周 康, 姚興旺, 趙 元

隨著我國人口老齡化的進(jìn)展,需要接受瓣膜置換手術(shù)的退行性瓣膜病變患者數(shù)量逐年增加。同時,人民群眾對醫(yī)療技術(shù)的要求也越來越高,對微創(chuàng)外科手術(shù)的需求也越來越大[1]。經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)(transcatheter aortic valve replacement,TAVR)自2002年在全球首次應(yīng)用、2010年完成我國首例植入后,全球包括我國TAVR手術(shù)量都逐年增長。目前,在臨床實(shí)踐中,TAVR手術(shù)主要有兩種方法：一種是經(jīng)股動脈導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)(transfemoral transcatheter aortic valve replacement,TF-TAVR),另一種是經(jīng)心尖導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)(transapical transcathter aortic valve replacement,TA-TAVR),目前以TF-TAVR占主導(dǎo)地位。然而,在一些單純的主動脈瓣反流(aortic regurgitation,AR)、外周血管的入路并不適宜TF-TAVR以及冠狀動脈開口存在過小或者異常的情況下,如果心臟的大血管具有特定的解剖位置,并且需要較大的瓣膜,TA-TAVR可能會更為適宜。本院自2017年開始開展TA-TAVR,獲得了一些臨床經(jīng)驗(yàn)和體會,并參與制定了國內(nèi)2023年最新發(fā)布的《心尖入路經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣植入手術(shù)操作規(guī)范》(簡稱《規(guī)范》)[2],結(jié)合近年來國內(nèi)外相關(guān)報(bào)道,對相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)和體會進(jìn)行總結(jié)及綜述,供臨床醫(yī)師在實(shí)踐中參考。

1 手術(shù)適應(yīng)證及患者人群選擇

以最新版美國心臟病學(xué)會和美國心臟協(xié)會、歐洲心臟病學(xué)會和歐洲心胸外科學(xué)會頒布的瓣膜疾病管理指南為基礎(chǔ)[3-4],參照國內(nèi)TAVR相關(guān)專家共識以及國內(nèi)外報(bào)道的相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)[5-6],在《規(guī)范》內(nèi)容的基礎(chǔ)上整理如下：(1)針對有手術(shù)指征需要進(jìn)行外科干預(yù)的重度主動脈瓣病變患者,若其年齡高于80歲,或者有較大的外科風(fēng)險(STS-PROM/EuroSCORE Ⅱ>8%),或者不適宜接受外科手術(shù)的患者,推薦采取TAVR療法。對于65～80歲患者,在評估了瓣膜耐久性、預(yù)計(jì)壽命、手術(shù)解剖情況和手術(shù)風(fēng)險等因素后,需要通過多學(xué)科討論,共同決定是否實(shí)施TAVR或外科主動脈瓣替換術(shù)(surgical aortic valve replacement,SAVR)。(2)對于AR患者,如果具備手術(shù)條件,應(yīng)根據(jù)其年齡以及外科風(fēng)險因素進(jìn)行評估。如果主動脈根部和瓣膜的解剖狀況是適宜的,則建議接受TA-TAVR治療。(3)若主動脈瓣狹窄(aortic stenosis,AS)患者的股動脈路徑并未受到TAVR的解剖約束,TF-TAVR是首選。若存在路徑的約束條件或其他的負(fù)面解剖影響(例如橫向心臟、冠狀動脈阻塞的高風(fēng)險等),TA-TAVR的應(yīng)用依舊具備實(shí)施的可能性。(4)對于主動脈瓣生物瓣功能退化的患者,若其手術(shù)風(fēng)險較大,建議采用“瓣中瓣”TAVR治療,具體入路選擇參考上述(3)的內(nèi)容。(5)針對二葉型主動脈瓣患者,推薦使用三葉型主動脈瓣作為治療的標(biāo)準(zhǔn),并且推薦在具有豐富瓣膜介入治療的中心實(shí)施。(6)在二葉型主動脈瓣患者的主動脈竇部和(或)升主動脈的直徑超出45 mm,或者三葉型主動脈瓣患者的主動脈竇部和(或)升主動脈的直徑超出50 mm的情況下,需要進(jìn)行全方位的手術(shù)風(fēng)險評估。在沒有手術(shù)風(fēng)險的情況下,建議通過SAVR來同時處理主動脈竇部和(或)升主動脈。對于高風(fēng)險的外科手術(shù),建議臨床醫(yī)師與患者及其合法監(jiān)護(hù)人進(jìn)行充分的溝通,采用TAVR治療主動脈瓣膜疾病是一個不錯的選擇。具體入路選擇參考上述(3)的內(nèi)容。(7)對于合并冠心病,需要同期行冠狀動脈搭橋手術(shù)的主動脈瓣疾病患者,在條件允許時,可在有經(jīng)驗(yàn)單位開展TA-TAVR和小切口冠狀動脈搭橋術(shù)。(8)合并嚴(yán)重呼吸功能障礙、左側(cè)胸膜廣泛粘連、胸廓畸形不適合左側(cè)開胸患者,心臟功能失代償已進(jìn)入終末期階段,且瓣膜置換對心功能改善不明顯,合并不穩(wěn)定主動脈B型夾層等預(yù)后不良疾病,存在體外循環(huán)禁忌的患者,需慎重考慮手術(shù)。

