謝麗月 鄭智慧 楊銀錦 葉秀玉 盧亞聰

1晉江市婦幼保健院兒科，晉江 362200；2福建中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，福州 351000；3晉江市醫(yī)院兒科，晉江 362200；4泉州市兒童醫(yī)院內(nèi)分泌科，泉州 362000

1型糖尿病是在遺傳易感性的基礎(chǔ)上受環(huán)境因素激發(fā)所致免疫功能紊亂，胰島β細(xì)胞被破壞，導(dǎo)致血清中胰島素絕對(duì)缺乏，血漿葡萄糖水平升高，從而引起糖尿病的發(fā)生［1］。以兒童、青少年為主要發(fā)病人群，其中學(xué)齡期（6～12歲）是1型糖尿病發(fā)病率較集中的階段［2］，病死率是學(xué)齡期的其他慢性非傳染性疾病的7～11倍［3］。學(xué)齡期1型糖尿病患兒處于生長(zhǎng)發(fā)育期，其認(rèn)知和心理發(fā)育不完善［4］，由于血糖控制不良及并發(fā)癥頻發(fā)嚴(yán)重影響患兒的心理健康和生活質(zhì)量［5］。Yogman等［6］認(rèn)為游戲是兒童整個(gè)智力發(fā)展的一部分，是探索和了解內(nèi)部和外部世界的方式，他們通過(guò)游戲整合外部刺激，豐富和強(qiáng)化自己的認(rèn)知結(jié)構(gòu)。目前，游戲干預(yù)在教育系統(tǒng)得到了大力推廣，在醫(yī)院的臨床應(yīng)用還處于起步階段［7］。本研究以游戲?yàn)槊浇?，結(jié)合兒童糖尿病醫(yī)療活動(dòng)，通過(guò)游戲互動(dòng)引導(dǎo)患兒了解醫(yī)療程序，學(xué)習(xí)疾病知識(shí)，樹立疾病自我管理意識(shí)等，分析專科化游戲?qū)W(xué)齡期1型糖尿病患兒糖尿病知識(shí)、自我效能感、社交焦慮及抑郁等負(fù)性情緒的影響，取得一定的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1.一般資料

選取2021年3月至2022年6月于晉江市醫(yī)院兒科、晉江市婦幼保健院內(nèi)分泌門診隨訪的學(xué)齡期1型糖尿病患兒進(jìn)行前瞻性研究，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的1型糖尿病患兒［8］；⑵年齡：6～12歲；⑶病程≥3個(gè)月；⑷具備基本的閱讀和理解能力，能配合完成資料問卷者；⑸簽署知情同意書，愿意配合本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴近1個(gè)月內(nèi)有酮癥酸中毒、乳酸中毒、高滲性昏迷史者；⑵合并有明確急、慢性感染性疾病者；⑶合并嚴(yán)重的心、肝、腎等重要臟器功能不全者；⑷存在精神病史或者認(rèn)知障礙，不能與之溝通交流者。

根據(jù)兩個(gè)獨(dú)立樣本均數(shù)檢驗(yàn)中的樣本含量估算公式［9］：N=［（Zα+Zβ）/δ］2（Q1-1+Q2-1），干預(yù)組與對(duì)照組樣本量比例為1：1，N=n1+n2，Q1=Q2=0.5。依據(jù)α為雙側(cè)檢驗(yàn)取0.05，Zα=1.96，β為單側(cè)檢驗(yàn)取0.10，Zβ=1.282，σ為合并標(biāo)準(zhǔn)差，δ為兩組差值。根據(jù)參考相關(guān)文獻(xiàn)［10］，計(jì)算得出N=55.83，n1=n2=27.92，取整數(shù)為28?？紤]15%的失訪率，本研究干預(yù)組和對(duì)照組各需33例。根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入學(xué)齡期1型糖尿病患兒66例，干預(yù)期間，對(duì)照組失訪2例，完成31例；干預(yù)組失訪3例，完成30例。干預(yù)前兩組患兒一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 兩組1型糖尿病患兒的一般資料比較

本研究已獲得晉江市婦幼保健院醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：2021年倫理001號(hào)），所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。

2.方法

兩組團(tuán)隊(duì)人員均由5名5年以上糖尿病臨床工作經(jīng)驗(yàn)的責(zé)任護(hù)士組成。研究組長(zhǎng)對(duì)兩組團(tuán)隊(duì)人員分別進(jìn)行4個(gè)學(xué)時(shí)的理論及實(shí)際操作培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后組織考核，考核未通過(guò)者再次進(jìn)行培訓(xùn)直至全員通過(guò)。培訓(xùn)內(nèi)容：糖尿病的飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)鍛煉、胰島素注射方法、血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)、?？苹螒虻募记伞和睦硖攸c(diǎn)、糖尿病相關(guān)知識(shí)、糖尿病管理自我效能感等。

