王俊青

根治性手術(shù)切除依然是肝細(xì)胞癌最有效的治療方法。20世紀(jì)80年代，幕內(nèi)雅敏教授首先提出解剖性肝切除的外科治療體系，成為肝細(xì)胞癌手術(shù)治療的重要里程碑［1-2］。經(jīng)過(guò)數(shù)十年的臨床實(shí)踐和檢驗(yàn)，解剖性肝切除的相關(guān)理論和技術(shù)始終處于不斷完善的過(guò)程中，雖然尚有一些實(shí)踐性、臨床性操作在患者術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及手術(shù)安全性等問(wèn)題的影響方面仍存在爭(zhēng)議，但從肝靜脈顯露技術(shù)、術(shù)中門(mén)靜脈染色技術(shù)、腹腔鏡下熒光顯影、術(shù)前肝切除范圍流域分析，甚至多模態(tài)數(shù)字技術(shù)融合術(shù)中導(dǎo)航等新技術(shù)的發(fā)展中，均體現(xiàn)出肝臟外科醫(yī)師和研究者們對(duì)于肝臟手術(shù)更為精準(zhǔn)和安全的境界追求。

1 解剖性肝切除的核心理論和現(xiàn)狀簡(jiǎn)況

門(mén)靜脈系統(tǒng)是肝細(xì)胞癌在肝內(nèi)轉(zhuǎn)移、播散和術(shù)后復(fù)發(fā)的主要途徑和解剖學(xué)基礎(chǔ)［3］。解剖性肝切除體系即是在以門(mén)靜脈流域（portal territory，PT）所覆蓋的肝臟段葉或亞段作為最基本解剖單位的基礎(chǔ)上搭建的［4］。經(jīng)典的解剖性肝切除理論強(qiáng)調(diào)通過(guò)系統(tǒng)性切除荷瘤的PT及其所供應(yīng)的荷瘤Glisson系統(tǒng)，以獲得更好的腫瘤學(xué)治療效果［5］。在近數(shù)十年的臨床實(shí)踐和理論發(fā)展中，解剖性肝切除觀念已經(jīng)被大多數(shù)學(xué)者認(rèn)同，但也有部分臨床研究間顯示出相悖的結(jié)論。如有觀點(diǎn)認(rèn)為解剖性肝切除在低侵襲性肝細(xì)胞癌中可帶來(lái)較明確的腫瘤學(xué)獲益，但是對(duì)于高侵襲性肝細(xì)胞癌，雖然可以降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，但在總生存率（overall survival，OS）方面并無(wú)優(yōu)勢(shì)［6-7］。

值得注意的是，幕內(nèi)雅敏教授提出的經(jīng)典解剖性肝切除理論體系需在術(shù)中確切實(shí)現(xiàn)對(duì)應(yīng)肝靜脈主干的完整顯露，由于早期肝臟解剖技術(shù)和器械條件等受限，其理論標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)際普及的技術(shù)之間存在偏差和限制。具體反映在當(dāng)時(shí)尚無(wú)法通過(guò)術(shù)前檢查和分析，完成個(gè)體化PT的精準(zhǔn)界定。鑒于此，只能通過(guò)基于Couinaud肝靜脈分段和美藍(lán)染色等方法進(jìn)行術(shù)中肝臟斷面的引導(dǎo)，大約獲取接近荷瘤PT切除的手術(shù)效果。然而，眾多學(xué)者提出的較為統(tǒng)一和突出的問(wèn)題是，基于Glisson分段系統(tǒng)的PT肝段和基于肝靜脈走向的Couinaud分段并非來(lái)自同一解剖學(xué)概念。通過(guò)Couinaud分段雖然可以對(duì)目標(biāo)切除肝段進(jìn)行規(guī)則平面的劃分，但無(wú)法反映在實(shí)際解剖中PT在三維空間中實(shí)際不規(guī)則曲面［8］。另一方面，以我國(guó)肝細(xì)胞癌患者流行病學(xué)特征為例，絕大多數(shù)患者存在慢性肝炎、肝硬化的腫瘤微環(huán)境背景，且處于肝硬化失代償期患者較多，手術(shù)切除腫瘤的同時(shí)仍需考慮盡可能多保留非腫瘤肝組織。如堅(jiān)持以Couinaud分段來(lái)施行解剖性肝切除，將不可避免地?fù)p失過(guò)多肝臟組織。因此，如何在遵循解剖性切除荷瘤PT的同時(shí)，為患者保留更多有效肝臟組織，同樣成為術(shù)者和研究者的主要臨床問(wèn)題。

