劉連杰， 鄭雪霞， 吳琪 （指導：林昌松）

（1.廣州中醫(yī)藥大學，廣東廣州 510405；2.廣東潮州衛(wèi)生健康職業(yè)學院，廣東潮州 521000；3.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

白塞病又稱為貝赫切特綜合征（Behcet’s disease，BD）、口-眼-生殖器三聯(lián)征等，是一種病因未明的涉及動靜脈系統(tǒng)大小血管的血管炎[1]，其發(fā)病機制涉及遺傳、免疫、感染等多種途徑[2]。復發(fā)性口腔潰瘍、生殖器潰瘍、眼炎為其臨床特征，此外還可引起關節(jié)、胃腸、神經系統(tǒng)等病變[3]。目前其治療以免疫抑制劑、糖皮質激素等藥物治療為主[4]。因白塞病涉及多系統(tǒng)、多器官的特點，其臨床復發(fā)率較高；其治療藥物存在藥物過敏及誘發(fā)感染與惡性腫瘤、血細胞減少、多發(fā)性神經炎等不足[5-7]。

中醫(yī)藥治療白塞病療效較顯著，且中藥聯(lián)合西藥在改善患者臨床癥狀、降低炎癥反應、減少復發(fā)等方面優(yōu)于單純西藥治療[8]。林昌松教授系全國名老中醫(yī)陳紀藩教授學術經驗繼承人，從事中醫(yī)藥治療風濕免疫疾病臨床30 余載，對白塞病的診療亦有獨特的經驗。林昌松教授根據(jù)白塞病的臨床表現(xiàn)，認為白塞病可歸屬中醫(yī)學的“狐惑病”范疇，其治療可參照“狐惑病”，采用甘草瀉心湯治療。以下對林昌松教授辨治白塞病的經驗進行總結。

1 病因病機

林昌松教授根據(jù)白塞病的臨床表現(xiàn)，認為白塞病可歸屬中醫(yī)學的“狐惑病”范疇?！督饏T要略·百合狐惑陰陽毒病證治》對狐惑病證治的描述較詳盡：“狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安，蝕于喉為惑，蝕于陰為狐，不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白，蝕于上部則聲嘎，甘草瀉心湯主之。”在此基礎上，后世醫(yī)家對其病因病機進行了探討，如《太平圣惠方》認為狐惑病“因傷寒而變成斯疾”，《備急千金要方》認為“此由溫毒氣所為”，《圣濟總錄》認為“狐惑與濕，皆蟲證也”，《三因極一病證方論》認為“此因大病后，腸胃空虛，三蟲求食，食人五臟”等。林昌松教授通過研習中醫(yī)經典，結合臨床實踐和現(xiàn)代醫(yī)學研究進展，認為白塞病乃本虛標實之證，肝郁脾虛為白塞病的根本病機，外感邪氣為其發(fā)病誘因，濕熱內蘊為其證候表現(xiàn)。

1.1 外感邪氣為其發(fā)病誘因

醫(yī)圣張仲景言狐惑病“狀如傷寒”，可知患者常有“發(fā)熱”“惡寒、體痛、嘔逆”等外感之癥狀，而臨床上白塞病患者確實有發(fā)熱[9]、關節(jié)疼痛[10]等臨床表現(xiàn)，患者出現(xiàn)白塞病典型變現(xiàn)前，可有外感受涼病史，出現(xiàn)感冒癥狀[11]，提示外感是白塞病發(fā)作的誘因。此外，臨床上白塞病容易復發(fā)，其誘因之一就是外感，不少患者在感冒后癥狀再次加重，出現(xiàn)潰瘍。林昌松教授指出，外感造成疾病加重時，要先治外感，再治白塞病，這契合《金匱要略》中“先治其卒病，后乃治其痼疾”的治療原則。