2.1.對(duì)照組 給予常規(guī)門診隨訪與健康教育，每2周1次，共6次，為期12周。通過(guò)一對(duì)一指導(dǎo)進(jìn)行門診隨訪時(shí)，采用健康教育手冊(cè)與口頭宣教模式相結(jié)合。內(nèi)容：飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)鍛煉指導(dǎo)、血糖的自我監(jiān)測(cè)指導(dǎo)、胰島素注射指導(dǎo)、并發(fā)癥的識(shí)別及預(yù)防管理。形式：采用多媒體視頻、PPT放映、講座等。通過(guò)建立微信群或電話隨訪，了解患兒情況，并及時(shí)進(jìn)行答疑和健康指導(dǎo)。

2.2.干預(yù)組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，予為期12周的專科化游戲干預(yù)。⑴活動(dòng)時(shí)間：每2周1次，共6次，為期12周。⑵游戲室環(huán)境布置—具有兒童特色的活動(dòng)區(qū)域：游戲室應(yīng)設(shè)置在相對(duì)安靜、獨(dú)立的位置，室內(nèi)設(shè)有兒童游戲工作坊和?？茩z查區(qū)域，墻壁繪制彩色可愛的動(dòng)畫形象，活動(dòng)時(shí)播放平和舒緩的音樂氛圍。⑶游戲室消毒隔離制度：制定區(qū)域環(huán)境的相關(guān)制度，由團(tuán)隊(duì)成員共同討論并制定游戲室的規(guī)章制度、環(huán)境消毒隔離制度、物品清潔消毒制度，每次活動(dòng)后要求責(zé)任護(hù)士對(duì)游戲室環(huán)境進(jìn)行紫外線消毒1 h，使用后的物品用消毒濕巾消毒，物品定點(diǎn)、合理放置。⑷活動(dòng)安排：責(zé)任護(hù)士向患兒介紹?？苹螒蚋深A(yù)的目的、既往成功案例和具體實(shí)施方法，取得患兒的知情同意和配合。在活動(dòng)過(guò)程中，護(hù)士根據(jù)患兒的自身特點(diǎn)及興趣愛好，制訂個(gè)性化游戲干預(yù)方案，主動(dòng)與患兒進(jìn)行溝通，適時(shí)對(duì)患兒的正向行為進(jìn)行表?yè)P(yáng)、鼓勵(lì)，與患兒建立良好的護(hù)患關(guān)系。由患兒自主選擇游戲方式和游戲區(qū)域。①繪本講解區(qū)：由責(zé)任護(hù)士通過(guò)通俗易懂的語(yǔ)言，將色彩鮮明、圖文并茂的繪本予以視覺化的學(xué)習(xí)圖示，使患兒更容易了解糖尿病的相關(guān)原理；②視頻觀看區(qū)：在責(zé)任護(hù)士的陪伴下觀看“糖小豆”視頻，引導(dǎo)患兒對(duì)疾病管理的認(rèn)知；③角色扮演區(qū)：責(zé)任護(hù)士與患兒進(jìn)行一對(duì)一的角色扮演，患兒扮演醫(yī)生或護(hù)士，利用人偶模型進(jìn)行胰島素注射練習(xí)或血糖監(jiān)測(cè)重現(xiàn)生活場(chǎng)景；④游戲區(qū)：進(jìn)行糖尿病飛行棋游戲，將糖尿病的知識(shí)點(diǎn)及相關(guān)技能以知識(shí)問答的形式嵌入?？苹螒?，在通關(guān)的過(guò)程中可讓患兒自主選擇問題難易程度，可選擇單選題、多選題及問答題，設(shè)置不同分值，以積分制和階段勛章獎(jiǎng)勵(lì)的方式，積分累積到一定的分值可兌換相應(yīng)的禮品。糖尿病飛行棋游戲?yàn)橥P(guān)游戲，通過(guò)擲骰子選擇前進(jìn)的步數(shù)。每次前進(jìn)遇到知識(shí)問答的格子需回答隨機(jī)的題目或者選擇執(zhí)行胰島素注射操作，答題錯(cuò)誤時(shí)人物原地不動(dòng)，由責(zé)任護(hù)士顯示正確答案，再次答題正確即可繼續(xù)闖關(guān)。游戲結(jié)束時(shí)，按答對(duì)的題目數(shù)量授予相應(yīng)級(jí)別的虛擬獎(jiǎng)?wù)?，激?lì)患兒答對(duì)更多的題目，贏取更高級(jí)別的獎(jiǎng)?wù)隆?/p>