2 TA-TAVR的術(shù)前影像學(xué)評估要點(diǎn)

2.1經(jīng)胸和食道超聲對TA-TAVR的指導(dǎo)和評估 一直以來,超聲檢測被視為最經(jīng)濟(jì)且最方便的術(shù)前診斷與評價方法。利用經(jīng)胸超聲(transthoracic echocardiography,TTE)進(jìn)行術(shù)前診斷,能夠?qū)颊叩陌昴ぜ膊顟B(tài)進(jìn)行基本判斷,同時也能對主動脈根部解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行全面評價,包括主動脈瓣的血流速度和跨瓣壓力差異,還有左室流出道(left ventricular outflow tract,LVOT)狀態(tài)。通過評估患者冠狀動脈高度、主動脈直徑、左室體積及左室壁活動狀態(tài),檢查是否合并二尖瓣或其他瓣膜疾病,以及是否存在心包內(nèi)積液,能夠作出準(zhǔn)確的診斷與篩選,并評估TA-TAVR手術(shù)指征及手術(shù)條件[7]。對于那些滿足TA-TAVR的患者,其將會繼續(xù)接受更為詳盡且深入的CT掃描。手術(shù)過程中,經(jīng)食道超聲(transesophageal echocardiography,TEE)對TA-TAVR操作的指導(dǎo)也有重要意義。準(zhǔn)確的食道超聲實(shí)時圖像,配合默契的影像窗口,可以很好配合手術(shù)醫(yī)師在操作過程中確定心尖穿刺點(diǎn)的位置,引導(dǎo)導(dǎo)絲和導(dǎo)管的操作,有效減少射線暴露,縮短手術(shù)時間。對于有定位件的支架瓣膜,可以通過術(shù)中TEE明確定位件是否均勻落入主動脈竇內(nèi)。此外,術(shù)中TEE可以及時發(fā)現(xiàn)操作過程中的風(fēng)險和并發(fā)癥,準(zhǔn)確評估手術(shù)效果和支架瓣膜位置,評估預(yù)后。在術(shù)后,TEE可以評估瓣膜的位置、形態(tài)、運(yùn)動情況,有無瓣周漏和反流,有無血栓附著,測量跨瓣壓差,排除遲發(fā)并發(fā)癥,評估心臟結(jié)構(gòu)和功能的改善程度等。總之,TEE是TA-TAVR圍手術(shù)期中不可或缺的評估方法。

2.2TA-TAVR的CT影像評估 術(shù)前CT影像評估對TA-TAVR的手術(shù)決策制定和術(shù)后預(yù)后評估有至關(guān)重要的意義[8]。鑒于TA-TAVR的主要差異在于其入路方式,在TF-TAVR的CT影像評價的基礎(chǔ)上[9],強(qiáng)調(diào)了TA-TAVR的評價特性。術(shù)前CT影像評估主要包括瓣膜形狀、鈣化分布、主動脈瓣環(huán)、冠狀動脈的高度、LVOT、升主動脈、主動脈竇部的尺寸、左心室的尺寸、左心室的壁厚、瓣環(huán)的水平位置、鈣化的積累、手術(shù)過程中的投射角度以及室間隔膜部分的測定和分析。術(shù)后重點(diǎn)評估支架瓣膜的外觀、深度以及瓣周漏、瓣葉血栓等可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和不良情況。