1.2 肝郁脾虛為其根本病機

白塞病患者常有易感冒、勞倦乏力、反復腹瀉等表現(xiàn)[12]，提示患者有正氣虛損的發(fā)病基礎，其中以脾虛為主?！饵S帝內經》曰：“邪之所湊，其氣必虛”。疾病的發(fā)生發(fā)展，離不開內在臟腑功能失調的根本原因?，F(xiàn)代社會生活節(jié)奏較快，工作壓力較大，年輕人中常見情志不舒；肝失條達，郁而成疾?？谘誓似⑽钢T戶、肝經之所系，眼睛為肝之竅，魄門通胃腸，陰器為肝經所環(huán)繞。結合白塞病常見累及部位，可知本病之病位在肝脾。故而林昌松教授指出，肝郁脾虛為白塞病的根本病機。

1.3 濕熱蘊結為其證候表現(xiàn)

白塞病的復發(fā)性口腔潰瘍、生殖器潰瘍等臨床特征與狐惑病的“蝕于喉為惑，蝕于陰為狐”相似，對此有醫(yī)家認為是蟲蝕致病，也有醫(yī)家認為是濕熱毒氣所傷。林昌松教授認為，白塞病的主要臨床特征為濕熱內蘊的病證表現(xiàn)。

肝郁脾虛為白塞病的根本病機。脾胃作為后天之本，氣血生化之源，若患者嗜食肥甘厚膩、煎炸熱氣之食物，或素體脾胃虛弱，導致脾胃運化失司。脾胃失于健運，氣血生化乏源則疲倦；水液不能正常運化則可致痰濕內生，痰濕之邪阻礙氣機，又易致氣血運行不暢，郁而發(fā)熱，濕熱蘊結，火毒上攻，則可見口腔潰瘍；熱灼津液，則見咽干。肝氣郁結，失于調達，氣郁化火，火毒或發(fā)于上則形成口腔潰瘍，或循肝經發(fā)于下而形成外陰潰瘍。

2 甘草瀉心湯治療白塞病及甘草的運用探討

2.1 甘草瀉心湯治療白塞病

《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病證治》載：“狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安，蝕于喉為惑，蝕于陰為狐，不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白，蝕于上部則聲嘎，甘草瀉心湯主之?！睔v代醫(yī)家基于《金匱要略》的記載，均采用甘草瀉心湯治療狐惑病。甘草瀉心湯的組成藥物為甘草、黃芩、干姜、半夏、大棗、黃連。甘草瀉心湯除見于《金匱要略》外，還見于《傷寒論》第158 條：“傷寒中風，醫(yī)反下之，其人下利……心下痞鞕而滿……此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使鞕也，甘草瀉心湯主之?！睂商帡l文結合起來分析，不難發(fā)現(xiàn)甘草瀉心湯主治所針對的病機為脾胃虛弱、寒熱錯雜?，F(xiàn)代中醫(yī)臨床及相關研究也已證實甘草瀉心湯是治療白塞病的有效方劑。如劉曉慧等[13]的研究表明，甘草瀉心湯能顯著促進復發(fā)性口腔潰瘍的修復；林嘉鱗等[14]的觀察顯示，甘草瀉心湯加味可有效降低白塞病患者的血沉和C反應蛋白等炎癥指標。吳曉怡等[15]研究發(fā)現(xiàn)，甘草瀉心湯可能通過槲皮素、山柰酚等活性成分作用于白細胞介素6等靶點達到治療白塞病的效果。林昌松教授基于中醫(yī)經典記載及現(xiàn)代研究的驗證，提出甘草瀉心湯可用治白塞病。

2.2 甘草瀉心湯治療白塞病中甘草的運用探討

中醫(yī)各家在運用甘草瀉心湯治療白塞病時，重用甘草為君，對于甘草的用法用量亦不盡相同。甘草有生用與炙用的區(qū)別，生甘草與炙甘草的功效不同，如《本經疏證》云：“甘草之用生、用炙，確有不同，大率除邪氣、治金創(chuàng)、解毒，皆宜生用；緩中補虛、止渴，宜炙用?！爆F(xiàn)代各醫(yī)家采用甘草瀉心湯治療白塞病時，其甘草用法用量如下：路志正國醫(yī)大師通常以生甘草、炙甘草等量并用，各12 ～15 g[16-17]；張鳴鶴以生甘草、炙甘草等量并用，各15 g[18]；周翠英以生甘草、炙甘草等量并用，各9 g[19]；范永升運用生甘草15 g[20]；李齊昌運用生甘草50 g[21]。各醫(yī)家以甘草瀉心湯治療白塞病均取得了良好效果。現(xiàn)代藥理學研究表明，甘草活性成分甘草黃酮[22]等表現(xiàn)出廣泛的抗炎作用，甘草多糖[23]等成分具有免疫調節(jié)作用。