3.觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

3.1.糖尿病知識(shí) 采用密西根糖尿病知識(shí)量表（The Mic-higan Diabetes Knowledge Test，MDKT）［11］，包括飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物治療、血糖測(cè)試、足部護(hù)理、低血糖和并發(fā)癥的防治等，從“一般糖尿病知識(shí)”“胰島素知識(shí)”兩方面對(duì)患兒對(duì)糖尿病知識(shí)了解情況進(jìn)行評(píng)估。題目均為單項(xiàng)選擇題，選對(duì)得1分，選錯(cuò)不計(jì)分，總分為23分。得分越高意味著患兒對(duì)糖尿病知識(shí)掌握越好。該量表所有維度及總量表的Cronbach's a系數(shù)均超過(guò)0.7。

3.2.社交焦慮 采用社交焦慮量表（Socical Anxiety Scale for Children，SASC）［12］，包括：（1）害怕否定、社交回避及苦惱維度，題目均為單項(xiàng)選擇題，按三級(jí)評(píng)分法，采用0、1、2分，分別表示“從無(wú)”“有時(shí)有”“一直有”，說(shuō)明癥狀出現(xiàn)的頻率，總分20分。分值越高表示越焦慮，該量表Cronbach's α 值為0.76，重測(cè)信度為0.67，提示因子內(nèi)部一致性較好。

3.3.抑郁 采用兒童抑郁自評(píng)量表（Children’s Depression Inventory，CDI）［13］，該量表主要評(píng)定依據(jù)是近兩周內(nèi)的自我感覺，共有27題，包含5個(gè)維度：快感缺失、負(fù)面情緒、低自尊、低效感和人際問題。題目均為單項(xiàng)選擇題，采用0、1、2分，分別表示“偶爾”“經(jīng)?！薄翱偸恰?，說(shuō)明癥狀出現(xiàn)的頻率。該量表的Cronbach's a系數(shù)為0.88。

3.4.糖尿病疾病管理自我效能感 采用糖尿病疾病管理自我效能感（Diabetes Management Self-Efficacy Scale，DMSES）［14］。該量表分為4個(gè)維度，即飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、血糖監(jiān)測(cè)，共20個(gè)條目。題目應(yīng)答分為11個(gè)等級(jí)，“完全無(wú)法做到”為0分，“完全可以做到”為10分，總得分范圍為0～200分，分?jǐn)?shù)越高代表自我效能越高。該量表Cronbach's ɑ系數(shù)為0.94。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用Excel錄入數(shù)據(jù)并雙人核對(duì)，采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用正態(tài)檢驗(yàn)，服從正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，如若不服從正態(tài)分布，則采用中位數(shù)和四分位數(shù)［M（P25，P75）］表示，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。使用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)意義。

結(jié)果

1.干預(yù)前后兩組患兒糖尿病知識(shí)比較（表2）

表2 干預(yù)前后兩組1型糖尿病患兒的糖尿病知識(shí)評(píng)分比較（分，±s）

表2 干預(yù)前后兩組1型糖尿病患兒的糖尿病知識(shí)評(píng)分比較（分，±s）

注：對(duì)照組實(shí)施門診隨訪與常規(guī)健康教育，干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加?？苹螒蚋深A(yù)

組別例數(shù)一般知識(shí)干預(yù)前總分干預(yù)后干預(yù)后胰島素知識(shí)干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前對(duì)照組干預(yù)組t值P值31 30 7.90±1.85 7.60±2.19 0.585 0.561 9.03±1.91 10.97±1.83 4.043 12.71±3.09 12.37±3.05 0.437 14.23±3.19 17.83±2.23 5.103＜0.001＜0.001 4.81±1.66 4.77±1.48 0.099 0.922 5.19±1.51 6.87±1.17 4.822＜0.001 0.664

干預(yù)前，兩組患兒糖尿病知識(shí)總分、一般糖尿病知識(shí)維度及胰島素知識(shí)維度得分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。干預(yù)后，干預(yù)組的糖尿病知識(shí)總分、一般糖尿病知識(shí)維度及胰島素知識(shí)維度得分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.干預(yù)前后兩組患兒社交焦慮及抑郁比較（表3）