2.2.1 TA-TAVR的主動脈根部CT評估 Piazza等[10]在2008年首次闡述了主動脈瓣根部復(fù)合體的解剖結(jié)構(gòu)以及其對經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣植入手術(shù)的重要性。術(shù)前通過高質(zhì)量的CT血管造影(CT angiography,CTA)來分析主動脈瓣根部,以獲取準(zhǔn)確的主動脈根部解剖數(shù)據(jù)[11]。通常會選擇收縮期采圖。在研究階段,最重要的步驟是確定瓣環(huán)平面,該平面的準(zhǔn)確性將對主動脈基底的其他解剖檢查造成影響。這些檢查的指標(biāo)涵蓋了主動脈瓣膜的直徑、表面積以及周圍距離。一般情況下,自膨瓣的設(shè)計(jì)大小會依據(jù)主動脈瓣環(huán)的周長來決定,而球囊擴(kuò)張式瓣膜的設(shè)計(jì)則會依據(jù)主動脈環(huán)的面積來決定。一般來說,對于主動脈根部的檢查涵蓋了以下要點(diǎn)：瓣環(huán)的平均直徑、面積、周長,瓦氏竇的尺寸,竇部的高程,左右冠狀動脈的高程,竇管交叉處的尺寸、范圍及周長,LVOT的尺寸、范圍、長度,自身瓣葉的高程,還有鈣化的分布及其積分,升主動脈的尺寸。TAVR瓣膜的重要錨定部位之一,LVOT,通常是在瓣環(huán)平面以下4 mm的位置進(jìn)行的,該位置的大小、周圍距離和面積將被納入計(jì)算。采用的測量方法與瓣環(huán)平面類似,同時也要注意LVOT是否存在鈣化現(xiàn)象,以及鈣化的形狀和分布狀況。LVOT鈣化與瓣周漏和TA-TAVR引發(fā)的LVOT破裂風(fēng)險存在關(guān)聯(lián)。在通過心尖置入支架后,可以測量竇部的最大平面到其對角邊緣的距離。這樣的測量結(jié)果可能會影響到定位件的布局和冠狀動脈的血流情況。通常,如果竇部的大小超過30 mm,那么冠狀動脈阻塞的可能性就相對降低。而竇管的邊緣區(qū)域的高度與寬度對于球囊擴(kuò)展型瓣膜的安裝起著關(guān)鍵作用,如果邊緣區(qū)域過于狹窄,那么當(dāng)球囊進(jìn)行擴(kuò)展的時候可能會給邊緣區(qū)域帶來不同程度的破壞[7]。

2.2.2 心尖入路相關(guān)的CT影像評估 考慮到經(jīng)心尖入路的特殊性,必須對左心室尺寸、室壁厚度、室間隔膜高度、瓣環(huán)的水平角、手術(shù)期間的投射角度以及經(jīng)心尖入路的夾角進(jìn)行專業(yè)的CT檢查。在評估心臟的大小和壁厚的過程中,應(yīng)選擇在舒張階段進(jìn)行,也需要測量心臟的長度、左右直徑以及前后直徑,而且需要選擇左心室前壁靠近心尖入口的位置來評估壁厚。TA-TAVR的瓣膜植入深淺可能會影響室間隔膜部的傳導(dǎo)路徑,進(jìn)一步可能觸發(fā)各種程度的傳導(dǎo)阻滯。所以,對室間隔膜部的尺寸進(jìn)行精確的測定與評價是十分重要的[8]。盡管重度橫向心臟病患者更傾向于通過心尖進(jìn)行手術(shù),但在TA-TAVR的實(shí)施過程中,依舊存在入路夾角偏小的問題。因此,需要謹(jǐn)慎地挑選入路的切口位置,并且要確保手術(shù)過程中的操作不會對升主動脈造成任何傷害。TA-TAVR的路徑比TF-TAVR更短,并且具有更優(yōu)秀的同軸性。在計(jì)算經(jīng)心尖的位置和入路夾角時,如果入路夾角超過120°,TAVR的入路同軸性會更優(yōu)。