林昌松教授基于中醫(yī)經典的原文記載及臨床用藥經驗，提出甘草之用量宜大，常用30 ～40 g。張仲景記載甘草瀉心湯的組成與用法如下：甘草四兩，黃芩三兩，人參三兩，干姜三兩，黃連一兩，大棗十二枚，半夏半升；煎服法為“上六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。”結合漢代度量衡可知，一兩等于15.625g[24]，甘草四兩約為62.5 g；煎煮之后分3 次服用，則每次服用約20.83 g 的甘草藥量。結合中醫(yī)經典原文記載的藥物組成劑量與煎服法及臨床用藥體會，林昌松教授認為，甘草的劑量宜30 ～40 g。

對于甘草生用或炙用的選擇，林昌松教授提出，白塞病患者以脾胃虛弱證為主時宜用炙甘草，濕熱熾盛為主時宜用生甘草。

《神農本草經》記載甘草味甘平，主五臟六腑之寒熱邪氣，可“堅筋骨，長肌肉，倍力，金瘡，解毒，久服輕身延年”，其中并未提及炮制方法?！秱摗分械母什轂a心湯中的甘草注明“炙”，而《金匱要略》中的甘草瀉心湯中的甘草未注明炮制方法。后世醫(yī)家王奇、徐成賀等[25-26]認為，仲景所用“炙甘草”并非現(xiàn)今常用的蜜炙甘草，而是“于鍋中干炒”所得的“炒甘草”，理由是我國古代中藥蜜制的技術大概出現(xiàn)在宋代，成熟并全面應用于臨床則在明清時期，而《傷寒論》成書于漢代，故應無蜜制甘草的炮制方法?，F(xiàn)代研究[27]發(fā)現(xiàn)，蜜炙甘草和生甘草所含化學成分種類相同而成分比例不同，炮制能夠增加黃酮含量或提高黃酮類成分活性，而生甘草的甘草酸含量較高，因此在調節(jié)免疫、抗炎、鎮(zhèn)痛等方面的功效是有差異的。

林昌松教授結合臨證實踐指出，若白塞病患者脾胃虛弱明顯則用炙甘草顧護其胃氣?！端幤坊x》曰：“炙甘草因味厚而太甜，不宜多用，恐戀膈不思食也”，故不可長期大量應用蜜炙甘草，以防滋膩礙胃。林昌松教授用炙甘草治療以脾胃虛弱為主的白塞病患者時，擬“白塞方”如下：炙甘草30 g，黨參15 g，鹿銜草15 g，法半夏10 g，干姜5 g，黃芩10 g，黃連5 g。方中重用炙甘草，較之生甘草偏于顧護胃氣；黨參、鹿銜草與炙甘草配伍可助其補益脾胃、健運中焦之功；法半夏、干姜辛溫而祛痰濕之邪；黃芩、黃連苦寒可除濕熱之患。全方偏溫，重在健運脾胃。