2 精準(zhǔn)肝臟外科理論下的解剖性肝切除

近年來(lái)，精準(zhǔn)外科理念在肝臟外科手術(shù)中發(fā)揮的作用愈發(fā)顯著。一方面，術(shù)者對(duì)于肝臟解剖認(rèn)識(shí)的深入、外科設(shè)備和技術(shù)的迭代和改良，使精細(xì)化肝臟解剖、腹腔鏡肝切手術(shù)，乃至機(jī)器人肝臟手術(shù)得到較廣泛地開(kāi)展和普及；另一方面，多元化、多維度的術(shù)前及術(shù)中影像學(xué)分析、可視化技術(shù)、實(shí)時(shí)導(dǎo)航及顯影技術(shù)悄然興起，并較好地融入和適應(yīng)現(xiàn)階段外科手術(shù)需求［9-12］。在上述因素驅(qū)動(dòng)下，使外科醫(yī)師能夠重新審視并規(guī)劃解剖性肝切除的觀念和策略。

從精準(zhǔn)外科角度看，門(mén)脈流域解剖性肝切除（anatomic resection based on portal territory，PT-AR）作為經(jīng)典解剖性肝切除理論的重要補(bǔ)充，已受到肝臟外科醫(yī)師普遍重視?；诟涡酝暾谐渭?xì)胞癌荷瘤PT的同時(shí)實(shí)現(xiàn)功能性預(yù)留剩余肝臟（future liver remnant，F(xiàn)LR）最大限度保留的手術(shù)治療目標(biāo)，已逐步發(fā)展出三維重建流域分析和吲哚菁綠熒光導(dǎo)航等體系，并通過(guò)多模態(tài)技術(shù)的融合，幫助術(shù)者在術(shù)前、術(shù)中充分認(rèn)識(shí)最佳肝臟切除范圍和肝內(nèi)復(fù)雜管道的顯露［13-14］。

新興手術(shù)輔助技術(shù)立足于Glisson系統(tǒng)樹(shù)形結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析和規(guī)劃，從而修正了Couinaud分段導(dǎo)致的經(jīng)典解剖性肝切除造成的偏差，使手術(shù)實(shí)際切除范圍更接近解剖性肝切除的理論目標(biāo)?；赑T-AR定義的肝段切除范圍，可以理解為將3級(jí)Glisson系統(tǒng)所覆蓋的三維空間作為獨(dú)立、完整的肝內(nèi)系統(tǒng)，以此為最基本單位確定切除范圍，此三維空間的切緣可以是不規(guī)則的曲面。理論上，基本解剖單位之間極少存在交通支情況，契合了從解剖學(xué)上對(duì)荷瘤PT完整切除的需要［15-16］。不僅如此，已有學(xué)者提出將3級(jí)Glisson系統(tǒng)進(jìn)一步擴(kuò)展到4級(jí)肝蒂，以此定義出更為精準(zhǔn)的錐形單位，初步形成了門(mén)脈流域切除的亞段理念［17-18］。現(xiàn)階段，通過(guò)吲哚菁綠熒光染色已能較準(zhǔn)確實(shí)現(xiàn)對(duì)荷瘤PT的正、反染色，為手術(shù)切除范圍提供引導(dǎo)，配合3級(jí)肝蒂覆蓋區(qū)域的間裂或生理性肝裂為術(shù)中提供可視化入路。然而，從臨床實(shí)踐中觀察，要精細(xì)化到3級(jí)甚至4級(jí)肝蒂荷瘤區(qū)進(jìn)行染色，仍然對(duì)術(shù)者的肝內(nèi)解剖和脈管顯露技術(shù)提出較高的要求。同樣，術(shù)中操作對(duì)肝臟整體形變的影響、術(shù)中超聲對(duì)4級(jí)肝分支的清晰顯示、荷瘤區(qū)肝蒂細(xì)小靜脈穿刺的精準(zhǔn)性也會(huì)影響實(shí)際操作。因此，在完善基于PT的解剖性肝切除的理論升華的同時(shí)，必須探索能夠適應(yīng)大多數(shù)肝切手術(shù)和術(shù)中導(dǎo)航需要的術(shù)前、術(shù)中輔助技術(shù)。數(shù)字醫(yī)學(xué)導(dǎo)航技術(shù)已得到成熟應(yīng)用，無(wú)疑是實(shí)現(xiàn)PT-AR首當(dāng)其沖的選擇。

