代 飛 張君宇 朱才豐

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院老年病三科,合肥,230061)

肌少癥(Sarcopenia),又稱為肌肉減少癥,從20世紀(jì)80年代首次命名和定義,到2010年歐洲肌少癥工作組更新定義,2018年工作組對共識再次更新,可見對肌少癥的認(rèn)識在不斷完善[1]。臨床上對肌少癥的診斷主要以肌力、肌量和肌肉功能為指標(biāo),并結(jié)合影像學(xué)進(jìn)行綜合評估。肌少癥的發(fā)病與年齡密切相關(guān),但不同地區(qū)的發(fā)病率也存在較大差異,在歐洲,≥65歲老年人患病率為14%～33%,亞洲人流行病學(xué)調(diào)查顯示,老年人群肌少癥的發(fā)病率為5.5%～25.7%[2]。我國南方社區(qū)肌少癥的患病率為6.7%～28.0%[3]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為肌少癥發(fā)生的直接因素為年齡和體質(zhì)量,間接因素可能與多種慢性疾病相關(guān),以致營養(yǎng)不良、運動減少、機(jī)體功能衰退,但具體病因仍尚不明確。目前國內(nèi)外學(xué)者多認(rèn)為肌少癥的發(fā)病機(jī)制包括神經(jīng)-肌肉接頭退化、運動神經(jīng)元缺損、骨骼肌蛋白的降解及合成障礙相關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)預(yù)防和治療肌少癥主要有運動療法、營養(yǎng)支持(如蛋白質(zhì)、亮氨酸等)以及藥物療法,這些方法對肌少癥患者有一定療效。

中國古代醫(yī)籍未見有關(guān)肌少癥病名及證型的描述,根據(jù)其臨床癥狀,將其歸屬于中醫(yī)“痿證”“痿癖”的范疇,病位主要在四肢肌肉筋骨,其病根與五臟相關(guān),五臟之為病,皆可令人致痿。中醫(yī)認(rèn)為其病因與先天不足、后天筋肉失于濡養(yǎng)有關(guān),關(guān)鍵在于脾胃,運化水谷功能減退,津微不能輸布四肢,導(dǎo)致不能濡養(yǎng)四肢肌肉,是發(fā)生痿證的重要病機(jī)之一。中醫(yī)藥研究治療老年肌少癥方法多樣,主要包括中藥單復(fù)方、針刺、推拿、易筋經(jīng)、導(dǎo)引法等傳統(tǒng)療法,以發(fā)揮調(diào)理脾胃、補(bǔ)益氣血、疏通筋骨的作用,最終改善肌少癥的癥狀。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)療法

1.1 運動療法 運動療法被認(rèn)為是改善肌少癥的重要手段之一,不同類型的運動方式結(jié)合適度的運動可有效保持骨骼肌的質(zhì)量和力量,中強(qiáng)度訓(xùn)練可顯著降低跌倒風(fēng)險。運動方式主要包括有氧運動、阻力運動及平衡訓(xùn)練,其中阻力訓(xùn)練為預(yù)防肌少癥的有效干預(yù)方式。有氧運動方式包括練習(xí)散步、騎單車、慢跑等鍛煉,通過有氧運動可促進(jìn)骨骼肌細(xì)胞蛋白合成。王勤等[4]在研究中發(fā)現(xiàn)慢走、慢跑及跳繩等有氧運動模式可有效改善肝硬化肌少癥患者的運動功能。針對老年慢性病患者實施有氧運動,可明顯改善患者糖脂等指標(biāo),提高患者的健康指數(shù)[5]。有氧運動具有操作簡便、依從性高等優(yōu)勢,可廣泛應(yīng)用于老年肌少癥患者。阻力運動包括深蹲起、仰臥起坐、啞鈴等,通過增強(qiáng)原纖維蛋白合成而達(dá)到改善肌肉功能。王光輝等[6]等對老年肌少癥患者實時彈力帶聯(lián)合抗阻訓(xùn)練可有效增加肌少癥老年人的肌肉量,改善行走步速、肌肉力量。賀繼平等[7]在探討抗阻訓(xùn)練對絕經(jīng)后女性的膝關(guān)節(jié)肌力的臨床療效,對股四頭肌等相應(yīng)的肌群進(jìn)行12周的抗阻鍛煉,結(jié)果顯示該方法可顯著增加女性絕經(jīng)后下肢的肌肉力量。姚志萍等[8]在研究中發(fā)現(xiàn)平衡訓(xùn)練能夠降低老年卒中患者的跌倒風(fēng)險,對患者的生命質(zhì)量具有積極的作用。與單一類型的運動方式比較,多種不同類型的運動方式聯(lián)合訓(xùn)練,可有效提高老年肌少癥患者的最大握力,其中抗阻運動可明顯增加肌量、肌力,改善平衡能力和運動能力,因此不同人群需根據(jù)自身需求選擇自己合適的、多樣的運動方式。