表3 干預(yù)前后兩組1型糖尿病患兒的社交焦慮及抑郁情緒評(píng)分比較[分，M（P25，P75）]

干預(yù)前，兩組患兒的社交焦慮得分及抑郁得分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；干預(yù)后，干預(yù)組的社交焦慮、抑郁得分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

3.干預(yù)前后兩組患兒自我效能比較（表4）

表4 干預(yù)前后兩組1型糖尿病患兒的自我效能評(píng)分比較（分，±s）

表4 干預(yù)前后兩組1型糖尿病患兒的自我效能評(píng)分比較（分，±s）

注：對(duì)照組實(shí)施門診隨訪與常規(guī)健康教育，干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加?？苹螒蚋深A(yù)

組別例數(shù)飲食控制干預(yù)前干預(yù)后運(yùn)動(dòng)鍛煉干預(yù)前干預(yù)后血糖監(jiān)測(cè)干預(yù)前干預(yù)后對(duì)照組干預(yù)組t值P值31 30 35.74±12.79 35.07±14.14 0.196 0.846 39±11.87 47.63±11.55 2.88 0.006 14.74±6.31 16.43±6.14 1.061 0.293 16.61±6.26 22.97±7.31 3.65 0.001 15.06±8.14 17.03±6.55 1.038 0.302 16.55±8.05 22.40±7.27 2.977 0.004組別對(duì)照組干預(yù)組t值P值治療依從性總分干預(yù)后86.77±24.24 100.80±21.96 2.370 0.021干預(yù)前11.97±4.12 12.20±4.05 0.222 0.825干預(yù)后14.68±5.10 17.27±5.32 1.940 0.057干預(yù)前77.52±25.39 80.73±26.65 0.483 0.631

干預(yù)前，兩組患兒的自我效能總分及其各維度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），干預(yù)后，干預(yù)組的自我效能總分、飲食控制維度、運(yùn)動(dòng)鍛煉維度、血糖監(jiān)測(cè)維度均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

討論

1.專科化游戲?qū)W(xué)齡期1型糖尿病患兒糖尿病知識(shí)水平的影響

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)12周的?？苹螒蚋深A(yù)，干預(yù)組的糖尿病知識(shí)得分高于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明專科化游戲可以有效提高學(xué)齡期1型糖尿病患兒的糖尿病知識(shí)水平。學(xué)齡期糖尿病患兒認(rèn)知有限，對(duì)疾病的理解能力較膚淺，出院后疾病相關(guān)知識(shí)獲取渠道單一，往往過(guò)度依賴照顧者的監(jiān)督和強(qiáng)制要求，一旦脫離引導(dǎo)，則無(wú)法達(dá)到糖尿病自我管理計(jì)劃［15］。功能性MRI顯示，游戲時(shí)人體在中腦和伏隔核中的活動(dòng)增強(qiáng)，與海馬體的功能連接，鞏固了內(nèi)在動(dòng)機(jī)和海馬體依賴性學(xué)習(xí)之間的聯(lián)系［16］。在輕松、趣味、愉悅的游戲氛圍中，研究人員根據(jù)學(xué)齡期兒童的認(rèn)知特點(diǎn)及心理特征，通過(guò)實(shí)行專科化游戲增強(qiáng)兒童好奇心，使用淺顯易懂的語(yǔ)言和適合各年齡層次的游戲，就如何監(jiān)測(cè)碳水化合物的攝入量、進(jìn)行適度身體活動(dòng)和血糖監(jiān)測(cè)、識(shí)別低血糖和高血糖的癥狀、注射胰島素調(diào)節(jié)血糖水平等問題循序漸進(jìn)針對(duì)性教育，有效提高糖尿病患兒的疾病知識(shí)知曉度，從而促進(jìn)記憶和學(xué)習(xí)。

