諸 晶 陳文鑫 陳婉真 陳培玲 孫偉芬

（1.泉州市中醫(yī)院肺病科，福建 泉州 362000；2.泉州市中醫(yī)院心病科，福建 泉州 362000；3.泉州市中醫(yī)院腫瘤科，福建 泉州 362000）

2019年12月以來暴發(fā)、目前正在全球蔓延的新型冠狀病毒肺炎疫情，是有史以來全球最為嚴重的公共衛(wèi)生事件［1］，傳播速度之快、涉及范圍之大、防控力度之強前所未有［2］。2020 年2 月11 日，WHO 將新型冠狀病毒肺炎命名為COVID-19（Corona virus disease 2019）［3］，同時國際病毒分類委員會將該病毒歸類為嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）［4］。國家衛(wèi)生健康委員會結合病毒變異及疫情發(fā)展變化情況，先后制定了9 個版本的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》，全國30 個?。ㄊ校﹨^(qū)先后出臺了不同的診療方案，相關的COVID-19病原學、流行病學、實驗室檢查、中西醫(yī)診療等研究日益更新。本文擬對截至2022 年9 月13 日（含）的COVID-19 相關文獻資料進行學習、總結、分析，探討不同區(qū)域COVID-19 中西醫(yī)研究進展情況，以期尋找有效結束COVID-19大流行的可能。

1 流行病學

COVID-19 病毒中的奧密克戎（Omicron）變異株已成為我國境外輸入和本土疫情的優(yōu)勢流行株，其平均潛伏期縮短，多為2～4 d，傳播能力更強，傳播速度更快，感染劑量更低，致病力減弱，傳染源主要包括確診病例和無癥狀感染者［5］。至2022年9月13日，全球共報告病例超過6 億例，死亡超過600 萬例，報告死亡∕病例比為1.10%［6］。中國報告病例600 多萬例，死亡2 萬多例，福建省累計報告病例400 多例，死亡1 例。福建省COVID-19患者主要為男性，20～60歲，以家務及待業(yè)人員、工人為主，主要聚集在泉州和廈門［7］。

2 西醫(yī)對COVID-19的認識

COVID-19 病毒，為β 屬冠狀病毒，因為SARSCoV-2 與2003 年爆發(fā)的SARS-CoV 有高度相似的序列，導致感染者均會出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀，嚴重的甚至會出現(xiàn)呼吸衰竭合并其他器官功能衰竭等全身癥狀，危及生命，需要重癥監(jiān)護治療等情況［8］，但SARSCoV-2 傳染性要強烈得多。COVID-19 的基本病理生理機制是病毒選擇性與機體細胞膜上的血管緊張素轉化酶2（Angiotensin-converting enzyme 2，ACE2）結合，但其部分表達、部分未表達，表達的部分引起以肺為主要靶器官的全身多臟器功能障礙、損傷，其中涉及激化的炎癥、嚴重缺氧、體液平衡紊亂等多個病理過程。過度氧化應激、過度活化的免疫細胞以及細胞因子風暴可能是COVID-19 病毒導致死亡的共同病理生理基礎［9］。COVID-19 臨床可表現(xiàn)為輕型、普通型、重型和危重型，其中大多數(shù)病例為輕型和普通型［10］，重型和危重型的病例數(shù)較少，但救治難度大，病死率高。而隨著病毒變異，特別是目前流行的COVID-19病毒變異株奧密克戎，傳染速度快，臨床感染者以無癥狀、輕癥為主，但當患者合并基礎疾病（如糖尿病、慢性肺部疾患、惡性腫瘤等）或為幼兒和高齡人群時，容易發(fā)展為重型及危重型COVID-19［11］。另有研究［12］證明COVID-19病毒可以通過包括血腦、胎盤屏障在內的免疫物質難以穿透的先天性屏障，以及在COVID-19 病毒中的某些免疫逃避蛋白的影響下［13］，導致病毒免疫逃逸，出現(xiàn)復陽情況，也導致患者體內出現(xiàn)持續(xù)性的慢性炎癥狀態(tài)［14］。

3 COVID-19中醫(yī)病因病機

早在《黃帝內經》中就有大風、溫病、溫厲、大厲、瘧等病名的記載，雖然沒有對瘟疫的直接記載，但對其發(fā)生、發(fā)展規(guī)律有一定認識?！端貑枴?刺法論》：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”，說明了瘟疫有傳播迅速、無人群類別且患者病狀相似的特點。張仲景的《傷寒論》提出“太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病”的觀點，將溫病納入廣義傷寒的范疇。隋代巢元方在《諸病源候論》［15］中載：“人感乖戾之氣而生病，則病氣轉相染易，乃至滅門，延及外人”“其病與時氣、溫熱等病相類，皆由一歲之內，節(jié)氣不和，寒暑乖候，或有暴風疾雨，霧露不散，則民多疾癘”，闡述了疫病的流行與不時之氣、氣候異常關系密切。金代劉完素提出“六氣皆從火化”的“火熱論”，為明、清時期溫病學派奠定了基礎［16］。明末清初吳又可撰寫了第一部疫病專著《溫疫論》，代表中醫(yī)瘟疫學說理論體系初步建立。文章首言：“溫疫之為病，非風、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感”，明確提出溫疫和傷寒有不同的病因，癘氣侵襲人體與老少強弱無關，提出了“膜原理論”，創(chuàng)立了治療“濕熱疫”的經典方劑達原飲［17］。