2.2.3 投照角度選擇 在手術(shù)過程中,準(zhǔn)確的導(dǎo)絲過瓣和瓣膜釋放以及比較不同體位支架的深度,投射角度起著至關(guān)重要的作用[12]。通常會選擇三個不同的角度進(jìn)行操作,分別是右竇居中位,即右冠脈竇尖位于無冠竇和左冠竇尖中間;左右竇重合位,即左右冠狀竇尖重合角度;右無竇重合位,即右無冠狀竇尖重合角度。在TA-TAVR中,右竇居中位被廣泛應(yīng)用,而其他兩個角度的瓣膜則可作為參考。Type 0型二葉瓣的投射角度相對獨(dú)特,通常選擇的投射角度是左右竇分離的角度。導(dǎo)管穿過瓣膜和瓣膜釋放都能使用相同的角度,如果瓣膜釋放的角度并不理想,可以在手術(shù)期間結(jié)合造影和CT進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。

2.33D打印技術(shù)在TA-TAVR中的應(yīng)用 隨著3D打印技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的應(yīng)用逐漸成熟,其也被應(yīng)用于TAVR的術(shù)前評估,實(shí)現(xiàn)治療評估的直觀化、個體化、精準(zhǔn)化。通過CT掃描的信息,能夠?qū)崿F(xiàn)對患者的主動脈根部的三維再造,同時以1∶1的比例實(shí)施3D打印。這樣,手術(shù)人員和醫(yī)護(hù)人員就能更加明確和直接地掌握患者的主動脈根部瓣葉的外形、開口尺寸、瓣葉脫落的嚴(yán)重性、鈣化的狀況和分布、竇道的尺寸、升主動脈以及LVOT的狀況。同時,利用模擬技術(shù)對體外球囊的預(yù)擴(kuò)張和瓣膜釋放進(jìn)行模擬,能夠評估手術(shù)的困難和危險程度,從而協(xié)助制定手術(shù)方案,預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。3D打印技術(shù)能夠模擬測試瓣周漏的位置和大小。模擬體外球囊的預(yù)擴(kuò)張或選擇適當(dāng)型號的瓣膜進(jìn)行體外模擬植入,能夠有效地評估瓣周漏的發(fā)生風(fēng)險,為瓣膜型號的選擇和手術(shù)方案的制定提供指導(dǎo)。在手術(shù)開始前,使用CT來測量室間隔膜部的高度,可為TAVR瓣膜釋放高度提供一個基礎(chǔ)參考。通過3D打印對傳導(dǎo)區(qū)域進(jìn)行標(biāo)記,并與主動脈根部的其他解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行顏色的區(qū)別,能夠清晰地展示出傳導(dǎo)束的走行范圍。3D打印技術(shù)的應(yīng)用可以為醫(yī)師在進(jìn)行手術(shù)時確定支架的放置深度提供參考依據(jù),從而降低患者出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險[8,13]。

3 TA-TAVR手術(shù)操作過程及要點(diǎn)

3.1體位要求和通路建立 通常,患者需要采取仰臥位,雙臂平鋪在身體的兩側(cè)。我們并不推薦將左胸部抬高,因?yàn)檫@樣做并不會對手術(shù)過程產(chǎn)生明顯的影響,甚至可能會妨礙在手術(shù)前確定最適合的瓣環(huán)投射角度。同時,應(yīng)盡可能地將心電圖連接線放在患者的兩側(cè),并且體外除顫電極的擺放位置應(yīng)該是在右肩處和左肩處,以便在手術(shù)過程中視野不會受到電極片的干擾,影響對手術(shù)操作過程的觀察。在進(jìn)行敷料的過程中,胸部手術(shù)區(qū)域的左邊應(yīng)該暴露到腋窩的中心,右邊應(yīng)該暴露到鎖骨的中心,其上方應(yīng)該到達(dá)胸骨頂端或頸靜脈鞘管的開口上方(具體的位置取決于臨時起搏導(dǎo)線的位置),而下方應(yīng)該在劍突下方約5 cm處[2]。穿刺股動脈之后,需要插入5F(French)或6F鞘管,這是用來進(jìn)行造影的管路。穿刺的部位應(yīng)該是腹股溝韌帶的底部,股深、股淺動脈的交匯處。利用股靜脈或頸靜脈穿刺鞘管,把右室的暫停性起搏器放進(jìn)去,這些器械的頂端通常是在右室的心尖或者間隔處。在放置的全過程中,需要保證手法溫和,避免使導(dǎo)線的壓力過大,從而預(yù)防右室穿孔。若患者的心電圖表明存在完全的右束支傳導(dǎo)阻滯,或是在手術(shù)期間QRS波變寬,左束支傳導(dǎo)阻滯,可以考慮使用經(jīng)頸靜脈置入臨時心內(nèi)膜起搏器,也可以在心臟瓣膜置入之后,采用心尖縫合心外膜起搏導(dǎo)線的方法進(jìn)行暫時起搏。當(dāng)手術(shù)完成后,維持心臟起搏器的連接并未妨礙患者的臥床休息,這對患者的恢復(fù)極其有益。