針對濕熱熾盛癥狀較明顯的白塞病患者，林昌松教授提倡用生甘草，認為炙甘草之溫恐助長熱毒。林昌松教授針對濕熱熾盛的白塞病患者擬“口炎方”治療，其藥物組成如下：生甘草30 g，黃芩10 g，黃連5 g，法半夏10 g，干姜5 g，大棗10 g，太子參30 g，薄樹芝10 g，淡竹葉10 g，車前子15 g。方中重用生甘草，較之炙甘草偏于清熱解毒。太子參、大棗與生甘草相配伍可增強其補脾益氣之功以扶正，且太子參較之人參、黨參具有益氣不升提、生津不助濕、扶正不戀邪、補虛不峻猛[28]的特點。黃連、黃芩與生甘草配伍可增強其清熱解毒之力。干姜、法半夏燥濕化飲，與黃連、黃芩配伍可辛開苦降，調其寒熱錯雜。加用淡竹葉、車前子清熱利尿，恰合葉天士“利小便”以通陽之法，祛濕則陽氣通，熱減則陰津存，且淡竹葉清心除煩而除其情志郁火，車前子可清肝明目而治其目赤腫痛。加用薄樹芝可增強補脾扶正之力，其味甘、性平，較之其他靈芝口感更好；現(xiàn)代藥理研究表明靈芝有調節(jié)免疫[29]的良好效果。

3 驗案舉隅

患者熊某，男，21 歲，因“反復外陰潰瘍、口腔潰瘍2 年余”于2022 年2 月20 日初診?；颊咦栽V2 年前無明顯誘因出現(xiàn)外陰潰瘍、肛門瘙癢，當?shù)蒯t(yī)院考慮“真菌感染”，予內服抗真菌藥物、外涂藥膏后好轉（具體用藥不詳）。2021 年10 月12 日因外陰潰瘍、肛門瘙癢，伴發(fā)熱、口腔潰瘍，在當?shù)刈≡?，完善檢查。尿常規(guī)：白細胞3.8 個/μL，紅細胞17.2 個/μL，管型0.4 個/μL；肌酐68.2 μmol/L；尿酸458 μmol/L；抗核抗體、血管炎三項、抗心磷脂抗體、血分析、大便檢查未見異常。診斷為白塞病，予口服甲潑尼龍片（28 mg，每天1 次）、沙利度胺片（50 mg，每天4 次）、塞來昔布膠囊（0.2 g，每天1 次）以及外涂氧化鋅軟膏等治療，癥狀好轉后出院。但患者癥狀反復，外陰潰瘍、口腔潰瘍發(fā)作前2 ～3 d 常有腹瀉、肛門瘙癢、咳嗽、咽痛、流涕等不適。2023 年1 月30 日甲潑尼龍減量至6 mg 后外陰潰瘍再次發(fā)作；甲潑尼龍片改為24 mg后外陰仍有一個潰瘍點。

刻下癥見：患者外陰有一潰瘍點、肛門瘙癢，暫無發(fā)熱、口腔潰瘍、咽痛等不適，納眠均可，大小便正常，舌暗紅，苔白厚，脈細滑。西醫(yī)診斷：白塞病；中醫(yī)診斷：狐惑?。ǜ斡羝⑻?、濕熱蘊結證）。中藥治療以疏肝健脾、清熱祛濕為法，方擬“白塞方”加減，具體方藥如下：炙甘草30 g，黨參15 g，鹿銜草15 g，法半夏10 g，黃芩片10 g，黃連5 g，干姜5 g，粉萆薢30 g，薄樹芝10 g。共14劑，每日1劑，水煎煮，每劑煎取藥汁約400 mL，分兩次于早晚溫服。西藥治療方案如下：甲潑尼龍片24 mg，每天1次；羥氯喹片0.2 g，每天2 次；秋水仙堿片0.5 mg，每天2 次；正清風痛寧緩釋片120 mg，每天2 次；碳酸鈣D3 片600 mg，每天2次。共用藥14 d。

2022 年3 月11 日二診?；颊咴V外陰潰瘍、肛門瘙癢較前好轉，無口腔潰瘍、咽痛、乏力等不適，大便不暢，次數(shù)多量少質黏，排氣多，余無明顯不適，舌暗紅苔白厚，脈細滑?；颊叻幒箅p手背皮膚出現(xiàn)刺痛、瘙癢等不適，考慮正清風痛寧緩釋片過敏，遂停用該藥。中藥守前方，加用枳實、厚樸增強燥濕行氣之力，具體方藥如下：炙甘草30 g，黨參15 g，鹿銜草15 g，法半夏10 g，黃芩片10 g，黃連5 g，干姜5 g，姜厚樸15 g，麩炒枳實10 g，粉萆薢20 g，薄樹芝10 g。共30 劑，每日1劑，煎服法同前。西藥停用正清風痛寧緩釋片，并加用氯雷他定片抗過敏治療，艾司奧美拉唑鎂腸溶片抑酸護胃。具體用藥如下：甲潑尼龍片16 mg，每天1 次；羥氯喹片0.2 g，每天2 次；秋水仙堿片0.5 mg，每天2次；碳酸鈣D3片600 mg，每天2 次；艾司奧美拉唑鎂腸溶片20 mg，每天1 次。以上藥物共治療30 d。氯雷他定片10 mg，每天1次，共治療7 d。