根據(jù)COVID-19 的流行性、致病性、傳染性，我們可認為其屬中醫(yī)學“瘟疫”的范疇。對于COVID-19 病機病位的討論，有學者認為屬于“寒濕疫”范疇，病位在肺、脾，可波及心、肝、腎。認為寒濕疫毒邪氣容易傷陽，同時導致熱化、致瘀、陰傷、閉脫等變證［18］。另有學者提出了不同看法，認為COVID-19 屬于“濕毒疫”［19］或“寒疫”［20］或“風寒濕疫”［21］等范疇，這可能與發(fā)病區(qū)域的地理位置及氣候特征相關。華東地區(qū)以寒濕阻肺證為主，華中地區(qū)以疫毒閉肺證常見，華南地區(qū)以熱邪夾濕證多見，西南地區(qū)以濕郁肌表證為主，西北地區(qū)以濕熱陰虛證常見［22］。雖然不同地區(qū)對本次COVID-19 的中醫(yī)病因病機認識不同，但均考慮以濕為主，故“濕”是COVID-19的核心病因病機。

4 中西醫(yī)防治方案

4.1 根據(jù)病情確定診療場所根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》［23］，目前臨床對無癥狀患者實行隔離管理，輕型、普通型、重型、危重型患者轉移到定點醫(yī)院集中治療，對于重型、危重型病例應當盡早收入ICU負壓病房進行診療。

4.2 一般治療包括臥床休息、氧療、密切監(jiān)測各項指征及加強支持治療等［24］。

4.3 抗病毒治療對于無肝腎功能障礙等禁忌證的中、重型患者，或者輕型、普通型有轉重風險的患者，可根據(jù)臨床實際情況選擇性使用PF-07321332∕利托那韋片（Paxlovid）、安巴韋單抗∕羅米司韋單抗注射液、COVID-19 人免疫球蛋白、康復者恢復期血漿等進行抗病毒治療［23］。對于IgG 較低患者，可以采用中和抗體和特異性免疫球蛋白；對于有高危因素、病毒載量較高、病情進展較快的患者，可在病程早期使用康復者恢復期血漿［12］。但以上藥物不能提高COVID-19 患者的轉陰率、Ct 值轉陰率，對降低COVID-19 患者的住院死亡率及縮短患者的住院時間沒有貢獻［24］。

4.4 免疫調節(jié)治療對于處于快速進展期、炎癥反應性高的COVID-19 患者，可給予小劑量、短療程的糖皮質激素治療；對于免疫功能較差的患者，可給予胸腺法新治療；對于重型、危重型COVID-19 患者，特別是存在炎癥風暴的患者，可給予人免疫球蛋白，但應預防腎功能衰竭及血栓產生的風險［12］。

4.5 中醫(yī)治療方案及用藥特點國家衛(wèi)健委及各?。ㄗ灾螀^(qū)）衛(wèi)健委發(fā)布的中醫(yī)防治COVID-19 方案對輕型、普通型患者的診治思路存在差異，但治療遵循“祛邪扶正”的總原則。其中華東地區(qū)多圍繞散寒祛濕開展，華中地區(qū)以清肺化濕、宣肺透邪為主，華南地區(qū)以化濕宣肺、透解祛溫為主，西南地區(qū)以芳香化濕、辟穢化濁為主，西北地區(qū)除宣肺祛濕外，還重用滋陰、顧護陰津［22］。

各地在COVID-19 的中醫(yī)診療用藥選擇上，以具有祛濕、宣肺、健脾、清熱、解毒、化濁等功效的藥物為主，部分展現(xiàn)了地方特色［22］。組方中的中藥以溫、寒兩性，辛、苦兩味為主，歸肺、胃、脾三經常見。其中調和諸藥兼有扶正益氣的甘草使用頻次最高；其次黃芩、麻黃、連翹等清熱解毒、清泄肺熱藥使用頻次也較高；藿香、杏仁、白術、茯苓、半夏、陳皮、蒼術等祛濕化濁運脾藥也為處方的常用藥物［25］。

另外，還可以根據(jù)氣候變化、地理環(huán)境及個體的體質差異等選擇不同中成藥。如藿香正氣膠囊解表化濕、理氣和中、散寒祛濕，使氣機得以矯正［26］。而使用漢代張仲景《傷寒論》麻杏石甘湯與清代《溫病條辨》銀翹散組方的連花清瘟膠囊能清瘟解毒、宣肺泄熱。對甲型H1N1 流感治療有效的金花清感顆粒以及疏風解毒膠囊等也可選擇。同時配合針灸、耳穴壓豆等中醫(yī)特色療法，太極拳、五禽戲等中醫(yī)功法，以及飲食禁忌特別是避免食用太過油膩或寒涼的食物，均可幫助機體更快康復。故中醫(yī)治療COVID-19，不僅可在急性期，亦可在恢復期進一步發(fā)揮獨特的優(yōu)勢。

5 小結

COVID-19 毒株傳播越來越隱匿，患病人群重癥感染率明顯下降，西醫(yī)目前沒有特效治療藥物，而中醫(yī)藥在防治COVID-19、控制輕癥患者轉重、重癥患者的中西醫(yī)協(xié)同治療以及康復期治療方面都能發(fā)揮較大優(yōu)勢。通過回顧COVID-19 疫情發(fā)生以來的診療情況，我們或許可以期盼新型冠狀病毒如流感病毒一樣，有與人類共存的一天。同時尋找和建立高效、科學的突發(fā)傳染防控應對和救治策略，以面對未來可能出現(xiàn)的新一輪傳染，將是擺在全人類面前的重大挑戰(zhàn)。