3.2心尖位置確定及荷包縫合 TA-TAVR接下來的步驟非常關(guān)鍵,其中數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)的定位是最有指導(dǎo)性的,同時也可以借鑒心臟表面的觸診。在手術(shù)過程中,TTE會檢查觸診的位置是否朝向主動脈瓣。在DSA的視野下,把血管鉗的尖端放在身體表面的左室心尖投影部分,然后以這個部分為中心,沿著肋骨的走向做3～5 cm切口。在肋間隙處割開肌肉,以便進(jìn)入胸腔,防止傷害神經(jīng)和血管。有時候心尖會直接面向肋骨而不是肋間隙,此時,可以通過調(diào)整心包的位置來適應(yīng)心尖的位置。在心臟收縮的情況下,心尖部的心臟裸區(qū)是最理想的位置,一般會在這個區(qū)域進(jìn)行荷包縫合。一般來說,會使用2根配備墊片的3-0或2-0 PP縫線來縫合六角形的荷包,以此達(dá)到可靠的止血作用。在進(jìn)針的時候,需要最大限度地減少對冠狀動脈分支的損傷,同時,進(jìn)針的深度需要盡可能地保持一定深度,不必?fù)?dān)心可能穿透心肌全層,就算是進(jìn)針深度穿透心肌全層,也好于因縫得太淺而增加術(shù)后拉緊荷包止血時撕裂心肌,導(dǎo)致心尖部位出血的風(fēng)險。

3.3導(dǎo)絲跨瓣建立植入軌道 一旦完成了荷包縫合,可以注射肝素0.5～1 mg/kg,以確保全血的激活凝血時間(activated clotting time,ACT)維持在250～400 s。然后通過股動脈鞘輸送“豬尾”導(dǎo)管,最后抵達(dá)主動脈瓣環(huán)部位,此步驟可以精準(zhǔn)地找出主動脈瓣瓣環(huán)的準(zhǔn)確位置。將穿刺針置于心尖的荷包內(nèi),使其與心肌保持垂直。通過觀察心室收縮時鮮紅的氧合血液噴射,可以判斷它已經(jīng)進(jìn)入了左室,從而防止刺針誤刺到隔壁或者是右室。緊接著,把導(dǎo)絲順著5F的鞘管送入,利用鞘管來傳送引導(dǎo)導(dǎo)絲與交換導(dǎo)絲。引導(dǎo)導(dǎo)絲穿過主動脈瓣口后,利用TEE多次核實(shí)導(dǎo)絲是否被二尖瓣腱索纏繞。一旦察覺到存在纏繞,必須馬上退出導(dǎo)絲,隨后重新穿過主動脈瓣口。把加硬導(dǎo)絲(extra stiff)的頂端塑造為一個小環(huán)狀。在DSA的引導(dǎo)下,把加硬導(dǎo)絲輸送到了髂動脈的水平。通過加硬導(dǎo)絲交換成14F或16F鞘管,既有助于擴(kuò)張穿刺點(diǎn),方便植入設(shè)備能輕松進(jìn)入,又有助于預(yù)先擴(kuò)張與后續(xù)擴(kuò)張球囊的輸送。