1.2 營養(yǎng)支持 老年人隨著年齡的逐年遞增,以及合并厭食、吞咽障礙、膳食不均衡、腸道菌群紊亂等原因,導(dǎo)致機(jī)體蛋白質(zhì)攝入不足。因此針對老年患者,應(yīng)給予充足的、高質(zhì)量的蛋白質(zhì)營養(yǎng),可有效維護(hù)胃腸功能,以及促進(jìn)人體肌肉蛋白質(zhì)合成,提高肌質(zhì)和力量。近年來醫(yī)學(xué)專家逐漸注重營養(yǎng)對肌少癥的干預(yù)方案研究,主要包括補(bǔ)充乳清蛋白、維生素D、維生素E、支鏈氨基酸、ω-3多不飽和脂肪酸等,可顯著提高軀體功能及肌肉量。老年肌少癥患者相對普通老年人可能需求更多的蛋白質(zhì),蛋白攝入量需根據(jù)是否合并急性或慢性疾病、重癥、損傷性疾病進(jìn)行補(bǔ)充,建議攝入量為1.0～2.0 g/(kg·d)[2,9]。研究發(fā)現(xiàn),肌少癥患者每天攝入24 g乳清蛋白,結(jié)合抗阻運動,12周后,中老年肌少癥的肌肉質(zhì)量、強(qiáng)度得到明顯提高[10]。亮氨酸作為必需氨基酸,可促進(jìn)蛋白合成,有效預(yù)防肌少癥。因此老年肌少癥患者在選擇營養(yǎng)制劑時,多選擇高含量的蛋白質(zhì)、氨基酸、維生素D/E、多不飽和脂肪酸。

1.3 西藥治療 肌少癥的治療藥物目前仍處于研發(fā)階段,尚無特異性藥物。研究發(fā)現(xiàn),老年肌少癥患者的血清睪酮、雌二醇、生長激素、胰島素樣生長因子水平低于正常老年人[11-12]。目前國內(nèi)外有關(guān)藥物研究治療肌少癥諸藥包括生長激素、雌激素、睪酮、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor,ACEI),雖然許多藥物在臨床研究中對肌少癥有一定的作用,但仍缺乏大量數(shù)據(jù)和證據(jù),尚未被指南廣泛推薦應(yīng)用。