2.?？苹螒?qū)W(xué)齡期1型糖尿病患兒負(fù)性情緒影響

本研究中，干預(yù)組的社交焦慮及抑郁得分低于對(duì)照組（均P＜0.05），說(shuō)明?？苹螒?qū)τ诟纳?型糖尿病患兒的社交焦慮及抑郁情緒具有顯著作用。學(xué)齡期是兒童性格形成和心理發(fā)展的重要時(shí)期，也是他們發(fā)展自我認(rèn)同和健康人格的重要階段。1型糖尿病是作為一種慢性、長(zhǎng)期、負(fù)面的刺激，強(qiáng)烈影響患兒的情緒和行為表達(dá)，影響其社交技能、學(xué)習(xí)、生活等。社交焦慮和抑郁是學(xué)齡期1型糖尿病患兒最常見的心理健康障礙［17］。通過(guò)制定適合學(xué)齡期1型糖尿病患兒的?？苹螒蚩梢越档突純旱钠べ|(zhì)醇水平，激活去甲腎上腺素，從而促進(jìn)突觸的傳導(dǎo)并改善大腦的可塑性從而達(dá)到調(diào)節(jié)和緩沖壓力的功能［18］。本研究將專科化游戲作為一種治療形式，有效激發(fā)患兒喜愛游戲的天性，通過(guò)胰島素注射模擬體驗(yàn)和角色扮演游戲，緩解了患兒對(duì)疾病的緊張、恐懼心理，促使患兒處于放松狀態(tài)。進(jìn)行?？苹螒驎r(shí)，提供一個(gè)安全和可控的場(chǎng)景，以患兒為主導(dǎo)，通過(guò)在?？苹螒蛑信c照顧者或同齡人的互動(dòng)來(lái)探索疾病管理，鼓勵(lì)患兒表達(dá)自己的情緒，提高其對(duì)疾病管理的自我控制感，有效緩解患兒的社交焦慮及抑郁情緒，維持身心健康［19］。

3.?？苹螒?qū)W(xué)齡期1型糖尿病患兒自我效能影響

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)12周后，干預(yù)組的自我效能感得分高于對(duì)照組（P＞0.05），說(shuō)明專科化游戲可以有效提高學(xué)齡期1型糖尿病患兒的自我效能感。自我效能感是對(duì)自身完成某項(xiàng)特定任務(wù)能力的信心和評(píng)估，是評(píng)價(jià)自身面對(duì)困難、挫折的承受能力，是支持外界持續(xù)變化的發(fā)展基礎(chǔ)［20］；其并非一成不變，而是隨著信息及知識(shí)的不斷獲得和增加而變化，更高水平的自我效能感已被證明可以提高糖尿病患兒實(shí)現(xiàn)良好血糖控制的可能性［21］。1型糖尿病作為慢性終身性疾病，病程長(zhǎng)并發(fā)癥多，管理復(fù)雜繁瑣且要求苛刻，需要患兒了解并掌握如何正確攝入食物，正確監(jiān)測(cè)血糖水平，足夠的身體活動(dòng)，并需要相應(yīng)地調(diào)整胰島素用量及掌握注射技術(shù)等知識(shí)。當(dāng)外部環(huán)境發(fā)生改變時(shí)（如生病、外出、特殊節(jié)日），自我效能高的患兒采取主動(dòng)控制參與應(yīng)對(duì)策略（例如解決問題）來(lái)解決糖尿病相關(guān)問題，以便更好地進(jìn)行良好的疾病自我管理［22］。有研究表明，患兒在愉快、安全和適當(dāng)?shù)沫h(huán)境中通過(guò)游戲討論自我疾病的護(hù)理程序時(shí)，其更有可能做出必要的行為改變，增加參與疾病管理的主動(dòng)性和積極性［23］。本研究采用游戲化元素，包括徽章、關(guān)卡、排行榜和積分獎(jiǎng)勵(lì)，在游戲競(jìng)爭(zhēng)中會(huì)使他們感到興趣和快樂，進(jìn)而激勵(lì)學(xué)齡期患兒主動(dòng)改變疾病認(rèn)知與態(tài)度［24］。與同伴游戲促進(jìn)了患兒自我調(diào)節(jié)能力和社會(huì)交往技能，影響個(gè)體行為，從而有效提高學(xué)齡期患兒的自我效能。

專科化游戲能夠增加學(xué)齡期1型糖尿病患兒的糖尿病知識(shí)，進(jìn)而激勵(lì)他們主動(dòng)改變疾病認(rèn)知與態(tài)度，降低負(fù)性情緒，提高自我效能。但本研究由于人力資源配置不足，責(zé)任護(hù)士分管患兒多，對(duì)患兒全程照護(hù)的質(zhì)量降低，從而降低了預(yù)期效果。今后研究可構(gòu)建一個(gè)系統(tǒng)的專科化游戲體系［25］，提升健康教育效果，還可以適當(dāng)納入客觀的生理評(píng)價(jià)指標(biāo)，擴(kuò)大游戲宣教的影響力。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明謝麗月：論文設(shè)計(jì)和撰寫、數(shù)據(jù)分析；鄭智慧：論文指導(dǎo)與修訂；楊銀錦：臨床試驗(yàn)研究、數(shù)據(jù)分析；葉秀玉：臨床試驗(yàn)研究