3.4球囊預(yù)擴(kuò) 一般來說,AR患者的瓣膜并不會出現(xiàn)顯著的增厚或鈣化,所以,在絕大多數(shù)情況下,進(jìn)行球囊預(yù)擴(kuò)張是沒有必要的。對AS患者來說,通常會根據(jù)其瓣膜的尺寸來決定是否采取比其小1～2 mm的球囊來進(jìn)行擴(kuò)張。在此之前,會預(yù)先利用1∶4～1∶6的造影劑來完成球囊的排氣。C臂被調(diào)節(jié)到右竇居中位置,然后插入“豬尾”導(dǎo)管進(jìn)行主動脈竇造影,觀察主動脈瓣環(huán)、主動脈竇、竇管交界、升主動脈、左右冠狀動脈等區(qū)域,并分析手術(shù)可能帶來的影響和應(yīng)對方案。接著,把球囊的核心部位置于瓣環(huán)的層面。在做好球囊擴(kuò)張的預(yù)備工作時,啟動快速起搏,心率應(yīng)在160～220次/min,當(dāng)收縮壓降至≤60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),脈壓降至≤10 mmHg,開始膨脹球囊。在完成球囊的擴(kuò)張之后,應(yīng)將其返回鞘內(nèi),然后利用TEE來評估擴(kuò)張的效果以及是否出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥(如心包積液、瓣環(huán)破裂等)。如果需要,可以再次進(jìn)行球囊擴(kuò)張操作[14]。

3.5瓣膜定位、釋放和撤除植入 目前國內(nèi)臨床上多應(yīng)用J-Valve治療單純AR。國外類似產(chǎn)品主要為Jenavalve。最近,國內(nèi)又有一款類似產(chǎn)品Ken-Valve正在開展臨床試驗(yàn)[15],原理與前兩種瓣膜類似。這幾種產(chǎn)品均具有定位件設(shè)計(jì),可以較好地應(yīng)用于TA-TAVR對AR的治療[16]。在J-Valve的精細(xì)操作過程中,依據(jù)硬導(dǎo)絲的引導(dǎo),保證了人造瓣膜和定位件都位于主動脈瓣環(huán)的水平線以上。根據(jù)操作指南,釋放定位件并對準(zhǔn)三個瓣竇,然后拉動植入器使得三個定位件分別進(jìn)入主動脈竇。在透視和TEE的評估下,確定所有的定位件都成功捕獲了主動脈瓣葉。接著,將瓣膜下拉到瓣環(huán)平面,并密切關(guān)注定位件是否有變形。確認(rèn)瓣膜位置無誤后,在沒有起搏的情況下,可以通過對應(yīng)的操作鍵來釋放瓣膜。TEE會對瓣膜的位置、周圍環(huán)境以及支架的膨脹程度進(jìn)行評估。一旦支架瓣膜到達(dá)理想位置,并且支架已經(jīng)完全擴(kuò)大,就可以根據(jù)操作指南來完成植入器的收回。當(dāng)植入器的前端已經(jīng)完全關(guān)閉之后,就可以將其完全移除,并且將心尖荷包套管進(jìn)行收緊以防止出血。采用TEE評估是否需要進(jìn)行后擴(kuò),對于AR患者,通常不需要進(jìn)行后擴(kuò);對于AS患者,如果需要進(jìn)行后擴(kuò),其操作步驟如前述所示。通常,后擴(kuò)的球囊尺寸不應(yīng)超過其自身瓣膜的尺寸。如果后擴(kuò)效果良好,就可以將球囊取出。在進(jìn)行球囊的輸送和取出時,必須注意控制好硬導(dǎo)絲的使用,確保球囊處于瓣膜的中心位置,防止因?yàn)榍蚰业氖褂枚鸢昴さ奈灰芠17]。一些球擴(kuò)瓣或自膨脹瓣也能夠通過心尖路徑進(jìn)行釋放,這主要適用于AS或生物瓣功能衰退的患者。釋放步驟可以根據(jù)相應(yīng)瓣膜操作指南來進(jìn)行,其基本準(zhǔn)則與本文中所述的操作注意事項(xiàng)一致。