2 中醫(yī)藥治療

2.1 中藥治療 老年肌少癥患者在臨床中多屬脾胃虛弱、氣血虧虛證,根據(jù)患者的不同證候特點進(jìn)行辨證加減施治,對氣、血、陰、陽虧虛與臟腑虛損的老年肌少癥患者療效顯著。臨床觀察研究多以補(bǔ)益類復(fù)方湯藥為主。王琪等[13]采用四君子湯加味結(jié)合彈力帶訓(xùn)練治療老年肌少癥患者,8周后發(fā)現(xiàn)該方法可有效提高患者肌肉質(zhì)量、肌肉功能等。呂羅巖等[14]、陳穎穎[15]在臨床中加減補(bǔ)中益氣湯后治療老年肌少癥,結(jié)果顯示肌少癥患者的肌力、肌量、日常生活能力和身體活動均較治療前明顯好轉(zhuǎn)。劉佳青等[16]采用自擬健脾益氣湯聯(lián)合針刺治療糖尿病合并肌少癥,以患者握力和步速為肌少癥臨床觀察指標(biāo),結(jié)果顯示中藥聯(lián)合針刺可顯著提高肌肉力量和步速。甘愛萍教授在臨床中善用湯膏辨證施治肌少癥,認(rèn)為健脾益胃是防治肌少癥的根本,同時配合清熱解郁[17]。甘教授認(rèn)為湯藥中以疏肝健脾、清胃熱為主,在膏劑中,以健脾清胃、滋補(bǔ)肝腎為主,在臨床中可有效強(qiáng)壯體質(zhì),減緩肌少癥進(jìn)展?；A(chǔ)實驗研究多以單味補(bǔ)益類中草藥和經(jīng)典補(bǔ)益類方藥為主。左祥宇等[18]觀察土黨參對老年2型糖尿病肌少癥大鼠的影響,結(jié)果顯示單味藥可改善肌細(xì)胞萎縮、水腫和壞死,緩解骨骼肌肌量減少的癥狀。歐莉等[19]采用黃芪治療廢用性骨骼肌萎縮,發(fā)現(xiàn)該單味藥可降低骨骼肌氧化應(yīng)激,拮抗肌肉萎縮。研究表明,四君子湯可抑制線粒體過度自噬,減少細(xì)胞凋亡,改善脾氣虛型大鼠的肌力,可以調(diào)節(jié)胃腸活動,促進(jìn)胃腸吸收[20]。同時許燁等[21]觀察四君子湯可有效緩解慢性腎臟病模型小鼠骨骼肌萎縮。

2.2 針灸治療 針刺治療老年肌少癥,雖有“獨取陽明”“主取陽明”“多經(jīng)多穴”等不同取穴方法,但以多選取陽明經(jīng)穴位為主要原則。目前國內(nèi)有關(guān)肌少癥的針灸臨床應(yīng)用及作用機(jī)制研究報道較少。新型冠狀病毒肺炎重癥患者后期多并發(fā)肌少癥,周晶玲等[22]采用熱敏灸聯(lián)合營養(yǎng)及鍛煉治療12周,研究顯示個性化熱敏灸能夠提高患者的肌肉質(zhì)量、力量及平衡功能,以及改善患者乏力等中醫(yī)證候。劉碧原等[23]采用“痿三針”(足三里、太溪、三陰交)療法治療肌少癥,其研究結(jié)果與周晶玲等[22]高度一致。楊靖等[24]采用溫針灸治療維持性血透患者肌少癥,針刺多采用陽明經(jīng)穴(肩髃、曲池、合谷、足三里等),觀察肌肉因子(Irisin)和炎癥介質(zhì)腫瘤壞死因子-α(Tumor Necrosis Factor-α,TNF-α)指標(biāo),以及肌肉質(zhì)量、力量和功能,結(jié)果顯示該療法可提高血清Irisin水平和降低血清TNF-α水平,有效改善患者的骨骼肌質(zhì)量、增強(qiáng)肌力,改善肌肉功能。國外有關(guān)肌少癥僅1篇,SOARES MENDES DAMASCENO等[25]在研究53例久坐老年肌少癥患者使用針刺療法的療效時發(fā)現(xiàn),針刺療法對老年肌少癥的評估(肌肉質(zhì)量、肌肉力量、功能性和炎癥標(biāo)志物)與非針刺干預(yù)組顯差異統(tǒng)計學(xué)意義。有關(guān)針刺治療肌少癥的機(jī)制研究僅見陳新旺等[26]采用電針刺激衰老大鼠“足三里”“陽陵泉”,結(jié)果顯示電針對骨骼肌衰老可發(fā)揮治療作用。

2.3 推拿治療 推拿通過較為柔性的按、壓、拿、捏法等手法刺激經(jīng)絡(luò)腧穴和關(guān)節(jié)肌肉,最終達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、推行氣血的作用。推拿療法使全身氣血循環(huán)流注,使氣血陰陽營衛(wèi)調(diào)和,骨骼肌更結(jié)實有力。研究顯示,老年男性肌少癥人群在推拿的基礎(chǔ)上結(jié)合抗阻力運動,持續(xù)訓(xùn)練8周后能夠有效提升其骨骼肌指標(biāo)水平,增加步行能力及整體活動能力,對臨床骨骼肌肌少癥的輔助治療有指導(dǎo)意義[27]。