2022 年5 月11 日三診?；颊吒忻昂筮z留咽痛，眠淺夢多，現(xiàn)無口腔、外陰潰瘍等不適，大便不暢較前好轉。舌尖紅苔白，脈細。改用“口炎方”加減以增強清熱解毒之功，具體方藥如下：生甘草30 g，黃芩10 g，黃連5 g，法半夏10 g，干姜5 g，大棗10 g，太子參30 g，薄樹芝10 g，淡竹葉10 g，車前子15 g，火炭母30 g，砂仁6 g（后下），海螵蛸30 g。共30劑，每日1劑，煎服法同前。甲潑尼龍片減量至8 mg，每天1次；其余用藥同前。

2022 年6 月19 日四診。于我院門診復查血分析、生化、血沉、C反應蛋白、降鈣素原、凝血四項、D-二聚體等，結果均未見明顯異常?；颊卟∏榉€(wěn)定，無口腔潰瘍、外陰潰瘍等不適，咽痛、大便不暢等較前好轉，守前方繼續(xù)治療。隨訪至2023年1月30日，患者病情穩(wěn)定，已停用激素。

按：該病案患者為青年男性，白塞病病史已有2 年余，外院予甲潑尼龍片（28 mg，每日1 次）、沙利度胺片等治療，在激素減量過程中，潰瘍容易復發(fā)，且患者服用沙利度胺時有頭暈等不適?；颊哂谖以撼踉\時每日服用甲潑尼龍片24 mg，且當時外陰仍有潰瘍不愈。就診過程中，經配合辨證服用中藥“白塞方”“口炎方”后，激素逐漸減停，病情穩(wěn)定，潰瘍無復發(fā)。可見中醫(yī)藥治療白塞病療效確切，相較于純西藥治療，具有毒副作用小、病情復發(fā)少、癥狀緩解明顯等特點。林昌松教授指出，《金匱要略》以專病成篇，體現(xiàn)了專病專方思想，而甘草瀉心湯正是治療白塞病的專病專方，故而能取效。 岳美中先生曾言，在辨證論治基礎上結合辨病癥與辨病名（包括中醫(yī)病名與西醫(yī)病名），治療時注意古今專方專藥的結合應用，定能取得顯效[30]。

4 結語

林昌松教授指出，白塞病的病程長，且容易復發(fā)。防止復發(fā)對于維持患者疾病穩(wěn)定十分重要，而這離不開醫(yī)生與患者的配合。在臨床過程中，林昌松教授始終堅持“經典回歸臨床”，運用《金匱要略》等中醫(yī)經典來指導風濕免疫疾病的治療，其中在甘草瀉心湯的基礎上，自擬“白塞方”“口炎方”治療白塞病取得了良好、穩(wěn)定的療效。林昌松教授指出，“食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞”，保持良好的飲食、生活、工作習慣，可以使“正氣存內，邪不可干”，對疾病的治療助益良多。臨床上，林昌松教授常囑咐患者要保持良好的心態(tài)，正確認識疾病，紓解壓力、調暢情志；適當運動，保證充足的睡眠；防寒保暖，預防感冒；戒煙戒酒，避免生冷、辛辣、煎炸、油膩飲食，減少胃腸負擔。另外，患者需積極配合醫(yī)生的治療，規(guī)律復診，定期復查，不可自行減藥、停藥，盡可能避免白塞病加重或復發(fā)。