4 TA-TAVR的常見并發(fā)癥及預(yù)防、處理措施

4.1心尖入路出血或假性室壁瘤形成 心臟尖端的出血和延后性假性室壁瘤的產(chǎn)生,大多數(shù)情況下是由于心肌細(xì)胞的脆性、手術(shù)的處理方式、心室細(xì)胞的抗壓性以及手術(shù)部位的選取不恰當(dāng)所導(dǎo)致[18]。在移除輸送管道并將手術(shù)穿刺部位荷包進(jìn)行結(jié)扎止血并固定的過程中,需要保證張力的適度性,以實(shí)現(xiàn)止血的目標(biāo),并防止因?yàn)榻Y(jié)扎用力過猛而導(dǎo)致心肌撕裂。一般來說,2個荷包的結(jié)扎能夠?qū)崿F(xiàn)穩(wěn)妥的止血效果,若還存在出血情況,可以選擇采取3-0或4-0 Prolene線帶墊片進(jìn)行褥式縫合以加固荷包止血,確保心尖區(qū)域沒有殘余出血。一旦心尖撕裂出現(xiàn),外科手術(shù)的應(yīng)對過程就會變得異常艱難,尤其是在組織容易破損或者心尖位置選擇不恰當(dāng)?shù)那闆r下。在需要的時候,可以采用經(jīng)股動靜脈轉(zhuǎn)流的方式來減少左室的壓力并進(jìn)行縫合。假設(shè)破裂區(qū)域的視線無法清晰看到,可以考慮通過中轉(zhuǎn)開胸來實(shí)現(xiàn)建立體外循環(huán),并在心臟停止跳動的狀態(tài)下進(jìn)行修復(fù)。在患者出院后,需要定期進(jìn)行經(jīng)胸彩超復(fù)查。如果心尖發(fā)生了延遲破裂出血,形成假性室壁瘤,那么可能需要進(jìn)行開放下的體外循環(huán)手術(shù)修復(fù)。

4.2瓣周漏 TAVR后常會出現(xiàn)瓣周漏的情況。如果在手術(shù)前進(jìn)行了全面的影像學(xué)評估,挑選了適宜的瓣膜,并且在手術(shù)過程中定位精準(zhǔn),就能夠有效地降低瓣周漏的風(fēng)險。無論是瓣膜植入過深還是過淺,都可能引起瓣周漏。對于一些患者,“瓣中瓣”的技術(shù)是一種解決方案。TA-TAVR通過J-Valve來處理單純AR,因?yàn)榘昴さ脑O(shè)計(jì)特性,中度及以上的瓣周漏現(xiàn)象相對較少[19]。對于AS患者,即刻出現(xiàn)的瓣周漏可能是瓣膜擴(kuò)張不徹底導(dǎo)致,如果選擇合適的球囊后擴(kuò),也許能夠降低或者消除瓣周漏。一些患者因?yàn)殁}化程度不一致而出現(xiàn)瓣周漏,這種情況可以嘗試瓣周漏封堵技術(shù)。如果介入技術(shù)無法有效地處理中重度瓣周漏,那么可以根據(jù)患者的具體狀況來考慮使用SAVR進(jìn)行手術(shù)矯治。

4.3傳導(dǎo)阻滯 傳導(dǎo)阻滯的主要因素是瓣膜釋放后對傳導(dǎo)系統(tǒng)的壓力。J-Valve的永久性心臟起搏器安裝率明顯低于經(jīng)股動脈支架瓣膜,這可能是以下方面原因[20]：(1)由于定位件的夾持瓣葉作用,為支架瓣膜提供了縱向支撐力,避免了選用過大瓣膜對心臟的擠壓。(2)定位件的輔助定位作用,可有效避免支架瓣膜過深植入,減少傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生風(fēng)險?？傊?應(yīng)該盡量不要在過深的位置釋放支架瓣膜,也不要使用過大的瓣膜。對于在手術(shù)前已經(jīng)有右束支傳導(dǎo)阻滯的患者,選擇這種短支架瓣膜可能會減少安裝永久性起搏器的可能性[21]。如果TAVR后出現(xiàn)了三度房室傳導(dǎo)阻滯,那么就需要考慮安裝永久性起搏器。

4.4冠狀動脈阻塞 冠狀動脈阻塞的主要風(fēng)險因素是其瓣葉、鈣化物質(zhì)、手術(shù)瓣膜等阻礙了冠狀動脈的通道,以及鈣化物質(zhì)剝離導(dǎo)致的冠狀動脈阻塞,或者是由于主動脈夾層影響了冠狀動脈的通道[22-23]。冠狀動脈的開口高度<10 mm,主動脈竇內(nèi)徑<30 mm,瓣葉的長度超過了其對應(yīng)的冠狀動脈高度,或者冠狀動脈開口的位置出現(xiàn)了鈣化物質(zhì),這些都被認(rèn)為是冠狀動脈阻塞的高風(fēng)險因素,同時也需警惕出現(xiàn)延后的冠狀動脈阻塞[24]。J-Valve和其他配備定位件的介入瓣膜,其定位件可以捕獲主動脈瓣葉,并將它們隔離在冠狀動脈的開口之外。雖然這樣的設(shè)計(jì)對于冠狀動脈的防護(hù)起到了一些作用,但是仍需要對潛在的風(fēng)險進(jìn)行深度的評估。對于存在冠狀動脈阻塞高風(fēng)險的患者,應(yīng)避免進(jìn)行TAVR或者提前安排冠狀動脈保護(hù)措施。對于術(shù)中已經(jīng)確診為冠狀動脈阻塞的患者,應(yīng)立刻進(jìn)行介入治療以打通冠狀動脈。如果介入治療無法成功,應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)以取出瓣膜,并改為SAVR,以降低死亡率。