2.4 中醫(yī)健身術(shù) 中醫(yī)傳統(tǒng)健身養(yǎng)生術(shù)包括易筋經(jīng)、八段錦、五禽戲、太極等。易筋經(jīng)是一種包含韋馱獻(xiàn)杵、倒拽九牛尾等十二式的強(qiáng)筋健骨運動功法。八段錦是一種通過呼吸吐納配合有氧運動的養(yǎng)生術(shù),運動過程中包括動作協(xié)調(diào)性和身體平衡功能的鍛煉。長期練習(xí)中醫(yī)傳統(tǒng)養(yǎng)生功法不僅可以起到鍛煉下肢及全身肌肉、增強(qiáng)肌力的作用,可提高身體的平衡功能和協(xié)調(diào)性。李國慶等[28]在觀察老年肌少癥患者采用中醫(yī)傳統(tǒng)八段錦聯(lián)合彈力帶訓(xùn)練后發(fā)現(xiàn)該方法可提高老年患者的肌肉功能和日常生活能力。王岑依等[29]納入20個隨機(jī)對照試驗,共4 000多名健康老年人,通過Meta分析太極運動對運動功能的影響,顯示不同形式的傳統(tǒng)太極運動能有效提升老年人的平衡功能及肌力等。

3 討論

本文對老年肌少癥近年來中西醫(yī)藥防治及研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述,其評價指標(biāo)主要圍繞肌肉質(zhì)量、力量及功能3個方面,其機(jī)制研究主要涉及炎癥、抗氧化、細(xì)胞凋亡以及蛋白合成通路。整體來看,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)防治肌少癥的主要方法為營養(yǎng)支持和運動療法,西藥目前仍未被廣泛推廣應(yīng)用。中醫(yī)藥對老年肌少癥的防治療效確切,但臨床及基礎(chǔ)研究不夠深入,且缺乏大樣本、多中心的臨床研究,有待于進(jìn)一步挖掘中醫(yī)藥的臨床價值。中醫(yī)藥防治老年肌少癥不夠深入可能包括以下原因：1)中藥復(fù)方具有多成分、多靶點的特點,作用機(jī)制研究比較復(fù)雜;2)因全國各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展的差異,多數(shù)地區(qū)還沒有足夠深入認(rèn)識老年肌少癥,或把老年肌少癥及合并慢性疾病納入到“痿證”“偏癱”等病范圍,沒有注重肌肉質(zhì)量、肌力及功能的研究,導(dǎo)致肌少癥的文獻(xiàn)報道較少。

胃腸菌群紊亂是近年來防治肌少癥的新作用靶點,腸道菌群通過其代謝產(chǎn)物來參與蛋白質(zhì)的合成和減少,影響骨骼肌的動態(tài)平衡。研究表明益生菌和益生元可有效改善腸道菌群,最終改善肌少癥臨床癥狀[30]?！爸勿舄毴￡柮鳌笔侵嗅t(yī)治療痿證的重要治則,通過中醫(yī)藥改善胃腸菌群來防治肌少癥與中醫(yī)“治痿獨取陽明”的治療思想一脈相承。中醫(yī)藥可根據(jù)個體性差異,通過疏肝健脾、益氣和胃等方法辨證施治以改善胃腸功能及菌群失調(diào)。因此,中醫(yī)藥調(diào)節(jié)腸道菌群(胃腸-肌肉軸)可能是今后防治肌少癥的新思路、新方向。

面臨人口老年化進(jìn)程加快的局面,老年肌少癥患者數(shù)量急劇增多,給國家?guī)砹饲八从械慕?jīng)濟(jì)和社會壓力。因此,今后需充分發(fā)揮中西醫(yī)藥各自的特色和優(yōu)勢,取長補(bǔ)短,同時積極深入開展中西醫(yī)特色療法治療老年肌少癥高質(zhì)量的臨床和基礎(chǔ)研究,為老年肌少癥患者提供更多及良好的治療途徑。

利益沖突聲明：無。