3 數(shù)字醫(yī)學(xué)導(dǎo)航技術(shù)的應(yīng)用與體會(huì)

近階段，吲哚菁綠熒光染色在腹腔鏡肝切手術(shù)中發(fā)揮出重要作用，并被廣泛接受和認(rèn)可，而手持式熒光觸發(fā)器在開(kāi)放性手術(shù)中的綠熒光顯影效果也得到較好應(yīng)用。實(shí)踐中，吲哚菁綠對(duì)于3級(jí)Glisson肝蒂以上流域段葉切除范圍的界定較為準(zhǔn)確和完善。但當(dāng)面對(duì)需要保留更多殘余肝臟組織和細(xì)化到亞段級(jí)肝葉切除的情況時(shí)，如何找到次級(jí)肝段供血門(mén)靜脈分支并進(jìn)行吲哚菁綠正染仍對(duì)術(shù)者提出了較高臨床操作技術(shù)要求。作者認(rèn)為，立足于現(xiàn)有技術(shù)層面，借助術(shù)前、術(shù)中的影像學(xué)檢查進(jìn)行指示和導(dǎo)航，是更有效地輔助術(shù)者進(jìn)行最基本流域門(mén)靜脈顯露的重要方法。

數(shù)字醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)信息技術(shù)和臨床實(shí)踐技術(shù)發(fā)展的新興的多學(xué)科交叉研究領(lǐng)域，其已在臨床中得到具體應(yīng)用，涉及醫(yī)學(xué)圖像處理、計(jì)算機(jī)輔助手術(shù)規(guī)劃、人工智能及個(gè)體化手術(shù)導(dǎo)航等關(guān)鍵技術(shù)。通過(guò)三維數(shù)字影像技術(shù)對(duì)患者臟器、組織、身體結(jié)構(gòu)進(jìn)行重建、分析，并在術(shù)中提供導(dǎo)航作用的臨床實(shí)踐已在骨科、口腔及頜面外科、普外科的不同疾病治療中得到不同程度的應(yīng)用。針對(duì)肝臟外科的相關(guān)研究目前主要關(guān)注在解剖結(jié)構(gòu)的三維顯示、功能區(qū)域面積和體積的測(cè)量、個(gè)體化手術(shù)導(dǎo)航等方面［19］。通過(guò)術(shù)前肝臟影像的三維重建，不僅能夠有針對(duì)性找到目標(biāo)切除肝臟段葉的門(mén)靜脈，更可以模擬該血管覆蓋的肝臟流域，精準(zhǔn)指示肝臟切斷曲面。同時(shí)，近階段通過(guò)增強(qiáng)與混合現(xiàn)實(shí)技術(shù)已能夠初步實(shí)施手術(shù)實(shí)時(shí)融合交互投影，配合吲哚箐綠染色顯影有效提高術(shù)中腫瘤識(shí)別和目標(biāo)肝段的門(mén)脈流域解剖性切除［20］。