4.5人工瓣膜位置不當(dāng) 因?yàn)椴僮魇д`、人工瓣膜尺寸選擇不當(dāng)以及自身瓣膜結(jié)構(gòu)的特殊性,可能會導(dǎo)致瓣膜植入過深或過淺、瓣膜移位進(jìn)入左心室、瓣膜移位進(jìn)入升主動脈等情況。理想的瓣膜位置通常是瓣架下1/3位于瓣環(huán)平面以下,2/3位于瓣環(huán)平面以上。簡而言之,若瓣膜過大或過小,有可能會導(dǎo)致輕微或者微小的瓣膜滲漏,只要瓣膜保持穩(wěn)固,則不必做任何修復(fù)。然而,若瓣膜偏離正常范圍超過一半,則有可能需要安裝第2枚瓣膜作為彌補(bǔ)。若瓣膜偏離正常范圍,進(jìn)入了左心房或者升主動脈,在評價之后發(fā)現(xiàn)不適合采用介入治療,則推薦盡快實(shí)施開胸手術(shù)。在進(jìn)行胸腔手術(shù)之前,把導(dǎo)線或者導(dǎo)管安裝在心臟的瓣膜里,這樣能夠阻止心臟瓣膜的旋轉(zhuǎn),進(jìn)一步減少對血液流動的干擾。

4.6大血管并發(fā)癥 在手術(shù)前的CT檢查階段,可在瓣膜上方40 mm的區(qū)域內(nèi)測定升主動脈的直徑和周長。對于升主動脈的擴(kuò)張程度、血管壁的粥樣斑塊和鈣化分布等方面,需要進(jìn)行監(jiān)控和測量,以防止血管并發(fā)癥的產(chǎn)生。在大多數(shù)情況下,當(dāng)竇部或升主動脈的直徑超過50 mm時,TA-TAVR的實(shí)施需要與患者進(jìn)行充分的溝通,交待手術(shù)過程中可能出現(xiàn)的主動脈夾層風(fēng)險以及可能的長期復(fù)發(fā)風(fēng)險[25]。對于非外科高危的情況,SAVR的建議是同時處理主動脈竇部和(或)升主動脈[26]。

4.7循環(huán)崩潰 在心臟功能不佳、電解質(zhì)失衡、小左心室、AS患者的球囊擴(kuò)張引發(fā)的嚴(yán)重AR、冠狀動脈阻塞等情況下,循環(huán)系統(tǒng)崩潰是常見的[27]。這些問題的預(yù)防措施應(yīng)該是首要的,但也需要制定適當(dāng)?shù)膽?yīng)對策略。球囊過大導(dǎo)致的主動脈瓣嚴(yán)重逆流,造成了血流動力學(xué)崩潰,這時候必須盡快釋放瓣膜,大部分情況下,瓣膜釋放之后循環(huán)會逐漸自行修復(fù)。若是冠狀動脈阻塞,則必須迅速解決這個問題。如循環(huán)崩潰在使用藥物治療之后仍無法保證循環(huán)恢復(fù),推薦盡早通過股動脈和股靜脈進(jìn)行體外循環(huán),或者在體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)的幫助下盡快完成瓣膜植入[2,28]。

5 結(jié)語

本文TA-TAVR相關(guān)經(jīng)驗(yàn)主要根據(jù)本中心的臨床經(jīng)驗(yàn)和參考國內(nèi)專家發(fā)布的臨床共識總結(jié)而成,僅供同行在臨床實(shí)踐中參考。本中心將在已有經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上,進(jìn)一步積累,加強(qiáng)多中心合作交流,根據(jù)目前發(fā)布的《規(guī)范》要求,逐步完善TA-TAVR的診治規(guī)范,實(shí)現(xiàn)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的臨床操作。