造成急性腦梗死患者自我否定，進(jìn)而使其疏遠(yuǎn)社會(huì)及生活，引發(fā)孤獨(dú)感。孤獨(dú)感反作用于情緒，加重患者自我否定。⑵抑郁是復(fù)雜的病態(tài)情緒，PTSD與孤獨(dú)均可引發(fā)抑郁。本研究結(jié)果顯示，PTSD-孤獨(dú)（-0.624）、PTSD-抑郁（0.745）、孤獨(dú)-抑郁（-0.638）兩兩相關(guān)可予以證實(shí)。抑郁可造成機(jī)體怠惰和快感缺乏，使患者對(duì)以往喜歡或?qū)ψ约河幸娴幕顒?dòng)失去興趣和行動(dòng)動(dòng)機(jī)，不利于康復(fù)。

綜上所述，急性腦梗死患者具有PTSD心理狀態(tài)，但是PTSD并未直接對(duì)失能造成影響，能以完全中介效應(yīng)途徑通過情感障礙（抑郁和孤獨(dú)）對(duì)失能施加影響。因此，醫(yī)務(wù)人員需要高度重視PTSD、抑郁、孤獨(dú)等身心性疾病或異常狀態(tài)，加強(qiáng)醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體的治療框架，建立完善的隨訪機(jī)制，排除失能誘發(fā)加重的因素，提高患者生活質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明孫倩：研究思路，設(shè)計(jì)研究方案，論文起草；趙立成：問卷的發(fā)放與資料收集；張曉嫚：實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)；邵麗：獲取研究經(jīng)費(fèi)，指導(dǎo)，支持性貢獻(xiàn)；史進(jìn)：統(tǒng)計(jì)學(xué)分析及繪制圖表；陳文姬：監(jiān)督研究的實(shí)施并提供理論指導(dǎo)； 王園園：文章的質(zhì)量控制與審查