作者結(jié)合自身臨床實(shí)踐認(rèn)為：首先，吲哚菁綠熒光顯影具有界定肝內(nèi)微小腫瘤并實(shí)現(xiàn)肝段、亞段等肝內(nèi)相對(duì)獨(dú)立的解剖結(jié)構(gòu)可視化的重要方法，仍是實(shí)現(xiàn)有效銜接數(shù)字醫(yī)學(xué)技術(shù)和肝切導(dǎo)航的重要基礎(chǔ)。同時(shí)，吲哚菁綠顯影能從光物理角度較直觀反映荷瘤段葉的大致關(guān)系，也是檢驗(yàn)數(shù)字模擬手術(shù)范圍的準(zhǔn)確度和精確度的重要方法。目前，通過(guò)亞毫米級(jí)薄層CT掃描基本實(shí)現(xiàn)了對(duì)圖像分割、自動(dòng)配準(zhǔn)和人工智能三維重建等功能［21］，并能夠較好滿足術(shù)前對(duì)于預(yù)設(shè)肝段切線的模擬、殘肝體積的測(cè)定等術(shù)前規(guī)劃。但針對(duì)不同程度的肝硬化患者實(shí)際殘余肝臟功能的把握度，仍需要結(jié)合術(shù)前吲哚菁綠肝功能儲(chǔ)備分析進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

術(shù)中混合現(xiàn)實(shí)或虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)是另一類(lèi)具有指導(dǎo)作用的新技術(shù)，作者通過(guò)多種方法比較，發(fā)現(xiàn)其在可視化方面較為突出優(yōu)勢(shì)的同時(shí)，也存在一些有待突破的瓶頸。首先，術(shù)中超聲造影（contrast enhanced ultrasound，CEUS）可通過(guò)與術(shù)前增強(qiáng)CT或CTA進(jìn)行術(shù)中對(duì)位擬合，借助動(dòng)態(tài)磁定位導(dǎo)航系統(tǒng)，將術(shù)中超聲探頭所及切面與斷層影像解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行融合，指導(dǎo)術(shù)中探查以門(mén)靜脈和實(shí)質(zhì)性腫瘤為主的肝內(nèi)特征，有利于探知目標(biāo)3級(jí)門(mén)靜脈分支［22］。但在實(shí)踐操作中圖像配準(zhǔn)對(duì)臺(tái)上、臺(tái)下操作人員的配合和技術(shù)要求較高、配準(zhǔn)時(shí)間與操作者熟練程度相關(guān)，更重要的是手術(shù)操作導(dǎo)致的肝臟形變對(duì)于術(shù)中再配對(duì)具有較大影響，導(dǎo)致該技術(shù)更適合在肝臟有效切除開(kāi)始前的靜態(tài)定位。同時(shí)，如脫離吲哚菁綠顯影技術(shù)，目前還尚不能達(dá)到精準(zhǔn)確定肝臟切線的解剖要求。再看術(shù)前肝臟MRI和CT的融合重建在術(shù)中進(jìn)行虛擬現(xiàn)實(shí)圖像顯示的方法，這一技術(shù)同樣能夠?yàn)樾g(shù)者提供肝臟三維影響重建［23］。作者在實(shí)際應(yīng)用中感覺(jué)到，受限于當(dāng)前技術(shù)發(fā)展水平術(shù)者頭戴式設(shè)備相對(duì)笨重影響手術(shù)操作、術(shù)中虛擬手勢(shì)和姿勢(shì)的操作與手術(shù)室相對(duì)無(wú)菌環(huán)境的適應(yīng)度尚待提高，同時(shí)其對(duì)實(shí)際門(mén)靜脈流域顯示的精確度與MRI/CT三維重建相比并未顯示出優(yōu)勢(shì)。

作者團(tuán)隊(duì)在對(duì)上述技術(shù)的實(shí)際應(yīng)用中，借助醫(yī)學(xué)影像終端服務(wù)器數(shù)據(jù)，基于醫(yī)工、醫(yī)企交叉合作初步通過(guò)肝臟增強(qiáng)MRI實(shí)現(xiàn)多時(shí)相三維重建的圖像融合，除獲取常規(guī)三維重建信息外，可在分鐘級(jí)時(shí)間窗內(nèi)完成人工智能讀片，包括自動(dòng)生成肝內(nèi)病灶的計(jì)數(shù)、大小測(cè)量和初步性質(zhì)判定；同時(shí)生成4級(jí)門(mén)靜脈水平的血管重建，通過(guò)標(biāo)記虛擬Tag標(biāo)記顯示荷瘤段葉的切割曲面，為術(shù)者提供手術(shù)方案制定的多種選擇。初步實(shí)踐中認(rèn)識(shí)到，致力于針對(duì)肝臟增強(qiáng)MRI圖像的重建技術(shù)將能夠更好指導(dǎo)手術(shù)規(guī)劃，并具備向不同臨床中心和各級(jí)別醫(yī)院推廣的可行性。其優(yōu)勢(shì)在于肝臟MRI技術(shù)平臺(tái)已基本普及，其具備多時(shí)相的圖像信號(hào)，能夠借助人工智能等方法迅速對(duì)肝內(nèi)病灶進(jìn)行大小、數(shù)量、定位和性質(zhì)的判斷；MRI門(mén)脈期圖像適合進(jìn)行超聲磁導(dǎo)航配對(duì)，同樣也能兼顧混合現(xiàn)實(shí)技術(shù)。此外，MRI肝臟組織彈性成像具有良好評(píng)價(jià)肝硬化程度的功能，與CT相比也為術(shù)前診斷提供了新的維度參數(shù)。尤其是對(duì)3～4級(jí)門(mén)靜脈分支的重建，具有精確度高的特點(diǎn)，并能夠?qū)崿F(xiàn)術(shù)前門(mén)脈流域的精準(zhǔn)顯示。作者認(rèn)為通過(guò)術(shù)前對(duì)三維重建后模型3級(jí)及其下屬4級(jí)門(mén)靜脈分支流域的重建、比較，配合切除范圍肝體積測(cè)定，能夠?yàn)楸Ａ粲行堄喔闻K組織提供直觀、準(zhǔn)確的參考。同樣，該技術(shù)仍依賴(lài)于術(shù)中與吲哚菁綠的配合，并未在改良吲哚菁綠正染等術(shù)中肝內(nèi)血管操作方面取得技術(shù)性的突破，因此仍是進(jìn)一步臨床研究的重要方面。

4 展望

門(mén)靜脈流域肝臟解剖性切除不僅能完整切除荷瘤肝臟段葉，也能作為預(yù)留充足殘余肝臟組織的重要參考。實(shí)現(xiàn)上述手術(shù)的理想狀態(tài)，需要通過(guò)精準(zhǔn)的術(shù)前流域規(guī)劃和準(zhǔn)確的術(shù)中導(dǎo)航。目前對(duì)于流域分析的技術(shù)發(fā)展趨勢(shì)明顯，作者通過(guò)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為借助MRI多時(shí)相、多維度的三維重建分析，不僅能夠?qū)崿F(xiàn)現(xiàn)有三維重建的既有功能，更可借助對(duì)3～4級(jí)門(mén)靜脈分支的流域規(guī)劃，體現(xiàn)探索適應(yīng)患者個(gè)體化需要的手術(shù)方案。同時(shí)，吲哚菁綠在肝臟術(shù)中顯影仍居重要地位，如能通過(guò)數(shù)字醫(yī)學(xué)虛擬現(xiàn)實(shí)的混合技術(shù)精確對(duì)肝臟切面進(jìn)行投影，或可成為新穎的顯影方法，在一定程度上解決不同級(jí)別醫(yī)院術(shù)者操作技術(shù)存在差異的問(wèn)題。